新一輪等級醫(yī)院評審護理工作重點

新一輪等級醫(yī)院評審

護理工作重點新標準總體思路緊緊圍繞醫(yī)改中心工作關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全改進服務(wù)管理、強化護理管理重點考核制度、措施的落實情況新標準的特點強調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效重點章節(jié)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進重點考核：05年以來醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測增加“醫(yī)院社會評價”評審方法追蹤檢查法：通過個別病人追蹤評價病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重安全、隱私、權(quán)益以及感控評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力檢查結(jié)果表述ABCD總體評價優(yōu)秀良好合格不合格規(guī)定要求完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下達標率≥90%≥80%≥60%≤60%規(guī)章制度有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管有結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程醫(yī)院評審標準：六部分第一章醫(yī)院功能與任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)管理第三章患者安全目標（新增）第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理60項條款與護理密切相關(guān)重點項目“★”可單項否決診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種項目核對患者身份有并遵循手術(shù)安全檢查與手術(shù)風險評估制度與工作流程有臨床“危急值”報告制度與工作流程重點項目“★”可單項否決有主動報告不良事件與隱患缺陷的制度與流程結(jié)合實際制定優(yōu)質(zhì)護理活動方案并組織實施落實責任制護理，明確護理內(nèi)涵及工作規(guī)范加強與患者溝通，給予康復或健康指導可終止評審十項患者安全目標嚴格執(zhí)行身份核對制度，準確識別患者身份（含★）嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴格執(zhí)行手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤（含★）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實感控基本要求十項患者安全目標規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報告制度（含★）防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡的發(fā)生主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（含★）鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理管理組織：體系、制度、監(jiān)督協(xié)調(diào)機制等護理人力資源管理崗位職責、能級對應(yīng)、同工同酬人力配備、彈性調(diào)配、在職培訓等臨床護理管理制度、規(guī)范、標準、優(yōu)質(zhì)護理、危重癥、輸血等護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全管理分級質(zhì)控、效果評價、重點環(huán)節(jié)管理不良事件報告、質(zhì)控改進、核心制度及并發(fā)癥等特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術(shù)室、新生兒、供應(yīng)室、急診重癥監(jiān)護、血透中心、介入診療室等優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動護理人力管理人力配置合理，崗位描述清晰[C級標準]臨床一線護士占護士總數(shù)≥95%臨床護士總數(shù)與實際床位比≥1：0.4ICU床護比≥1：2.5；手術(shù)間與護士比≥1：3采用基于護理工作量配置護士的方法有護理崗位說明書，有實例可查護理人員職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定[B/A級標準]，除達到“C”外病房護士總數(shù)與實際床位比≥1：0.5（床位使用率≥

