心血管病的綜合防治

心血管病的綜合防治第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高血壓防治理念亟待“刷新”

—材料摘自《健康報(bào)》成都市一醫(yī)院朱軾主任醫(yī)師第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六我國目前已知的高血壓患者多達(dá)1.6億。然而，其中只有6.1％的患者控制住了高血壓，致使大量的患者處于發(fā)生腦卒中（中風(fēng)）、心肌梗死和腎功能不全等高血壓并發(fā)癥的危險(xiǎn)境地。為什么我國的高血壓控制率會(huì)這么低？怎樣才能提高血壓控制率？

第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六一種藥“包打天下”已過時(shí)

“了解你的血壓，控制你的血壓，控制血壓務(wù)必達(dá)標(biāo)”，是高血壓防治工作中最著名的口號(hào)，其中的關(guān)鍵詞是“控制”。

劉力生說，強(qiáng)調(diào)某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)。近年多項(xiàng)大規(guī)模研究表明，只有1/4的高血壓患者適合單用某種藥物，而多達(dá)3/4

的患者需要同時(shí)服用兩種以上藥物才能控制血壓達(dá)標(biāo)。

第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六不同的降壓藥由于作用機(jī)制不同而在某些方面具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，如預(yù)防腦卒中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）優(yōu)于β阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。聯(lián)合用藥的目的是為了追求1加1大于2的協(xié)同效應(yīng)，同時(shí)相互抵消不良作用。在費(fèi)用方面，劉力生指出，聯(lián)合用藥的費(fèi)用并不比使用單藥貴，因?yàn)閯┝啃×耍腋弊饔靡矞p輕了。

第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六鑒于此，當(dāng)前美國的高血壓防治指南已經(jīng)明確：凡是收縮壓高于160毫米汞柱的高血壓病人，一開始治療就實(shí)行聯(lián)合用藥。而在我國，目前聯(lián)合用藥控制血壓還沒形成氣候，主要原因一是適宜的組方少，進(jìn)口組合價(jià)格較貴，二是醫(yī)、藥脫節(jié)，搞藥的對(duì)高血壓防治新觀念一時(shí)還不夠了解。

第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六強(qiáng)調(diào)藥物的器官保護(hù)作用隨著對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的深入，當(dāng)前國際上對(duì)高血壓已經(jīng)重新定義，即高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，

可導(dǎo)致心臟和血管功能及結(jié)構(gòu)的改變。

新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素。因此，今年4月的《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）也對(duì)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行了更新，如危險(xiǎn)因素增加了“腹型肥胖”；又如把糖尿病列在單獨(dú)一欄，突出了它作為心血管病危險(xiǎn)因素的重要性；反映腎臟狀態(tài)的微量白蛋白尿和血清肌酐輕度升高均被視為高血壓靶器官損害征象之一；C－反應(yīng)蛋白也被列為危險(xiǎn)因素（或標(biāo)志物）等。

第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六

《中國高血壓防治指南》指出，治療高血壓的主要目的，是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這就要求醫(yī)生在降壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和血糖異常等，減少靶器官損害，適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的心、腦、腎病等各種臨床情況。體現(xiàn)在治療目標(biāo)上，對(duì)于一般高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)是140/90毫米汞柱以下，而對(duì)于高血壓合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應(yīng)降至130/80毫米汞柱以下。老年患者收縮壓應(yīng)降至150毫米汞柱以下。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六劉力生說，研究證實(shí)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可能具備獨(dú)立于降壓之外的器官保護(hù)作用。因此，我們不僅要考慮積極控制血壓，還要考慮哪些抗高血壓藥物可以改善臨床預(yù)后，降低心血管事件，實(shí)現(xiàn)抗高血壓治療的終極目的。第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)室→床邊→社區(qū)高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病學(xué)和防治研究的重要指標(biāo)。最近十年，我國的“三率”逐步提高，但是目前仍然處于比較低的水平，其中控制率與發(fā)達(dá)國家的差距最大。

