社會醫(yī)學(xué)6的學(xué)習(xí)教案

社會醫(yī)學(xué)6的學(xué)習(xí)教案第1頁/共54頁內(nèi)容

Contents概論生命質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容生命質(zhì)量評價(jià)量表生命質(zhì)量評價(jià)的應(yīng)用IntroductionContentsofQOLQOLScalesApplicationofQOL第2頁/共54頁⊙生命質(zhì)量(qualityoflife,QOL)，又稱為生活質(zhì)量、生存質(zhì)量、生命質(zhì)素。

⊙Qualityoflife,Lifesatisfaction,

Psychologicalwell-being,Happiness,

Adaptation,Welfare,Mentalhealth第一節(jié)概論

Introduction

第3頁/共54頁GoodLifepostWWIIMaterialaffluence:possessionofcars,house,andotherconsumergoodsSparetime&sparemoneyfor

leisure+生活質(zhì)量概念的演進(jìn)物質(zhì)生活消閒生活好生活=第4頁/共54頁「…這些目標(biāo)不能以銀行的結(jié)存來衡量，只可以人民的生活質(zhì)素來衡量…」1964年美國總統(tǒng)競選期間

LyndonB.Johnson的演詞1960第5頁/共54頁1960QOL=+教育健康福利經(jīng)濟(jì)及工業(yè)增長Defenseofthefreeworld++++PresidentEisenhowerinCommissiononNationalGoals社會發(fā)展指標(biāo)SocialIndicators好生活第6頁/共54頁late1960物質(zhì)主義QOL個(gè)人自由消閒感情享受簡樸關(guān)懷概念轉(zhuǎn)移精神主義第7頁/共54頁1970Healthis...physical,mental,andsocialwellbeingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity世界衛(wèi)生組織憲章健康不單是沒有疾病…是身體,精神及社交的康泰第8頁/共54頁1980QOL用作醫(yī)療服務(wù)的成果指標(biāo)癌癥,長期病患,.....急救,ICUQOL的評估十分重要第9頁/共54頁1980生活的質(zhì)與量是同樣重要Lengthmustbemeasuredbysensation,notyard.Thechannel,forinstance,ifyouareseasick,islongerthantheAtlanticHubertBland第10頁/共54頁生活質(zhì)素的範(fàn)疇-社會學(xué)角度個(gè)人層面FinancialsituationFamilyLifeJobDwellingLeisureEducationalattainmentStateofhealthRelativesFriends社會層面EmploymentEconomicsituationHousingRecreationPoliticalsituationPublicorderGovernmentperformanceMedicalservicesSocialwelfareTransportEducationHRQOLQOL第11頁/共54頁客觀外在因素包括文化、社會結(jié)構(gòu)、家庭、經(jīng)濟(jì)、福利、醫(yī)療服務(wù)及環(huán)境等。客觀個(gè)人因素包括體能、性格、疾病、傷殘、及技能等個(gè)人期望包括價(jià)值觀、個(gè)人目標(biāo)及抱負(fù)等生活質(zhì)量個(gè)人對各客觀因素及個(gè)人期望的綜合感受生活質(zhì)量模型共通點(diǎn)第12頁/共54頁Qualityoflife,QOL不同的文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對與他們的生活目標(biāo)、期望標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗(yàn)，QOLＨRQOLHealthstatus第13頁/共54頁Qualityoflife,QOL個(gè)人的一種生存的水平和體驗(yàn)，即維持身體活動、精神活動和社會活動處于良好狀態(tài)的能力和素質(zhì)。第14頁/共54頁TimeTrade-OffEvaluatesthedesirabilityoflivingtheremainderofone’slifeinthecurrentstateofhealthvis-à-vislivinglesstimeinexcellenthealthHealthyStateiAlternative2Alternative11.0hi0TimeVALUEDead第15頁/共54頁綜合數(shù)量與生命質(zhì)量的信息AB00.60.71.0生命質(zhì)量69年生命數(shù)量A6年QoL為0.7=4.2QALYsB9年QoL為0.6=5.4QALYsB-A=1.2QALYs第16頁/共54頁健康有關(guān)的生存質(zhì)量由病人自我測量健康結(jié)果（patient-reportedoutcomemethodology，PRO）常用的調(diào)查表有WHO-QoL,SF-36,SF-12,EuroQol（EQ-5D）,Nottinghamhealthprofile（NHP）,Rosserindex,Sicknessimpactprofile（SIP）等第17頁/共54頁冠狀動脈搭橋手術(shù)與生命質(zhì)量生命質(zhì)量1.00.90511生命數(shù)量年數(shù)CABG

內(nèi)科治療死亡手術(shù)第18頁/共54頁生命質(zhì)量與成本效用分析AB死亡0新藥干預(yù)無干預(yù)獲得的生命質(zhì)量年（QALY）完全健康

