危重病人的監(jiān)護(hù)

危重病人的監(jiān)護(hù)

（第一部分）一、概述

1、利用先進(jìn)精密的醫(yī)療設(shè)備，對危重病人進(jìn)行持續(xù)多方面的監(jiān)測，根據(jù)所得的資料進(jìn)行綜合分析及采取相應(yīng)的治療措施，從而達(dá)到挽救生命，治愈疾病的目的。

2、有效地防止意外事件發(fā)生。二、內(nèi)容1、常規(guī)監(jiān)護(hù)2、分級監(jiān)護(hù)3、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（其中的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)）三、危重病人常規(guī)監(jiān)護(hù)（一）密切觀察生命體征，并作好24小時動態(tài)

變化記錄。

1）體溫一、二級監(jiān)護(hù)q2h,三級監(jiān)護(hù)q4h測量

2）血壓一、二級監(jiān)護(hù)≤q2h,有條件者行有創(chuàng)血壓監(jiān)測體溫監(jiān)測

1、正常體溫正常人體體溫隨測量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.3℃～37.2℃，腋窩溫度為36℃～37℃，直腸溫度為36℃～37.8℃。晝夜間可有輕微波動，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動范圍一般不超過1℃。2、臨床測量方法（1）中心溫度：臨床常有直腸溫度、食管溫度、鼻咽溫度、耳膜溫度。（2）體表溫度1）口腔和腋下溫度：腋下溫度一般比口腔溫度低0.3～0.5℃；因口腔溫度在臨床應(yīng)用上有諸多不便，被腋下溫度代替。2）平均皮膚溫度即：平均皮膚溫度＝0.3（胸壁溫度＋上臂溫度）＋0.2（大腿溫度＋小腿溫度）3、溫差的臨床意義（中心溫度與平均皮膚溫度的差值）正常情況下溫差應(yīng)小于2℃。 連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。

1)溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一

2)溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善

臨床常用中心溫度測量方法

名稱探頭位置反映溫度用途優(yōu)、缺點直腸溫度插入直腸腹腔臟器溫度測量中心溫度優(yōu)：方便易測

2～3cm缺：易受糞便影響，且當(dāng)溫度迅速改變時反應(yīng)較慢食管溫度食管下段，心臟或主動脈人工降溫、復(fù)優(yōu)：反應(yīng)迅速鄰近心房血液溫度溫的溫度監(jiān)測缺：不易測量鼻咽溫度鼻咽部或腦部溫度中心及腦部溫度優(yōu)：準(zhǔn)確性較高鼻腔頂部缺：損傷鼻粘膜耳膜溫度外耳道鼓膜流經(jīng)腦部血流同鼻咽溫度優(yōu)：測中心溫度最準(zhǔn)確的溫度缺：易受大氣溫度影響無創(chuàng)傷性動脈血壓測定根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為：手動測壓法：搏動顯示法

聽診法觸診法自動測壓法：自動間斷測壓法自動連續(xù)測壓法

手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：

(1)袖套：出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用2.5cm的袖套。(2)放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準(zhǔn)確性。

(3)校對：血壓計定期校對，誤差不可3mmHg。自動化無創(chuàng)測壓法(NIBP）自動間斷測壓法：優(yōu)點：

(1)無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；(易于掌握）

(2)適用范圍廣泛，包括各年齡的人

(3)自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；

(4)能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量(5)血壓超出設(shè)定的上下限時能自動報警。

（二）嚴(yán)格無菌操作1）深靜脈和動脈置管及各種引流管應(yīng)及時更換局部敷料，并做好相應(yīng)的觀察護(hù)理2）配藥、配液體（尤其行胃腸外營養(yǎng)者）

（三）保證各種管道通暢。1、

輸液管道：尤其用微量泵輸入血管活性藥物

注意事項：

?

置管阻塞

?

置管脫出

?

液體外滲（置管阻塞、脫出、速度太快、液體粘滯度高）

避免辦法：

?露出進(jìn)針部位、充分固定、多巡視、每班交代清楚。

?不要將就：尤其在輸入血管活性藥物和高濃度鈣劑時

?快速補(bǔ)液時使用較粗的血管。

?使用抗凝劑：動脈置管解救辦法：

?重新置管

?首診負(fù)責(zé)制

?硫酸鎂濕敷

?局部封閉：針對縮血管藥（多巴胺、腎上腺素等）。常用酚妥拉明

2、各種引流管

?

負(fù)壓引流管：胸腔負(fù)壓引流心包負(fù)壓引流腦室內(nèi)負(fù)壓引流

?

外科手術(shù)后置放的各種引流管：尤其食道閉鎖術(shù)后的胃腸引流管

（四）氣管切開套管、氣管插管氣管插管是否在氣道內(nèi)？方法：聽診、胸腔抬動、熱氣流、白霧、SpCO2

（怎樣區(qū)分氣管插管是脫管還是分泌物堵

塞？）

（五）動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì)

要求第一次血氣把乳酸選上

1、PaCO22、PH、HCO3-3、乳酸（六）監(jiān)測血糖：1、糖尿?。禾悄虿⊥Y酸中毒易誤診為

腦炎和重度脫水2、含糖液輸入過快：麻醉科、重度脫水（七）真實、及時、準(zhǔn)確、完整地記錄重癥

記錄單，準(zhǔn)確記錄出入量、各種化驗數(shù)

據(jù)和用藥情況。（八）觀察各種引流物的顏色、量和形狀并

準(zhǔn)確記錄（包括大小便）。（九）定時翻身、拍背，對患者進(jìn)行四肢被

動活動和功能鍛煉。（十）及時了解患者病情，做好患者及其家

屬的心理護(hù)理。（十一）制定常規(guī)護(hù)理計劃并嚴(yán)格實施。（十二）有專科特殊治療及護(hù)理者，按各專

科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。如急性腎功能衰

竭患者行腹膜透析、持續(xù)動靜脈血

液過濾或心肺腦復(fù)蘇(CPCR)時，應(yīng)

