細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座

干部內(nèi)科

盧芮

細(xì)菌性痢疾

護(hù)理查房

細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第1頁病史回顧護(hù)理問題及護(hù)理辦法疾病相關(guān)知識介紹相關(guān)知識提問相關(guān)上級護(hù)士點(diǎn)評護(hù)士長總結(jié)主要內(nèi)容介紹細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第2頁患者普通資料姓名：張學(xué)成

出生地：安徽蚌埠性別：男職業(yè)：退休年紀(jì)：76歲入院日期：-11-29民族：漢床號：2床住院號：155222婚姻情況：已婚病史陳說者：患者妻子診療：1、消化道出血2、細(xì)菌性痢疾3、腦梗死（恢復(fù)期）4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：心功效Ⅱ級5、3級高血壓（極高危）6、肩周炎7、骨性關(guān)節(jié)炎8、腰椎間盤突出癥9、前列腺增生癥細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第3頁病史匯報現(xiàn)病史：患者既往因“腦梗死、冠心病、高血壓”屢次在我院住院治療，平時服用阿司匹林、腦心通、硝酸異山梨酯等藥品維持治療。1天前無誘因下出現(xiàn)便血，為鮮紅色粘液血便及少許暗紅色血塊，無發(fā)燒、腹痛，在我院門診給予止血藥品應(yīng)用后便血情況改進(jìn)，半小時前，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐咖啡色液體約20ml，急診擬“消化道出血”收住。病程中，食欲及睡眠普通，有便秘，時有雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及腰部疼痛，無心悸、胸悶、氣喘，無心前區(qū)疼痛，無意識障礙，無二便失禁，無腹脹、腹痛，無血尿、乳糜尿，無尿急、尿頻、尿痛。既往史：平素身體普通，疾病史：腦梗死、冠心病、高血壓病史10年，血壓最高200/100mmHg，關(guān)節(jié)炎、肩周炎、腰椎間盤突出癥病史1年余，前列腺增生癥病史六個月余；手術(shù)史：年行冠脈搭橋術(shù)；無“結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無食物過敏史；無藥品過敏史；無外傷史；預(yù)防接種不詳；無輸血史。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第4頁體格檢驗(yàn)患者于年11月29日入院，入院時T：36.6℃P：76次/分R：21次/分BP100/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)普通，體型勻稱，被動體位，表情冷淡，神志清楚，言語障礙，查體欠合作，推入病房。皮膚無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，鞏膜無黃染，眼瞼正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓（左3mm右3mm），對光反射靈敏。外耳道無膿性分泌物，兩乳突區(qū)無壓痛。各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖轿⒔C，口腔粘膜無發(fā)疹、潰瘍、假膜、色素從容。咽無充血，扁桃體無腫大。氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，語顫對稱，叩診呈正常，兩肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。無心前區(qū)隆起，心尖搏動位置正常，無震顫。心率：76次/分，心律齊，無早搏，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹軟，無壓痛，無反跳痛，無腹部包塊。肝臟未觸及，Murphy征陰性，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，無叩痛，脾臟未觸及。腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3—5次/分，無氣過水聲。肛門及外生殖器未查。脊柱、四肢正常，雙下肢無浮腫，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形、強(qiáng)直。雙側(cè)踺反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性，Oppenheim征陰性，Gordon征陰性。雙肩關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、腰部活動輕度受限。輔助檢驗(yàn)缺。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第5頁.11.30患者仍排粘液血便，以鮮血為主，含少許暗紅色血塊，量約300ml，禁食中，嘔吐一次，為少許咖啡色液體，入院后尿量200ml。

.12.01禁食中，無惡心、嘔吐，排300ml粘液鮮血便，含少許暗紅色血塊。糞常規(guī)：白細(xì)胞強(qiáng)陽性，紅細(xì)胞陽性，隱血強(qiáng)陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞19.37×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.7%。尿常規(guī)：白細(xì)胞陽性，蛋白質(zhì)陽性。岳主任示：依據(jù)相關(guān)檢驗(yàn)，考慮患者消化道出血原因?yàn)榧?xì)菌性腸炎，詳細(xì)感染菌種需進(jìn)行培養(yǎng)以明確。嘔吐咖啡色液體考慮為應(yīng)激性潰瘍，繼續(xù)給予抑酸治療。.12.03患者普通情況尚可，生命體征平穩(wěn)，自覺頭暈，排100ml粘液便，含少許淡紅色血液，24小時尿量1500ml，無惡心、嘔吐。查體同前無顯著改變。CEA、AFP、糞培養(yǎng)未見顯著異常。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第6頁護(hù)理問題及措施P1有體液不足危險——與痢疾桿菌內(nèi)毒素造成微循環(huán)障礙相關(guān)I1（1）動態(tài)觀察病人液體平衡狀態(tài)，監(jiān)測生命體征、神志、尿量改變；有沒有口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量降低、神志冷淡等脫水表現(xiàn)；有沒有肌肉無力、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)；監(jiān)測生化指標(biāo)改變。（2）遵醫(yī)囑及時給與液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，以滿足病人生理需要。對老年病人尤其應(yīng)該及時補(bǔ)液并注意輸液速度調(diào)整（老年人易因腹瀉發(fā)生脫水，也易因輸液速度過快引發(fā)循環(huán)衰竭）。