血壓控制不佳的原因主要有：醫(yī)師對(duì)降壓須達(dá)到的目標(biāo)值認(rèn)識(shí)不足，特別是對(duì)腎臟病人和老年人的達(dá)標(biāo)存在誤區(qū)；病人反復(fù)換藥影響到血壓的控制；藥品的價(jià)格因素。

第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六早在上世紀(jì)70年代，歐美國家就意識(shí)到，高血壓研究成果如果不應(yīng)用到廣大人群中，就不能提高高血壓的預(yù)防和治療率。因此提出要讓高血壓研究成果“從實(shí)驗(yàn)室到床邊，從床邊到社區(qū)”。在各國抗高血壓社團(tuán)多年實(shí)踐的基礎(chǔ)上，以“促進(jìn)在人群中發(fā)現(xiàn)、控制和預(yù)防高血壓”為宗旨的世界高血壓聯(lián)盟（WHL）于1983年成立，到2004年已有79個(gè)國家加入，總計(jì)90個(gè)團(tuán)體成員。

第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六1989年5月，世界高血壓聯(lián)盟正式審定我國為WHL成員國，同年10月，中國高（CHL）成立。選舉產(chǎn)生中國高血龔蘭生，名譽(yù)主席陶壽淇、

何觀清。17年來，該聯(lián)盟面向公眾、患者和醫(yī)生，為提高高血壓“三率”，提高公眾保健意識(shí)，提高我國高血壓防治和研究水平做了大量工作。她表示，下一步將聯(lián)合社區(qū)開展工作，讓更多的人享受到高血壓防治科技進(jìn)步帶來的好處。

第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高血壓防治沒有捷徑可走，高血壓患者在服用降壓藥的同時(shí)，一定不能忽視改變不良生活方式，特別是要正視控?zé)熀拖摞}兩大難題。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六冠心病

——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變的吸煙高脂血癥高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：老年人易患第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六

血清總膽固醇下降1%，

冠心病的發(fā)生率下降2%

只要有冠心病，不論您血脂高與不高，均應(yīng)服用調(diào)脂藥?。?！調(diào)脂治療

——防治冠心病最基本療法第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴(yán)重時(shí)需要應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物及手術(shù)治療

阿司匹林(Aspirin)-受體阻滯劑(-receptorblock)調(diào)脂療法(Cholesterol)冠心病的ABCDE基礎(chǔ)療法飲食及糖尿病控制Diet&Diabetescontrol鍛煉、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)Exercise&Education第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血管成形術(shù)PTCA適用于：大動(dòng)脈一兩處狹窄的患者同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂藥物以預(yù)防動(dòng)脈的退化第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六動(dòng)脈搭橋術(shù)CABG適用于：病情嚴(yán)重的患者，對(duì)緩解心絞痛非常有效。同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂藥物以預(yù)防動(dòng)脈的退化第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六心腦血管疾病

預(yù)防是最積極的治療！根本在于：防止動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展！降脂治療，事半功倍第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂是什么?血脂是血中所含脂質(zhì)的總稱。主要包括：膽固醇（CholesterolTC）甘油三酯（TriglyceridesTG）還有：磷脂、脂肪酸等其他多種物質(zhì)。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂的來源

甘油三酯

大部分由食物攝取，少部分由機(jī)體合成

膽固醇

絕大部分（60-80%）由機(jī)體合成，食物來源僅占少數(shù)內(nèi)源性外源性第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂家族四兄弟LDL-C膽固醇甘油三酯HDL-C第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六什么是高血脂?

HDL-CTC和或TG或第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六容易患高血脂的人有高血脂家族史體型肥胖者中老年人長期高糖飲食絕經(jīng)后婦女長期吸煙、酗酒習(xí)慣于靜坐的人精神緊張患肝腎疾病、糖尿病、高血壓事半功倍第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高血脂的危害血脂增多,形成“血稠”

血管壁中沉積,形成粥樣斑塊斑塊增多/增大，堵塞血管冠心病腦中風(fēng)第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（橫切面）壞死中心細(xì)胞碎片膽固醇結(jié)晶膽固醇酯鈣質(zhì)正常動(dòng)脈構(gòu)造異常動(dòng)脈構(gòu)造外膜內(nèi)膜：主要包含內(nèi)皮細(xì)胞中膜，主要包含平滑肌細(xì)胞纖維帽增殖的平滑肌膠原細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)泡沫細(xì)胞第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