1.0生存期第19頁/共54頁腎透析與腎移植的生命質(zhì)量比較腎移植腎透析開始情景死亡期望壽命（年）完全健康10生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化ABA面積：QALY損失B面積：QALY獲得第20頁/共54頁醫(yī)學(xué)上研究QOL，就是把QOL理論和醫(yī)學(xué)實(shí)踐結(jié)合起來，這就形成了健康相關(guān)生命質(zhì)量健康相關(guān)生命質(zhì)量Theconceptofhealth-relatedqualityoflifereferstoapersonorgroup'sperceivedphysicalandmentalhealthovertime.Health-relatedqualityoflife,HRQOL第21頁/共54頁Health-relatedqualityoflifeHRQOL作為一種新的醫(yī)學(xué)評價(jià)技術(shù)，全面評價(jià)疾病及治療對病人造成的生理、心理和社會生活等方面的影響。

在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，測定與個(gè)人生活事件相聯(lián)系的主觀健康狀態(tài)和個(gè)體滿意度。

研究對象主要是病人,也包括健康者；

研究內(nèi)容是個(gè)人生活事件與主觀健康狀態(tài)的滿意度之間的關(guān)系。第22頁/共54頁生命質(zhì)量及與健康有關(guān)的生命質(zhì)量的關(guān)係HealthrelatedQOL與健康有關(guān)的生命質(zhì)量生命質(zhì)量病徵治療副作用第23頁/共54頁----它不僅關(guān)心病人存活時(shí)間，而且關(guān)心病人的存活質(zhì)量Physicianshaveoftenusedhealth-relatedqualityoflife(HRQOL)tomeasuretheeffectsofchronicillnessintheirpatientstobetterunderstandhowanillnessinterfereswithaperson'sday-to-daylife.第24頁/共54頁---它不僅考慮客觀的生理指標(biāo)，而且強(qiáng)調(diào)

病人的主觀感受和機(jī)能狀況Theirgeneralself-ratedhealth.Thefrequencyofdaysinwhichtheirphysicalhealthwasnotgood.Thefrequencyofdaysinwhichtheirmentalhealthwasnotgood.Thefrequencyofdaysinwhichtheirusualactivitieswerelimited.第25頁/共54頁Trackinghealth-relatedqualityoflifeindifferentpopulationscanidentifysubgroupswithpoorphysicalormentalhealthandcanhelpguidepoliciesorinterventionstoimprovetheirhealth.----它不僅用于指引臨床治療，而且還用于

指導(dǎo)病人的康復(fù)和衛(wèi)生決策。Publichealthprofessionalsusehealth-relatedqualityoflifetomeasuretheeffectsofnumerousdisorders,short-termandlong-termdisabilities,anddiseasesindifferentpopulations.第26頁/共54頁

HRQOL技術(shù)始于1949年Karnofshky和Burchenal用機(jī)能狀況表對癌癥化療病人進(jìn)行身體機(jī)能測定。

1976年P(guān)hesman等人用線性模擬自我評估(linearanalogueself-assessment)對乳癌病人化療前后的健康感覺、情緒、活動水平、疼痛、惡心、食欲、家庭事務(wù)能力、社會活動、焦慮水平進(jìn)行的測定。

1977年，IM(IndexMedicus)第一次用Qualityoflife作為醫(yī)學(xué)主題詞取代Philosophy，收入MeSH(MedicalSubjectHeadings)。

美國FDA也于1985年開始在接受新藥時(shí)須同時(shí)遞交藥物對病人生存質(zhì)量和生存時(shí)間的資料。

ThedevelopmentofHRQOL第27頁/共54頁功能狀態(tài)心理和社會的良好狀況健康意識疾病治療的相關(guān)癥狀FunctionalstatusPsychologicalandsocialwell-beingHealthperceptionDiseaseandtreatmentrelatedsymptomsMeilKAaronson認(rèn)為HRQOL是一多維概念第28頁/共54頁生理和職業(yè)功能心理狀態(tài)社會互動狀況經(jīng)濟(jì)狀況或因素PhysicalandoccupationalfunctionPsychologicalstateSocialinteractionEconomicstatusorfactorsMoralesAJ認(rèn)為

HRQOL主要由下述4個(gè)方面組成第29頁/共54頁

生理功能心理社會精神

(physical)(functional)(psychological)(social)(spiritual)

