神經(jīng)外科疾病觀察及護理

神經(jīng)外科疾病觀察及護理第1頁/共44頁查房目的1、了解神經(jīng)外科的基本知識2、掌握神經(jīng)系統(tǒng)評估3、腦室引流管的護理4、氣管切開的護理及固定第2頁/共44頁患者特點1、急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。2、意識不清，無自知力。3、煩躁不安，不配合治療4、急性期死亡率高5、主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。第3頁/共44頁腦的解剖概要中樞神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓大腦腦干小腦

腦第4頁/共44頁顱腔內(nèi)的三大內(nèi)容物腦組織：80%腦脊液：10%血液：小于10%第5頁/共44頁神經(jīng)外科常見疾病顱腦損傷腦出血顱內(nèi)腫瘤腦動脈瘤腦積水椎管腫瘤癲癇第6頁/共44頁顱腦損傷的因素

高處墜落車禍第7頁/共44頁顱腦損傷的因素暴力第8頁/共44頁外傷頭皮損傷顱骨骨折腦損傷：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血與血腫遲發(fā)性外傷性顱骨血腫

閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫第9頁/共44頁腦損傷指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受外力作用后發(fā)生的損傷。腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫第10頁/共44頁

腦震蕩

定義：最常見的輕度原發(fā)性腦損傷。為一過性功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，但在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。第11頁/共44頁腦震蕩臨床表現(xiàn)：1、傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘。同時可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸微弱、肌張力減低等。2、腦脊液、CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。3、一般臥床休息1-2周，可完全恢復(fù)。第12頁/共44頁顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝；需早期處理。按血的來源和部位可分為：

1、硬膜外血腫

2、硬膜下血腫

3、腦內(nèi)血腫第13頁/共44頁顱內(nèi)血腫定義：

血腫位于腦淺部或深部臨床表現(xiàn)：

進行性意識障礙加重為主，與急性硬膜下血腫相似。第14頁/共44頁神經(jīng)系體征偏癱頭暈失語

頭痛復(fù)視第15頁/共44頁神經(jīng)外科常見疾病觀察要點Ｔ、P、Ｒ、ＢＰ神志、瞳孔、運動、感覺、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度。第16頁/共44頁生命體征體溫：神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型：中樞性高熱，體溫突然升高，高達41℃，甚至42℃，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解毒劑亦無效。原因為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所致。出現(xiàn)不規(guī)則熱，應(yīng)考慮發(fā)生顱內(nèi)感染或傷口感染。脈搏：腦疝發(fā)生時無論小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，早期脈搏有輕微減慢到了中期慢而有力，晚期慢而弱。第17頁/共44頁生命體征血壓：顱腦外傷初期血壓可以下降，當血壓升高。脈壓差加大時，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。此時容易發(fā)生腦疝。呼吸：當出現(xiàn)疼痛，發(fā)熱，缺氧等可增快，當顱內(nèi)壓增高初期可減慢。當發(fā)生酸中毒時可加深加大，當發(fā)生休克，昏迷，腦疝初期可變淺變慢，當出現(xiàn)呼吸間歇時為呼吸停止的先兆。第18頁/共44頁意識觀察1、意識清醒的標準：病人對熟悉的人事，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。2、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認知能力進一步下降，受刺激后對答不切題。第19頁/共44頁意識觀察淺昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng)，可有發(fā)音，但不能言語?；杳裕赫J知能力明顯障礙，對疼痛刺激有肢體反應(yīng)，無發(fā)音。深昏迷：對外界認知能力完全障礙，對任何刺激均無反應(yīng)。第20頁/共44頁瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、

對光反射。正常直徑：2~5mm當瞳孔輕度增大，對光反射

遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。第21頁/共44頁瞳孔觀察單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)

不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。第22頁/共44頁運動功能根據(jù)病人的合作程度而定，在清醒而合作的病人，肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷。肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據(jù)對外界的刺激作出的反應(yīng)來判斷其運動功能。第23頁/共44頁個案分析病史

姓名：胡瑞梅性別：女年齡：722013年12月7日晚10時在床上坐位時突發(fā)言語不利，不能回答問題，并向右側(cè)傾倒，繼而出項意識不清，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，被家人送我院行頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，給予甘露醇對癥治療后，收住我科。第24頁/共44頁個案分析入院查體T：38.6℃