O1患者體液平衡。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第7頁P(yáng)2腹瀉——與腸道炎癥，痢疾桿菌致腸道病變相關(guān)。I2（1）評定腹瀉程度、統(tǒng)計天天大便次數(shù)、顏色、性狀和量。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素，并觀察其效果。（3）給予患者易消化，纖維素含量少流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，防止辛辣、生冷、不清潔及硬食物，急性腹瀉應(yīng)依據(jù)病情和醫(yī)囑，給于禁食、流食、半流食或軟食。（4）囑其多飲水及含鉀、鈉高果汁及飲料。（5）遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及熱量。（6）每次便后進(jìn)行肛周皮膚護(hù)理，便后用溫水洗抹，并囑病人便紙要柔軟、清潔。O2：病人家眷訴大便次數(shù)降低，大便恢復(fù)正常，患者無腹痛及里急后重感。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第8頁

P3舒適改變——腹痛與炎癥造成腸蠕動增強(qiáng)相關(guān)

I3（1）觀察病人腹痛性質(zhì)、程度，伴隨癥狀，連續(xù)時間等。（2）關(guān)心患者，給予家眷相關(guān)健康指導(dǎo)，幫助其完成日常生活護(hù)理，經(jīng)過交流，分散其注意力。（3）腹部熱敷以解痙。

（4）必要時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥。O3患者疼痛次數(shù)降低，程度減輕，有所改進(jìn)細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第9頁P(yáng)4營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與長時間腹瀉、腸道吸收少、攝入降低、消耗過多相關(guān)I4（1）癥狀緩解后，給予高熱量，高維生素，易消化飲食，食物以清淡，半流質(zhì)軟食為主。（2）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。（3）勉勵家眷帶病人愛吃食物。（4）提供舒適進(jìn)餐環(huán)境。O4患者能夠正常進(jìn)食，腹瀉癥狀改進(jìn)。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第10頁P(yáng)5組織灌注量改變（腦、外周血管）——與內(nèi)毒素造成微循環(huán)障礙相關(guān)I5（1）評定組織灌注量不足程度。（2）病人取平臥或休克體位，給予氧氣2L/分連續(xù)吸入。（3）注意保暖，用45-50℃熱水袋置足部。（4）遵醫(yī)囑用血管活性藥品，依據(jù)血壓及尿量調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。O5患者神志清楚，肢端溫度、脈搏、心率正常。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第11頁P(yáng)6有皮膚完整性受損風(fēng)險——與長久臥床及大量腹瀉相關(guān)I6（1）勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。病情穩(wěn)定后，1~2h翻身一次，幫助翻身時應(yīng)防止拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。（2）防止局部皮膚受刺激，及時更換被污染床單被褥，保持床單位清潔干燥。（3）促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)藥品。O6病人皮膚保持完整。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第12頁疾病相關(guān)知識介紹細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第13頁概述

細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢是由痢疾桿菌引發(fā)以腹瀉為主要癥狀腸道傳染病。是病原菌感染引發(fā)痢疾樣病變。這里僅指有志賀菌屬引發(fā)腸道傳染病，又稱志賀病。臨床特征是全身感染癥狀（如發(fā)燒等）及局部痢疾三聯(lián)癥：便次多、量少粘液血或膿血便，痙攣性腹痛及里急后重。依據(jù)腹瀉及糞便白細(xì)胞數(shù)≧15個及少許紅細(xì)胞/每高倍鏡視野，可作臨床診療,如結(jié)合糞培養(yǎng)志賀桿菌陽性,可作確定診療。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第14頁

痢疾桿菌致病必須具備3個條件：

1.吸附：介導(dǎo)細(xì)菌吸附光滑型脂多糖O抗原

2.繁殖：侵襲上皮細(xì)胞并在其中繁殖能力

3.毒素：侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素【發(fā)病機(jī)制】細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第15頁

細(xì)胞毒素:

粘膜破壞、壞死、脫落潰瘍形成粘液膿血便

腸毒素:

腸壁通透性增加病初水樣腹瀉

神經(jīng)毒素:

腸壁植物神經(jīng)、腸道功效紊亂、腸蠕動增強(qiáng)腹痛和里急后重

內(nèi)毒素：

血管活性物質(zhì)增加微血管痙攣、缺血性缺氧、無氧代謝增加、酸性代謝產(chǎn)物增加瘀血性缺氧、血管通透性增加血漿外滲、回心血流降低發(fā)燒、休克、DIC、多臟器功效衰竭【發(fā)病機(jī)制】外毒素細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第16頁【病理學(xué)】

菌痢腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。急性期病理改變?yōu)閺浡岳w維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜彌漫性充血、水腫，分泌大量粘液膿性滲出物。腸粘膜上皮細(xì)胞壞死脫落形成表淺潰瘍，極少并發(fā)腸出血和腸穿孔。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第17頁臨床類型急性菌痢

普通型輕型重型中毒型休克型腦型混合型慢性菌痢慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第18頁臨床表現(xiàn)

潛伏期：數(shù)小時至7d，普通1d－2d。腹痛腹瀉里急后重粘液膿血便。可伴有發(fā)燒和全身毒血癥狀，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病。里急后重：大便剛才解完,不一會兒就又想大便,醫(yī)學(xué)上稱為“里急后重”。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第19頁細(xì)菌性痢疾臨床分型及表現(xiàn)（一）

一．急性細(xì)菌性痢疾：（1）普通型：發(fā)病急，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、腹痛、腹瀉，伴顯著里急后重。便每日十余次，初為稀水樣或糊狀，后轉(zhuǎn)為粘液膿血便。腹部檢驗(yàn)：左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。（2）輕型：較普通型癥狀,可僅有腹瀉、稀便、體征輕，病程短。（3）中毒型：多見于2—7歲體質(zhì)很好兒童。發(fā)病急，突然高熱、重復(fù)驚厥、嗜睡甚至昏迷、快速發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭，但腹痛、腹瀉等腸道癥狀不顯著。

細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第20頁細(xì)菌性痢疾臨床分型及表現(xiàn)（二）二．慢性細(xì)菌性痢疾：（1）慢性遷延型：急性菌痢遷延不愈，痢疾癥狀輕重不等。便不成形或稀便、帶粘液、時有膿血便，或腹瀉和便秘交替出現(xiàn)?？捎袪I養(yǎng)不良、貧血。（2）急性發(fā)作型：六個月內(nèi)有菌痢史，因勞累、受涼或進(jìn)食生冷食物而急性發(fā)作，腹痛、腹瀉和膿血便。（3）慢性隱匿型：一年內(nèi)有菌痢史，乙狀結(jié)腸檢驗(yàn)見慢性菌痢改變，平素?zé)o癥狀，但大便培養(yǎng)陽性。

細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第21頁菌痢臨床類型及其特征表現(xiàn)

類型臨床表現(xiàn)急性菌痢普通型起病急，高熱伴寒戰(zhàn)，可伴頭痛、納差；腹痛、腹瀉、里急后重；糞便量少，稀便或水樣便、黏液膿血便；左下腹壓痛。輕型較普通型癥狀、體征輕，病程短。中毒型多見于兒童；嚴(yán)重毒血癥、休克、中毒性腦病；消化道癥狀輕。休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：以感染性休克為主要表現(xiàn)。腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)?；旌闲停盒菘诵团c腦型兩種表現(xiàn)。慢性菌痢急性發(fā)作型六個月內(nèi)有菌痢病史,因?yàn)槟撤N誘因引發(fā)急性菌痢樣癥狀。慢性遷延型急性菌痢發(fā)作后,遷延不愈,常有腹痛、腹瀉，或與便秘交替出現(xiàn)。慢性隱匿型1年內(nèi)有急性菌痢史，糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第22頁痢疾桿菌耐藥性敏感藥品頭孢菌素（如頭孢三嗪、頭孢噻肟）喹諾酮類（如氟派酸、洛美沙星）氨基糖甙類（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素等）耐藥率較高藥品大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素β內(nèi)酰胺類青霉素糖肽類新生霉素和萬古霉素細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第23頁流行病學(xué)

細(xì)菌性痢疾主要傳輸路徑：

蒼蠅傳輸：蒼蠅糞、食兼食，極易造成食物污染。

食物型傳輸：痢疾桿菌在蔬菜、瓜果、腌菜中能生存1～2周，并可繁殖，食用生冷食物及不潔瓜果可引發(fā)菌痢發(fā)生。帶菌廚師和痢疾桿菌污染食品常可引發(fā)菌痢暴發(fā)。

水型傳輸：痢疾桿菌污染水源可引發(fā)暴發(fā)流行。

日常生活接觸型傳輸：污染手是非流行季節(jié)中散發(fā)病例主要傳輸路徑。桌椅、玩具、門把、公共汽車扶手等均可被痢疾桿菌污染，若用手接觸后馬上抓食品，或小孩吸吮手指均會致病。