93%）病房護士總數(shù)與床位比≥1：0.6（床位使用率≥

96%，平均住院日小于10天）護理部、總護士長、護士長能依病人病情需求調(diào)配護士、分配工作、培訓護士人力配置合理，崗位描述清晰實施能級管理，各項制度健全[C級標準]有護士能力管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度抽查相關(guān)人員知曉能力管理內(nèi)容[B/A級]，除達到“C”外有實施能級管理的實例，有考核和評價實地檢查科室依據(jù)能級管理實行責任制護理護士能級在薪酬上有所體現(xiàn)，有實例可查對能級管理中問題與缺陷，有持續(xù)改進，有記錄實施能級管理，各項制度健全（特殊?？疲C級標準]CU、OR、ER、移植、腫瘤等護士明確技術(shù)能力要求，有培訓和專業(yè)技術(shù)考核規(guī)定抽查人員知曉相關(guān)技術(shù)能力要求的主要內(nèi)容年資2年內(nèi)的護士比例≤20%[B/A級]，除達到“C”外工作＞1年的護士全部接受專業(yè)培訓與技術(shù)考核年資2年內(nèi)的護士比例≤10%滿足應(yīng)急需求，彈性調(diào)配人力[C級標準]各層護理管理部門有緊急調(diào)配人力的規(guī)定和方案隨機抽查護士長知曉規(guī)定的主要內(nèi)容有各層護理管理部門緊急調(diào)配人力的實例[B/A級]，除達到“C”外有供緊急調(diào)配的人員儲備，并有培訓、考核、評價對儲備人員有演練，有記錄滿足應(yīng)急需求，彈性調(diào)配人力[C級標準]有彈性調(diào)配人力實施方案和實施效果在部分科室或?qū)I(yè)實施彈性人力調(diào)配實地檢查護士長排班原則或規(guī)定實地檢查護士人力安排能滿足患者病情需要有為彈性調(diào)配人力做準備的技能培訓制度抽查接受培訓的護士對技能提升的滿意度滿足應(yīng)急需求，彈性調(diào)配人力[B/A級]，除達到“C”外全院實行彈性調(diào)配人力護士長排班能夠征求護士意愿重點評價危重搶救及術(shù)后病人比重高、床位使用率＞98%的病房，彈性排班情況訪問主任、護士長對護士技能提升的滿意度實施責任制護理明確護理內(nèi)涵及工作規(guī)范[C級標準]依據(jù)《分級護理指導原則》制定符合實際的分級護理制度、工作規(guī)范和標準有護理級別標識，護理級別與病情相符隨機抽查護士知曉情況[B/A級標準]，除達到“C”外護士長、質(zhì)控對分級護理工作有檢查、評價和記錄護理部對分級護理有追蹤、指導和反饋，有問題與缺陷記錄護理部對科室落實問題整改，有成效評價記錄制定并實施優(yōu)質(zhì)護理活動方案[C級標準]有優(yōu)質(zhì)護理活動方案及動員，現(xiàn)場提問根據(jù)患者分級確定護理服務(wù)內(nèi)涵和工作標準≥50%病房開展責任制，公示護理項目及內(nèi)涵隨機抽查護士知曉優(yōu)質(zhì)護理活動主要內(nèi)容[B/A級標準]，除達到“C”外有細化護理工作流程的實例＞80%病房開展責任制，公示護理項目、內(nèi)涵落實臨床責任制護理[C級標準]有責任制護理的具體實施方案與管理機制有實行責任制的管理制度、程序、崗位職責等采取護士包病人或責任小組負責患者形式護士分管患者護理級別符合護士能級實地察看每個護士平均負責≤10個病人落實臨床責任制護理[B/A級標準]，除達到C級外抽查人員知曉責任制護理本部門、本崗位要求護理部對落實責任制護理有監(jiān)管，記錄與改進實地察看每個護士平均負責≤8個病人提供全面、全程、連續(xù)化的護理抽查患者親身感受及滿意度加強護患溝通，提供健康指導[C級標準]有檢查、治療、護理的隱私保護措施向患者介紹相關(guān)檢查的目的、準備及注意事項遵醫(yī)囑正確留取實驗室檢查標本，及時送檢實地檢查護士對患者進行健康教育及康復指導[B/A級標準]，除達到“C”外實地檢查健康教育覆蓋率100%現(xiàn)場提問護士病情掌握、用藥、檢查、心理等實行績效考核，與評優(yōu)、晉升、薪酬結(jié)合[C級標準]建立績效考核制度，體現(xiàn)工作量、質(zhì)量、滿意度抽查護士知曉績效考核制度的主要內(nèi)容實地檢查績效考核與評優(yōu)掛鉤[B/A級標準]，除達到“C”外績效考核以護理難度和技術(shù)要求為依據(jù)實地檢查績效考核與晉升掛鉤調(diào)查護理人員對績效考核的滿意度有文件書寫標準與考評標準[C級標準]根據(jù)“病歷書寫基本規(guī)范”制定本院護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準無資質(zhì)護士書寫護理記錄，需由帶教簽字[B/A級標準]，除達到“C”外危重癥護理記錄體現(xiàn)護理重點，客觀、真實、準確，與醫(yī)療記錄一致采用表格式重癥護理記錄單或電子護理病歷、電子體溫單和醫(yī)囑單醫(yī)院對護理工作支持力度和護士待遇

醫(yī)院對護理工作的支持力度[C級標準]醫(yī)院有逐步完善對護理工作的支持體系藥劑、器械與后勤保障支持體系初步形成薪酬、待遇向一線護士傾斜[B/A級標準]，除達到“C”外實地檢查醫(yī)院的支持系統(tǒng)和長效激勵機制職能部門對支持保障系統(tǒng)有監(jiān)管，記錄問題、并改進保障護士各項權(quán)益[C級標準]有護理人員名冊，實行同工同酬以及相同福利待遇、職業(yè)防護、社會保險等，有實例可查有相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度、措施及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定護士每年離職率≤10%[B/A級標準]，除基本要求外對職業(yè)防護管理中存在的問題