P：80次/分R：20次/分BP：150/90mmHg神志昏迷，刺激不睜眼，不語，雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3.5mm對光反射消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，深度較淺。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。第25頁/共44頁個案分析既往史：高血壓5年余（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）過敏史：無食物及藥物過敏。家族史：無家族遺傳性疾病第26頁/共44頁術(shù)后情況

2013年12月8日06:30在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。帶氣管插管，腦室引流管，胃管，尿管返回病房。第27頁/共44頁

術(shù)后一天至七天患者呈淺昏迷狀，術(shù)區(qū)敷料無滲出；腦室引流管，氣管插管，胃管，尿管均固定通暢，體溫波動在38-38.8℃之間；血壓波動在144-150/75-92毫米汞柱之間；術(shù)后兩天予拔除氣管插管，并在無菌操作下行氣管切開術(shù)。術(shù)后三天拔除腦室引流管，術(shù)后七天患者清醒，術(shù)后九天拔除尿管，術(shù)后十二天予拔出氣管插管。第28頁/共44頁術(shù)后護理神經(jīng)系統(tǒng)的觀察第29頁/共44頁腦室引流管定義：腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。第30頁/共44頁

特點：

主要由引流導(dǎo)管、三通、流量觀察窗、顱壓調(diào)節(jié)瓶、引流袋組成；為一次性使用耗材。全封閉，防逆流設(shè)計，防止虹吸現(xiàn)象，有效預(yù)防顱內(nèi)感染；可調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，帶有刻度精確引流；

大孔徑三通，防止血凝堵塞，便于藥物注入及樣本采集；

腦室引流管第31頁/共44頁腦室引流圖a.顱內(nèi)壓參考點b:顱內(nèi)壓檢測管c:腦脊液標本留取處d:充滿液體的引流管e:壓力轉(zhuǎn)換能f:導(dǎo)線g:監(jiān)護儀h:腦脊液引流系統(tǒng)第32頁/共44頁護理1、密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。2、患者置管后取平臥位，引流裝置應(yīng)高于床頭10一15cm，或遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)。3、保持引流管通暢，對意識不清、躁動不安、有精神癥狀患者應(yīng)給予約束，防止患者自行拔管，還應(yīng)避免管路打折、受壓、阻塞及脫出等，搬動患者時需夾閉管路，避免逆行感染。第33頁/共44頁護理4、保持穿刺點外敷料清潔干燥，如有滲血或污染及時通知醫(yī)生換藥。5、無菌引流袋每日更換，記錄引流液顏色、性質(zhì)及引流量，一般成人<500mI/天第34頁/共44頁拔管指征腦室外引流置管一般不超過7d，拔管前先夾閉引流管，并密切觀察是否顱內(nèi)高壓情況，如患者無頭痛、惡心、噴射性嘔吐，視乳頭水腫、意識障礙等，說明無顱內(nèi)壓增高情況。若顱內(nèi)壓控制穩(wěn)定，無顱內(nèi)高壓癥狀，病情好轉(zhuǎn)，可考慮拔除引流管。一旦考慮置管引起顱內(nèi)感染，應(yīng)立即拔管。第35頁/共44頁注意凡是拔除引流管、更換引流袋以及傾倒引流液等操作均由醫(yī)生執(zhí)行。第36頁/共44頁氣管切開禁忌癥：氣管切開部位以下占位性病變及嚴重出血性疾病氣管切開的護理氣管切開適應(yīng)癥：1.喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留3.取除氣管異物4.頸部外傷伴有咽喉或氣管損傷者5.預(yù)防性氣管切開第37頁/共44頁氣管套管的護理1、氣管套管固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。第38頁/共44頁氣管套管的護理2、室溫保持在20℃左右，濕度保持在70%-80%。每日進行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。第39頁/共44頁氣管套管的護理3、協(xié)助患者翻身叩背，促進排痰；每兩小時翻身拍背，一般平臥時，頭抬高10-15°，側(cè)臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。第40頁/共44頁氣管套管的護理4、保持呼吸道通暢，隨時吸痰，每次吸痰時不宜