疾病癥狀活動水平情緒良好社會關(guān)系生活意義

治療副作用認(rèn)知狀態(tài)情緒壓抑工作角色宗教問題

壓抑表現(xiàn)角色狀態(tài)業(yè)余休閑

性功能財(cái)政狀況PatricalJ.Hollen等認(rèn)為HRQOL的研究范圍大致如下：第30頁/共54頁據(jù)國內(nèi)外的研究，可歸納出這樣一些基本概念：Health-relatedqualityofliferepresentsthefunctionaleffectsofanillnessanditsconsequenttherapyuponapatient,asperceivedbythepatient.HRQOL是指在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，測定與個(gè)人生活事件相聯(lián)系的健康狀態(tài)和主觀滿意度。第31頁/共54頁研究對象:病人、健康者

研究內(nèi)容：個(gè)人生活事件(確定因素)與個(gè)人健康狀態(tài)和主觀滿意度(變化因素)之間的關(guān)系。

健康狀態(tài)是指從生理、心理和社會生活三方面測定個(gè)人功能。。

人的功能狀態(tài)的測定是生命質(zhì)量的重要內(nèi)容。Object:

patientsHealthpersonsContent：

day-to-dayactivitiesphysicalBeingtheperceivedphysicalandmentalhealth

thefunctionaleffects

perceivedbythepersons第32頁/共54頁

第二節(jié)生命質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容

ContentsoftheHRQOL

根據(jù)HRQOL的基本概念，生命質(zhì)量評價(jià)就是指具有一定生命數(shù)量的人在一定時(shí)點(diǎn)上的生命質(zhì)量表現(xiàn)。

(圖6—1)。良好1.0生命質(zhì)量死亡0.0生存時(shí)間t0t1圖6-1生存時(shí)間與生命質(zhì)量二者的關(guān)系第33頁/共54頁

◆活動受限

◆社會角色受限

◆體力適度

(一)生理狀態(tài)

PhysicalBeing

◆Activities

limitation

◆

Socialrole

limitation

◆

Physical

strength第34頁/共54頁

◆情緒反應(yīng)

◆認(rèn)知功能

(二)心理狀態(tài)Psychologicalbeing

◆Emotionresponse

◆Cognitivefunction第35頁/共54頁

◆社會整合

◆社會接觸

◆

親密關(guān)系(三)社會功能狀態(tài)SocialBelonging

◆

SocialIntegration

◆SocialContact

◆CloseRelation

第36頁/共54頁

◆自身健康和生活判斷

◆滿意度與幸福感

(四)主觀判斷與滿意度SubjectiveJudgment&Satisfaction

◆Thejudgmentoftheselfhealthandthelife

◆SatisfactionandHappiness

第37頁/共54頁

▼耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)現(xiàn)提及的問卷：

疾病影響量表(sicknessimpactprofile)

癌癥病人生活功能指數(shù)(functionallivingindexcancerscale)

Karnofsky機(jī)能狀況量表(Karnofskyperformanceindex)

Bradburn影響平衡量表(Brad-burnAffectBalanceScale)。

▼臨床中使用較多的調(diào)查工具是EORTC-30問卷、SF-36問卷等。第三節(jié)生命質(zhì)量評價(jià)的量表

HRQOLScales第38頁/共54頁問卷類型關(guān)注點(diǎn)

一般健康問卷所有人群

疾病專門化問卷糖尿病腫瘤關(guān)節(jié)炎

部位專門化問卷乳腺癌

治療問卷臨床試驗(yàn)放療

圖6-2問卷類型及其關(guān)注點(diǎn)PatricJ．Hollen等人根據(jù)問卷關(guān)注點(diǎn)的不同，將問卷分為以上四類第39頁/共54頁◆健康良好狀態(tài)指數(shù)評價(jià)

◆疾病影響量表

◆癌癥病人生活功能指標(biāo)量表

◆健康調(diào)查量表

◆世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表◆

qualityofwell—beingscale，QWB

◆SicknessImpactProfile，SIP

◆functionallivingindexcancerscale，F(xiàn)LIC

◆theMOS36itemshortformhealthsurvey，SF-36

◆ＷＨＯＱＯＬ

生命質(zhì)量評價(jià)的量表

HRQOLScales第40頁/共54頁

生命質(zhì)量評價(jià)的適用范圍:

⊕臨床醫(yī)學(xué)

⊕預(yù)防醫(yī)學(xué)

⊕藥學(xué)

⊕衛(wèi)生管理學(xué)第四節(jié)生命質(zhì)量評價(jià)的應(yīng)用

ApplicationofHRQOLApplication:

⊕

ClinicalMedicine

⊕

preventionmedicine

⊕Pharmacy

⊕

HealthServicesManagement第41頁/共54頁人群健康的監(jiān)測疾病程度的評估臨床試驗(yàn)療效的評價(jià)其他領(lǐng)域＊MonitoringofthePopulationHealth＊Assessmentofdiseases＊Evaluationofclinicalcurativeeffect＊Otherareas適用范圍：ScopeofApplication第42頁/共54頁計(jì)算健康壽命年衛(wèi)生投資效益評價(jià)預(yù)防或臨床決策