按其常規(guī)觀察護(hù)理。四、分級監(jiān)護(hù)

根據(jù)病人全身臟器的功能狀況及監(jiān)測水平的不同需求，從重到輕分為一～三級三級監(jiān)護(hù)

適用于經(jīng)過積極治療，已脫離危險的恢復(fù)期病人和手術(shù)后的病人，生命體征穩(wěn)定但仍需要在重癥監(jiān)護(hù)病房治療者。

監(jiān)測內(nèi)容：ICU常規(guī)監(jiān)測項目，包括：心電、生命體征、尿量、液體出入平衡，三大常規(guī)、生化、血糖及胸片等。二級監(jiān)護(hù)

適用于具備一個臟器衰竭的指征，需進(jìn)行受損臟器支持治療者。監(jiān)測內(nèi)容：1、ICU常規(guī)監(jiān)測項目頻度增加2、根據(jù)受損臟器重點選擇相應(yīng)的

監(jiān)測項目，如血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸功

能監(jiān)測、旰腎功能監(jiān)測、腦功能監(jiān)測等3、對可能繼發(fā)的其他臟器功能改

變采取針對性的監(jiān)測手段一級監(jiān)護(hù)

適用于具備兩個以上臟器衰竭的病人。病情重、死亡率高。監(jiān)測內(nèi)容：除常規(guī)項目及受損臟器功能監(jiān)測

外，對其他臟器功能亦應(yīng)全面監(jiān)測，據(jù)

病情的進(jìn)展，隨時檢查隨時記錄。五、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)目前公認(rèn)的多分為九大部分：心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電介質(zhì)平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（以心、肺、腎的監(jiān)護(hù)為主）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)一般監(jiān)測心電監(jiān)測動脈壓的監(jiān)測中心靜脈壓的監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測一般監(jiān)測心率、心音、雜音、毛細(xì)血管再充盈時間等

心率監(jiān)測（1）判斷心輸出量：在一定的范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會增加。但當(dāng)心率太快時，由于心室舒服期縮短，心室充盈不足，每搏輸出量減少，心排血量亦減少。心率減慢時(<50次/分)雖然充盈時間增加，每搏輸出量增加，但由于心搏次數(shù)減少而使心輸出量減少。臨床上，進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。（2）求算休克指數(shù)：休克指數(shù)＝HR/SBp。血容量正常時，兩者比例，即休克指數(shù)應(yīng)等于0.5。休克指數(shù)等于1時，提示失血量占血容量的20％～30％。休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的30％～50％。（3）估計心肌耗氧：心率與收縮壓的乘積（Rpp）反映了心肌耗氧情況。Rpp＝

SBp×HR。正常值應(yīng)小于12000，若大于12000提示心肌負(fù)荷增加，心肌氧耗增加。心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

由一臺中央監(jiān)測儀和若干臺床邊監(jiān)測儀組成。床邊監(jiān)護(hù)儀的心電圖信號可以通過導(dǎo)線，電話線或遙控輸入中心監(jiān)測儀。心電圖監(jiān)測的臨床意義

(1)及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常如各種有創(chuàng)監(jiān)測、大手術(shù)或治療均可引起心律失常。(2)診斷心肌缺血如嚴(yán)重缺血、缺氧，高碳酸血癥、酸堿失衡等均可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常發(fā)生；(3)監(jiān)測電解質(zhì)改變?nèi)绲外浹Y、低鈣血癥、高鎂血癥等在心電圖上都有特征性的改變；(4)觀察起搏器的功能安裝臨時及永久起搏器患者，監(jiān)測心電圖對觀察心臟起搏器的起搏與感知功能均非常重要。創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測指征：1）各類危重病人、循環(huán)機(jī)能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人，均需連續(xù)監(jiān)測周圍動脈內(nèi)壓力。

2）嚴(yán)重低血壓、休克和需反復(fù)測量血壓的病人，以及用間接法測壓有困難或脈壓狹窄難以測出時，采用直接動脈內(nèi)測壓，即使壓力低至30～40mmHg，亦可準(zhǔn)確地測量。

3）術(shù)中血流動力學(xué)波動大，病人需用血管收縮藥或擴(kuò)張藥治療時，連續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)壓力，不但可保證測壓的準(zhǔn)確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。

4）需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析的病人測壓時應(yīng)注意的問題：

1）不同部位的壓差人仰臥時，測定主動脈、大動脈及其分支和周圍動脈壓力時，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)地增寬。如足背動脈收縮壓可能較橈動脈高約10mmHg，而舒張壓低約10mmHg。2）直接測壓和間接測壓的比較收縮壓在100～150mmHg范圍之間，兩者結(jié)果相仿直接測得的動脈壓比間接法略高，收縮壓常常會高出5～20mmHg

間接法測得的壓力大于直接法時，多數(shù)系由于壓力監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥而引起誤差，包括監(jiān)測儀零點的偏移常見并發(fā)癥及其預(yù)防

1)血栓：導(dǎo)管越粗，越容易損傷血管內(nèi)膜，越容易阻礙導(dǎo)管周圍的血流而形成血栓2)栓塞：用肝素

3)出血:

4)感染:導(dǎo)管留置不要超過3～4日。當(dāng)局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時，即應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測

測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標(biāo)。中心靜脈壓適應(yīng)證：1）各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)；2）各種類型的休克；3）脫水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）大量靜脈輸血、輸液、或需要靜脈高能