危重癥腦血管意外病人的營(yíng)養(yǎng)

危重癥腦血管意外病人的

營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

神經(jīng)科朱燕珍

目標(biāo)：

1、了解營(yíng)養(yǎng)支持的有關(guān)知識(shí)。

2、掌握危重癥腦血管意外病人的營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)與護(hù)理要點(diǎn)。

一、危重癥腦血管意外病人的特點(diǎn)1、年齡偏大，各器官功能減退，多合并有其他慢性疾病等因素，例如：合并糖尿病、肺、心臟等疾病，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況處于較差水平。2、代謝變化：與其他危重癥病人一樣處于疾病的應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增加，代謝增強(qiáng)，動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解，為機(jī)體的免疫反應(yīng)和康復(fù)提供熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，表現(xiàn)高代謝和高分解代謝。3、意識(shí)障礙，吞咽困難發(fā)生率高。4、常需機(jī)械通氣治療。二、營(yíng)養(yǎng)不良的影響

1、負(fù)氮平衡。2、水電解質(zhì)紊亂。3、抵抗力下降，繼發(fā)呼吸道、泌尿道感染，褥瘡的發(fā)生率高，病死率增高。4、機(jī)體康復(fù)慢，機(jī)械通氣病人撤機(jī)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療資源消耗增加。

三、危重癥腦血管意外病人營(yíng)養(yǎng)不良

的原因（一）

1、各種因素導(dǎo)致的吞咽困難，如意識(shí)障礙，咽喉肌運(yùn)動(dòng)障礙。2、病后性格行為的改變，如拒食，不主動(dòng)進(jìn)食，精神異常。3、執(zhí)行進(jìn)食操作障礙，如共濟(jì)失調(diào)。4、顱內(nèi)壓增高，頻繁嘔吐。三、危重癥腦血管意外病人營(yíng)養(yǎng)不良

的原因（二）5、長(zhǎng)期使用脫水利尿藥，未及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)。6、高代謝和高分解代謝。7、年老，體弱，進(jìn)食速度慢，進(jìn)食量少。8、病程長(zhǎng)，病情反復(fù)。9、病人經(jīng)濟(jì)條件差、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不足。四、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、身高和體重。2、上臂周徑和皮褶厚度。3、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)：免疫功能，血清蛋白，負(fù)氮平衡，電解質(zhì)平衡，血常規(guī)指標(biāo)。五、營(yíng)養(yǎng)支持方式、途徑、方法

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：途徑有主動(dòng)經(jīng)口進(jìn)食、鼻胃管、鼻十二指腸管、咽造口、食管造口、胃造口和空腸造口。

方法：間斷供給、持續(xù)滴入

2、靜脈營(yíng)養(yǎng)：途徑有中心靜脈、外周靜脈。

方法：持續(xù)滴入六、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥（一）

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

①機(jī)械性并發(fā)癥：誤吸、飼管腔堵塞

②代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多

③腸道功能改變：腹瀉、便秘六、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥（二）

2、靜脈營(yíng)養(yǎng)

①導(dǎo)管并發(fā)癥

②代謝并發(fā)癥：高滲性高血糖非酮癥綜合征、低血糖癥、脂肪代謝異常

③腸粘膜屏障功能障礙、淤膽和肝功能異常七、臨床常見并發(fā)癥的原因

及處理（一）

1、食物反流、誤吸：

①胃管因素：深度不夠或反折。

處理：正確度量胃管長(zhǎng)度，插胃管時(shí)遇到阻力，不能強(qiáng)行送管，可用帶導(dǎo)絲的胃管。

②短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食量過多：注入速度太快，胃不能充分?jǐn)U張。

處理：注入速度適當(dāng)或選用營(yíng)養(yǎng)泵控制持續(xù)滴入法。

③胃腸蠕動(dòng)功能減弱。

處理：進(jìn)食量適當(dāng)減少，或給予促胃腸動(dòng)力藥物，如嗎叮林。七、臨床常見并發(fā)癥的原因

及處理（二）

④

吸痰刺激。處理：鼻飼前評(píng)估是否需要吸痰，鼻飼后30分鐘避免吸痰。

⑤

劇烈咳嗽導(dǎo)致嘔吐。處理：檢查氣道是否有刺激物及氣管套管位置是否舒適，必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳措施。

⑥

病人體位過低或進(jìn)食后翻身過劇。處理：進(jìn)食前評(píng)估病人是否要翻身，并抬高床頭，進(jìn)食后30分鐘避免翻身。七、臨床常見并發(fā)癥的原因及處理（三）⑦氣管切開患者，氣囊沖氣可以減少誤吸的發(fā)生率。⑧機(jī)械通氣患者采用營(yíng)養(yǎng)泵控制持續(xù)滴入法有助于減少反流的發(fā)生。⑨定時(shí)檢查胃內(nèi)容物殘留情況。七、臨床常見并發(fā)癥的原因

及處理（四）2、

腹瀉：

①量過多、濃度過高。處理：逐漸增加量及濃度。

②溫度過低。

處理：將營(yíng)養(yǎng)液加溫至37度。

③營(yíng)養(yǎng)液選擇不適當(dāng)或質(zhì)量有問題。

④所用器械沖洗不干凈，或工作人員手未洗干凈。七、臨床常見并發(fā)癥的原因

及處理（五）3、血糖不穩(wěn)定：

滴速控制不好、營(yíng)養(yǎng)支持方法不適當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)素及胰島素使用不當(dāng)。

處理：使用微泵控制胰島素及營(yíng)養(yǎng)液滴速；選用高脂配方可減少高血糖的發(fā)生。八、危重癥腦血管意外病人營(yíng)養(yǎng)支持

方式、途徑和方法的選擇（一）

盡管危重癥腦血管意外病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但考慮到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合病人生理需要，因此提倡能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者就使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式，且越早開始越好。不過，在營(yíng)養(yǎng)支持途徑及方法的選擇上應(yīng)視具體情況而定。八、危重癥腦血管意外病人營(yíng)養(yǎng)支持

方式、途徑和方法的選擇（二）

1、顱內(nèi)高壓，頻繁嘔吐者，選用靜脈營(yíng)養(yǎng)。2、頑固返流者，選用胃、空腸造口或靜脈營(yíng)養(yǎng)。3危重癥腦