兒科護(hù)理查房-1

護(hù)理查房

南京中醫(yī)藥大學(xué)祁丹丹王浩唯楊正倩段厥香2

·基本資料

·病史介紹

·臨床診斷

·病情變化

·現(xiàn)有治療

·護(hù)理診斷

·相關(guān)知識(shí)目錄3姓名：蘇倩儀性別：女年齡：58天出生地：江蘇南京民族：漢病史陳訴：患兒父母入院時(shí)間：2014-10-13基本資料4主訴：咳嗽半月，加劇4天病史5現(xiàn)病史：患兒與患“感冒”的祖父，父親密切接觸后，于半個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，初為聲咳，伴痰鳴，無(wú)氣喘，紫紺，曾至南京兒童醫(yī)院就診，攝胸片提示支氣管炎，予“抗601合劑，氨溴特羅”口服，效果不佳，4天前咳嗽加劇，曾陣發(fā)性咳嗽，伴痰鳴，咳劇時(shí)嘔吐數(shù)次，非噴射樣，吐胃內(nèi)容物，今至我院就診，門診查體肺部聽(tīng)診聞及較多細(xì)濕羅音，擬“支氣管肺炎”收入我科。發(fā)病來(lái)，患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)口吐白沫，無(wú)嗆奶，無(wú)腹瀉，精神，吃奶尚可，睡眠安，解黃色糊狀大便1-2次/日，小便色黃，量無(wú)減少。病史6家族史：父母體健，非近親婚配，否認(rèn)家族遺傳病史。病史7既往史：

患兒平素體健，否認(rèn)肝炎，結(jié)核，麻疹，水痘等傳染病史和接觸史，否認(rèn)外傷，手術(shù)輸血史，否認(rèn)藥物食物的過(guò)敏史，預(yù)防免疫接種安計(jì)劃進(jìn)行病史8個(gè)人史：

第1胎，第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.25kg，出生時(shí)無(wú)窒息搶救史，Apgar評(píng)分10分，出生后混合喂養(yǎng)，體格智力發(fā)育正常。病史9病史查體：體溫37度（肛表），脈搏136次/分，呼吸38次/分，體重4.8kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，哭聲響，反應(yīng)尚可。全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，皮膚彈性好，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，前囟門1*1cm，平坦，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，鼻腔通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，唇略發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽稍充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱，無(wú)三凹征，兩肺呼吸音粗，可聞及散在的細(xì)濕性羅音，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率136次/分，律尚齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫。肛門及外生殖器外觀無(wú)異常，膝腱反射正常。輔助檢查：胸片：支氣管炎表現(xiàn)（南京兒童醫(yī)院）糞便常規(guī)（2014-10-13）：正常病史11支氣管肺炎臨床診斷患兒咳嗽較前減輕，喉有痰鳴，無(wú)氣喘，紫紺，無(wú)發(fā)熱，偶有溢乳，無(wú)腹瀉，吃奶尚可.睡眠安，大小便無(wú)異常。查體：神清，精神尚可，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，唇無(wú)發(fā)紺，咽稍充血，無(wú)三凹征，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少量細(xì)濕羅音，心音有力，腹平軟，無(wú)壓痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，脾未觸及。病情變化2015-10-14患兒伴有陣發(fā)性咳嗽，伴痰鳴，無(wú)氣喘，紫紺，無(wú)發(fā)熱，無(wú)口吐白沫，無(wú)嗆奶，無(wú)腹瀉，吃奶尚可.查體：神清，精神尚可，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，唇無(wú)發(fā)紺，咽稍充血，無(wú)三凹征，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少量細(xì)濕羅音，心音有力，腹平軟，無(wú)壓痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，脾未觸及?；純翰∏檩^前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染，止咳，祛痰等對(duì)癥治療。病情變化2015-10-15病情變化2015-10-16陽(yáng)性資料日期

名稱結(jié)果異常單位正常參考值10-15紅細(xì)胞壓積0.34LL/L0.34-0.56血小板計(jì)數(shù)437H10*9/L100-300中性粒細(xì)胞百分比

39.4L%51-75淋巴細(xì)胞百分比

45.8H10*9/L20-40淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)5.09H10*9/L0.8-4單核細(xì)胞百分比13.7H%3-8單核細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.52H10*9/L0.12-0.8陽(yáng)性資料日期名稱結(jié)果異常單位正常參考值10-15噬酸細(xì)胞百分比0.4L%0.5-5噬酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.04L10*9/L0.05-0.5白細(xì)胞計(jì)數(shù)

11.1H10*9/L4-1017

醫(yī)療協(xié)作性問(wèn)題181氣體交換受損：與肺部炎癥造成肺通氣，

換氣障礙有關(guān)（10.13）護(hù)理診斷2清理呼吸道無(wú)效:與呼吸道分泌物過(guò)多粘稠，小兒無(wú)力排痰有關(guān)(10.13-10.15)3舒適度改變:與無(wú)力咳嗽，環(huán)境陌生，相關(guān)治療有關(guān)(10.13-10.16)1病室每天定時(shí)通風(fēng)消毒，保持室內(nèi)空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)時(shí)，要注意關(guān)上門，避免對(duì)流風(fēng)。室溫保持在18℃~22℃，保持適宜的濕度，一般以55%~60%為宜，避免干燥空氣吸入氣管，造成痰液不易咳出。2囑家長(zhǎng)是小兒長(zhǎng)期臥床休息，變換體位，利于痰液排出。3小兒進(jìn)食應(yīng)少量多餐，以免造成腹脹，妨礙呼吸。喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)將小兒抱起，預(yù)防嗆咳或者窒息。4遵醫(yī)囑給予氧療。根據(jù)缺氧程度決定吸氧流量，一般輕度缺氧，氧流量為0．5～1L／min；中度缺氧，氧流量是2～4L/min；重度缺氧，氧流量為5L/min左右。5遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液治療，密切觀察病情護(hù)理措施1患兒臥床時(shí)可采取半臥位，利于肺的擴(kuò)張與分泌物排出。2在患兒病情允許的情況下，可輕輕拍打患兒的背部，以利于痰液的咳出。3保持患兒攝入足夠的水分，降低分泌物粘稠度。4當(dāng)患兒的痰液過(guò)于粘稠不易咳出時(shí)，可通過(guò)超聲霧化吸入或氧氣霧化吸入等方法使痰液排出。護(hù)理措施1保持室內(nèi)空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)時(shí)，要注意關(guān)上門，避免對(duì)流風(fēng)。室溫保持在18℃~22℃，保持適宜的濕度，一般以55%~60%為宜.2患兒衣服和蓋被都不宜過(guò)厚，避免引起患兒出汗和煩躁，盡量穿寬松一點(diǎn)的衣服，勤換衣物，保持患兒皮膚清潔干燥，使患兒感覺(jué)舒適3各種治療