人是痢疾唯一傳染源，包含患者和帶菌者。散發(fā)病例多由慢性患者及帶菌者所致。兒童發(fā)病率最高，青壯年次之，病后有一定免疫力，但免疫期短（一年左右）且不穩(wěn)定

傳染源易感人群細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第24頁

細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原志賀菌溶組織阿米巴原蟲流行病學(xué)散發(fā)或流行散發(fā)潛伏期1~7日數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)

起病急，多有發(fā)燒等毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁，里急后重顯著。左下腹壓痛顯著緩起，多無發(fā)燒，腹痛輕，便次少。不顯著。右下腹輕度壓痛糞便檢驗(yàn)外觀多呈粘液膿血便，量少，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、少許紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味，紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，可見夏科雷登結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間腸粘膜大多正常菌痢同阿米巴痢疾判別

判別診療細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第25頁【護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)】

1、按消化道傳染病隔離至癥狀消失

2、病情觀察：神志改變，生命特征，抽搐先兆，瞳孔大小，正確統(tǒng)計出入量。

3、循環(huán)衰竭：體位頭低腳高位，氧氣吸入，建立靜脈通路，應(yīng)用血管活性性藥，注意保暖。

4癥狀護(hù)理。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第26頁護(hù)理措施普通護(hù)理12健康指導(dǎo)3對癥護(hù)理細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第27頁普通護(hù)理休息與體位急性期病人應(yīng)臥床休息，中毒型菌痢病人應(yīng)絕對臥床，專員監(jiān)護(hù)，安置病人平臥或中凹臥位。實(shí)施消化道隔離。

飲食與營養(yǎng)嚴(yán)重腹瀉伴嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。病情緩解能進(jìn)食者，給予易消化、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少許多餐，忌生冷、多渣、油膩或刺激性食物。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第28頁對癥護(hù)理猛烈腹痛者：用熱水袋熱敷，或使用阿托品或顛茄制劑。里急后重者：囑病人排便時不要過分用力，以免脫肛。脫肛時：戴橡膠手套按摩，助其回復(fù)。發(fā)燒時：除常規(guī)降溫外，可用2％冷（溫）鹽水低壓灌腸。休克時：補(bǔ)液，建立靜脈通路、保暖，給予吸氧。驚厥者：注意安全，預(yù)防跌傷或舌咬傷，防止聲光刺激。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第29頁

健康教育

生活指導(dǎo)通知病人堅持服藥爭取急性期徹底治愈；應(yīng)隔離至癥狀消失后1周或2次糞便培養(yǎng)陰性；向病人及家眷說明休息、飲食、飲水意義;向慢性痢病人介紹急性發(fā)作、加重病情誘因；介紹家庭隔離辦法。

用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，爭取急性期徹底。

疾病預(yù)防指導(dǎo)急性菌痢致病原因和預(yù)防辦法。說明“三管”主要性。改進(jìn)個人和環(huán)境衛(wèi)生，防蠅、滅蠅、滅蟑螂。飲食業(yè)、托幼、自來水工人定時糞便培養(yǎng)。流行期間口服多價痢疾減毒活菌苗等預(yù)防辦法。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第30頁消化道隔離隔離期—體溫正常15天每隔5天便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性控制傳染源：隔離、治療病人及帶菌者切斷傳輸路徑：水源、糞便及飲食管理，滅蠅保護(hù)易感者：（接種疫苗）細(xì)菌性痢疾隔離及預(yù)防細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第31頁管好飲食：

不吃腐敗變質(zhì)食物；不吃蒼蠅叮爬過食物；不暴飲暴食；不喝生水；飯前便后要洗手；隔夜飯菜和買回熟食要重新煮沸；餐具、食物要防蠅；餐具要煮沸消毒；生熟刀板要分開；生食瓜果要洗滌消毒；杜絕生吃水產(chǎn)品。細(xì)菌性痢疾的護(hù)理專家講座第32頁管好水源：

自來水要按要求消毒；不喝生水；不到被污染河、塘水中取水、洗澡；不在河邊洗刷腸道傳染病衣服、用具和便桶；預(yù)防糞便、農(nóng)藥、臟水污染水源；使用河水地方，應(yīng)劃分飲水段和用水段。

管好糞便：糞便要進(jìn)行無害化處理；不施鮮肥；病人嘔吐物和排泄物未經(jīng)消毒，不得亂倒。毀滅蒼蠅：保持室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，消除和控制蒼蠅孳生地；采取各種辦法毀滅蒼蠅、蟑螂、老鼠。及時匯報：發(fā)覺腸道傳染病病人，須馬上去醫(yī)院隔離治療，并按要求匯報疾控部門。細(xì)菌性痢疾的護(hù)