損傷破裂急性事件：血栓形成不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死腦中風(fēng)、猝死第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六

動(dòng)脈粥樣硬化是個(gè)緩慢形成的過程粥樣斑塊期纖維斑塊期脂斑脂紋期沒有癥狀血脂不高第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六

動(dòng)脈粥樣硬化是個(gè)緩慢形成的過程粥樣斑塊期纖維斑塊期脂斑脂紋期沒有癥狀血脂不高第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高血脂的表現(xiàn)黃色瘤第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)改善生活方式調(diào)節(jié)血脂三大法寶藥物治療第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六健康飲食升高血脂的食物:

動(dòng)物性脂肪、動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃、魷魚；降低血脂的食物:

蔬菜、水果、豆類及豆制品、海產(chǎn)品（海帶、海魚）、粗糧（燕麥、玉米、黑木耳）等。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六改善生活方式減肥限酒戒煙有氧運(yùn)動(dòng)第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂康調(diào)脂藥的主要類別

他汀類：以降低總膽固醇為主

貝特類：以降低甘油三酯為主

天然藥物類：

如血脂康

綜合調(diào)脂、療效確切、副作用小

第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂目標(biāo)值無動(dòng)脈粥樣硬化、無冠心病危險(xiǎn)因素的患者總膽固醇 5.72mmol/L(220mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇 3.64mmol/L(140mg/dl)甘油三酯 1.70mmol/L(150mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇 >1.04mmol/L(40mg/dl)第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂目標(biāo)值有冠心病的危險(xiǎn)因素的患者總膽固醇 5.20mmol/L(200mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇 3.12mmol/L(120mg/dl)甘油三酯 1.70mmol/L(150mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇 >1.04mmol/L(40mg/dl)第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂目標(biāo)值冠心病患者總膽固醇

4.68mmol/L(180mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇2.60mmol/L(100mg/dl)甘油三酯1.7mmol/L(150mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇 >1.04mmol/L(40mg/dl)第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高脂血癥的治療了解治療目標(biāo)改善生活方式堅(jiān)持藥物治療調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高脂血癥的藥物治療醫(yī)生選擇有效的藥物和適當(dāng)?shù)膭┝咳嬲{(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并且達(dá)到目標(biāo)治療水平良好的安全性經(jīng)過大規(guī)模臨床研究證實(shí)可減少并發(fā)癥患者聽從醫(yī)囑，堅(jiān)持長期治療血脂像血壓、血糖一樣，可以長期用藥物控制在理想范圍內(nèi)，即“達(dá)標(biāo)”第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六常用藥物他汀類辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀、洛伐他汀等貝特類非諾貝特、吉非貝齊其他第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六舒降之(辛伐他汀)作用機(jī)理：抑制體內(nèi)膽固醇的合成具有全面的調(diào)節(jié)血脂的作用降低“壞”的膽固醇-低密度脂蛋白膽固醇升高“好”的膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇同時(shí)可降低甘油三酯不僅調(diào)脂達(dá)標(biāo)，更能挽救生命第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六舒降之(辛伐他汀)全球有超過3000萬患者服用舒降之有很多患者連續(xù)服用舒降之超過十年長達(dá)8年的挽救生命的證據(jù)第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂康，天然調(diào)脂藥來源：特制紅曲生產(chǎn)：現(xiàn)代發(fā)酵技術(shù)北大維信研制、生產(chǎn)專利號(hào)：CN1075875A各種榮譽(yù)：北京大學(xué)優(yōu)秀科技成果中華醫(yī)學(xué)會(huì)重點(diǎn)推廣工程項(xiàng)目國家基本藥物目錄國家中藥保護(hù)品種國家社保目錄藥物第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六血脂控制不理想的原因很多人對(duì)高脂血癥的危害了解不夠過分相信飲食療法而忽略藥物治療相信廣告宣傳誤導(dǎo)，服用一些療效不確切的藥物對(duì)血脂