生命質(zhì)量評價(jià)的實(shí)用案例

CaseStudyCalculationofHealthLifeYearBenefitEvaluationofHealthFinancingDecision-makinginclinicalmedicineandpreventionmedicine第43頁/共54頁

例如，某養(yǎng)老院全體老人的平均壽命是71．6歲，其中：健康生活65.2歲，非臥床活動受限4.5年(生命質(zhì)量權(quán)值為0.59)，臥床床功能喪失1.9年(生命質(zhì)量權(quán)重值為0.34)，計(jì)算健康壽命為68.5年。

表6—6健康壽命年計(jì)算表

狀態(tài)YkWkWk·Yk

健康65.21.0065.2

非臥床功能喪失4.50.592.7

臥床功能喪失1.90.340.6

總計(jì)71.668.5

計(jì)算E＝∑wk·Yk＝65.2十2.7+0.6＝68.5(年)

人均健康壽命損失為：71.6—68.5＝3.1(年)計(jì)算健康命年CalculationofHealthLifeYear第44頁/共54頁1．效益評價(jià)

通過接受某治療和未接受該治療的病人作配對研究，便可比較相同生存時(shí)間內(nèi)的生命質(zhì)量的差異。

2．成本效益評價(jià)

考慮單位成本所帶來的效益。衛(wèi)生投資的效益評價(jià)BenefitEvaluationofHealthFinancing第45頁/共54頁

臨床治療方法的選擇

為了預(yù)防高血壓病人心、腦、腎等器官并發(fā)癥的發(fā)生，對病人進(jìn)行藥物治療是必要的。英國醫(yī)學(xué)博士BullpittC等人觀察了477例高血壓病患者采用不同的降壓藥治療后的副作用。他通過應(yīng)用自評量表，了解到各種降壓藥對病人體力和腦力方面的影響，了解同性能的藥物具有不同的副作用，從而幫助臨床選用適宜藥物。第46頁/共54頁

表6—7對冠心病三種預(yù)防措施的成本效益分析

措施費(fèi)用／QALY估計(jì)

建議戒煙少于180美元

控制高血壓1700美元(或稍低)

控制血脂水平1700美元(或稍高)

表6—8醫(yī)療技術(shù)成本效益分析

醫(yī)療技術(shù)QALY/人年費(fèi)用/人總費(fèi)用費(fèi)用/QALY

(美元)(美元)(美元)

持續(xù)門診腹膜透析(4年)3．4128864567613433

血液透析6．18569553549075﹡

腎移植(近10年)7．410452104521413﹡﹡

﹡代表年治療成本和QALY數(shù)

﹡﹡代表每例病人一次治療成本和病人生命貼現(xiàn)效益第47頁/共54頁

又如，對于肢體肉瘤的治療方法通常有兩種：一是截肢；二是保守療法。按傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，認(rèn)為盡量不截肢。P．HSugarbaker等對26名肢體肉瘤病人開展了生命質(zhì)量評價(jià)，比較兩組病人的生命質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)兩組病人的生命質(zhì)量在總體上沒有差異，但在情緒行為、自我照顧及活動、性行為等方面出現(xiàn)了顯著差異(表6—9)。

表6—9肢體肉瘤病人截肢與保守療法的生命質(zhì)量比較

評價(jià)內(nèi)容截肢療法保留療法P

情緒行為3．6011．2＜O．05

自我照顧和活動2．4524．5＜O．01

性功能0．403．5＜O．01

第48頁/共54頁WhatisaQALY?01DeadPerfecthealthMajorstrokeRecurrentstrokeWritingagrantproposal第49頁/共54頁What’sa“good”buy?“Expensive” morethan$100,000/QALY“Reasonable” $50,000/QALY

“VeryEfficient” lessthan$25,000/QALYMostwritersuse$50-100,000asupperlimitofgoodvalue,butpublicpreferencessuggestupperlimitover$200,000.

HirthRA,etal.,MedicalDecisionMaking.2000;20:332-342第50頁/共54頁SomesampleQALYs(2002dollars)

HarvardPublicHealthReview(Fall2004)<$0(IfthecostperQALYislessthanzero,theinterventionactuallysavesmoney)

FluvaccinefortheelderlyUnder$10,000

Beta-blockerdrugspost-heartattackinhigh-riskpatients$10,000to$20,000

CombinationantiretroviraltherapyforcertainpatientsinfectedwiththeAIDSvirus$15,000to$20,000

Colonoscopyeveryfiveto10yearsforwomenage50andup$20,000to$50,000

Antihypertensivemedi