CRRT在臨床中的應(yīng)用

血液凈化

BloodPurification腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuousrenalreplacementtherapy血漿置換TPE：therapeuticplasmatic

exchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupledplasma

filtrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystem現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期日什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30％的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與IHD(IntermittentHemodialysis)是不同的.CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段?，F(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT的概念CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理,并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分,達(dá)到替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)小；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子,從而改善危重ARF患者的預(yù)后?，F(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT在中國的發(fā)展手工實(shí)施CRRT：近20年的應(yīng)用歷史；在90%的腎科應(yīng)用；使用單泵或雙泵；操作者勞動(dòng)強(qiáng)度大；控制液體平衡難度大，治療效果難以證實(shí)；實(shí)施CRRT機(jī)器：

6－7年的應(yīng)用史；局限在較大型醫(yī)院；使用率較低；缺乏現(xiàn)代CRRT知識(shí)理念；CRRT的臨床應(yīng)用處于擴(kuò)展階段。現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT的分類比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)

用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期日SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT的基礎(chǔ)分類現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF溶質(zhì)清除上升超濾率上升超濾率上升

+置換液+血泵

+血泵

-置換液

+透析液

+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液-置換液+透析液現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT的功能有效地恢復(fù)及維持體液平衡；2.及時(shí)清除代謝廢物及部分藥物；

3.徹底糾正代謝紊亂： －電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4.較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；5.便于給予營養(yǎng)支持?，F(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT的基本作用原理濾過-對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除

吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期日原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期日原理與機(jī)制:中分子物質(zhì)多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期日原理與機(jī)制:大分子物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000

現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT的基本作用原理小分子物質(zhì)的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。對流可以清除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用?，F(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期日現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期日SCUF的適應(yīng)癥

SCUF緩慢連續(xù)性超濾適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期日SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)

SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。

SCUF對溶質(zhì)的清除有限，可能發(fā)生的血管內(nèi)容量減少?，F(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期日現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期日CVVH的適應(yīng)癥適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時(shí)可能出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科；2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)－燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－外科、ICU?，F(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期日CVVH的優(yōu)缺點(diǎn)CVVH時(shí)，每小時(shí)從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期日HVHF高容量血液濾過只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的：更好地維持?jǐn)⊙Y患者的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能?，F(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期日高容量血液濾過擴(kuò)展了CRRT的臨床應(yīng)用范圍CRRTMarketPotentialCasespermillionARF:AcuteRenalFailureCHF:CongestiveHeartFailureSIRS:SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS:AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE:TherapeuticPlasmaExchangeCHF2965Stage4495ARDS90TPE25SIRS1900ARF450SepsisSyndrome&SepticShock725+230現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期日現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期日CVVHD的適應(yīng)癥具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時(shí)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要大量清除機(jī)體代謝廢物：1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU；2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后－燒傷科、心外科。

現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期日現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期日應(yīng)用CRRT的危險(xiǎn)CRRT治療的危險(xiǎn)包括血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等等?，F(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)；低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡?，F(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期日置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實(shí)現(xiàn)的。Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期日

目前用于CRRT的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種，醋酸鹽緩沖液與腹膜透析液不應(yīng)用于CRRT。乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點(diǎn)在于其性質(zhì)穩(wěn)定，可較長時(shí)間儲(chǔ)存；但在兩類病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的使用：（1）乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人；（2）乳酸產(chǎn)生增多的病人，如循環(huán)不良、組織灌注不足時(shí)，機(jī)體乳酸產(chǎn)生過多。此時(shí)應(yīng)改用碳酸氫鹽緩沖液。碳酸氫鹽緩沖液的不足在于使用時(shí)要臨時(shí)配制，放置時(shí)間稍長可出現(xiàn)沉淀。

現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期日如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)：應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A)肝素B)低分子肝素C)枸櫞酸現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期日

各種抗凝方式的比較:

體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點(diǎn)見下表：抗凝方法優(yōu)點(diǎn)不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT

低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性

局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT

枸櫞酸出血危險(xiǎn)性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液特好PTT/ACT

前列腺環(huán)素降低出血危險(xiǎn)嚴(yán)重高血壓不足血栓彈力圖

無抗凝，定時(shí)鹽水沖洗無出血危險(xiǎn)慮過膜凝血不足現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期日

CRRT對藥物的影響

CRRT超濾液中有血漿中所有的藥物，其含量取決于血漿藥物濃度與蛋白質(zhì)結(jié)合的程度。應(yīng)用的血管活性物質(zhì)：如多巴胺、腎上腺素以及呼吸興奮劑、抗生素均有被濾出的可能，并影響治療效果故應(yīng)用該類藥物劑量應(yīng)加大，對治療感染的抗生素，一般建議在治療結(jié)束后應(yīng)用?，F(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期日CRRT治療時(shí)代謝問題

CRRT治療會(huì)給機(jī)體的代謝帶來一些負(fù)面影響，應(yīng)用前要對這些問題有足夠的認(rèn)識(shí)。

1．熱量的丟失：雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減。根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下：如多器官功能障礙伴高熱或血流動(dòng)力不穩(wěn)時(shí)，低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對感染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，CRRT帶來的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入?，F(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期日

糖平衡：在急性病理狀態(tài)下，病人對葡萄糖的利用能力降低，無糖置換液的應(yīng)用并不能改善病人對葡萄糖的利用，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克，這將進(jìn)一步激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解；曾有人將腹膜透析液應(yīng)用于CRRT治療，但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為1240-3600mg/dl，結(jié)果造成機(jī)體的糖攝入量過高。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期日

氨基酸的丟失：由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145Da）,其篩漏系數(shù)接近1，在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時(shí)，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，在進(jìn)行持續(xù)血液透析時(shí)，其丟失量更大。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。機(jī)體對氨基酸的內(nèi)源性清除率為80-1800ml/min，超出CRRT治療時(shí)體外清除率的10-100倍，因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸的濃度，僅有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補(bǔ)償CRRT治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg?，F(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期日

電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。

現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期日適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水腫Acutepulmonaryoedema嚴(yán)重水腫Severeoedema急性呼吸道窘迫綜合癥ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome嚴(yán)重乳酸中毒Severelactateacidosis急性壞死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis燒傷BurnPatient藥物中毒Drugintoxication現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期日肝衰Liverfailure肝性腦病Hepaticencephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis高熱Hyperthermia

移植術(shù)后Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome

代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome

混合性抗炎反應(yīng)綜合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome

敗血癥及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock

多臟器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome

多臟衰MOF:multiorganfailure現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期日高容量血液濾過可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后……重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、感染中毒性休克……傳染科：急性肝衰、肝性腦病……心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰……神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰……外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后……燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥……心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰……消化科：急性壞死性胰腺炎…………科CRRT臨床適應(yīng)癥廣泛現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期日一線：外科/急診重癥監(jiān)護(hù)科腎科傳染科

二線：呼吸/心臟/消化/兒童重癥監(jiān)護(hù)科心外科移植外科燒傷科神經(jīng)外科現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期日ARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一。ARF由于容量負(fù)荷過多，可直接導(dǎo)致患者死亡。近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期日ARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無尿，需要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持。現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期日危重病癥伴ARF的病生理特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機(jī)體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)?，F(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期日應(yīng)用CRRT的優(yōu)勢1、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正；3、代謝控制好；4、及時(shí)清除多余的容量；5、炎性介質(zhì)不斷清除；6、補(bǔ)液方便，便于營養(yǎng)支持?，F(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期日湖南省兒童醫(yī)院搶救2.5kg美人魚現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期日

SmallMachinewithBigMuscles

輕巧機(jī)型多項(xiàng)功能

Small,Simple,SmartandSafe

輕巧，簡單智能安全

EQUASmart

多功能血液凈化治療儀

現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期日EQUASmart產(chǎn)品描述4泵系統(tǒng)3泵1個(gè)生物反饋、容量控制夾1個(gè)肝素泵EQUASmart獨(dú)特的生物反饋容量控制夾最符合CRRT持續(xù)緩慢過濾的臨床特征，完全模擬人體腎臟的超濾模式，同時(shí)有效降低凝血和避免TMP報(bào)警現(xiàn)在是48頁\一共有53頁\編輯于星期日

EQUASmart卓越特性治療前準(zhǔn)備簡單小型操作面板1套管路系統(tǒng)可進(jìn)行全部治療1成人,1嬰幼兒管路安裝簡單妥帖操作簡便中文操作界面單菜單簡潔人性化適合ICU使用系統(tǒng)緊湊多項(xiàng)選配件3個(gè)秤、1個(gè)肝素泵,1個(gè)加熱板,1個(gè)聯(lián)機(jī)熱敏打印機(jī)操作面板功能齊全

CVVHA人工肝,炎癥因子去除雙膜濾過AsahiCO2去除ICUvs.ECMO現(xiàn)在是49頁\一共有53頁\編輯于星期日EQUASmart卓越特性嬰幼兒最少體外循環(huán)血量小泵（5---10ml/minwithstep1ml/min）所有CRRT機(jī)型唯一有的最精細(xì)分辨率血路管短，體外血容量小至90ml’最小濾器注冊中生物反饋控制夾總超濾量控制不同時(shí)間不同超濾量基于治療安全和舒適固定時(shí)間固定超濾量

EquaSmart秤精確度高

最大負(fù)荷時(shí):+/-1.8g現(xiàn)在是50頁\一共有53頁\編輯于星期日

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