護(hù)理查房課件

護(hù)理查房

感染科王耀曼

姓名：陳法制年齡：74歲性別:男管床醫(yī)生:吳會(huì)玲護(hù)理等級(jí):一級(jí)飲食：鼻飼流質(zhì)入院時(shí)間：2014-06-20

一般資料現(xiàn)病史05-12因“睪丸附睪炎”入住我院泌尿外科，體溫控制不佳，胸部CT示兩下肺感染05-23收入我科，抗炎治療后體溫仍有反復(fù)最高可達(dá)40.1℃，腹部CT及B超提示睪丸壞死，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后建議保守治療05-31后抗感染治療后體溫正常，CRP較前下降，但存在間斷性咳嗽、咳痰無(wú)力、反復(fù)呃逆、納差，經(jīng)禁食、胃腸減壓等治療后癥狀不能緩解，遂于06-16在介入科行胃空腸置管，仍有陣發(fā)性咳嗽咳痰，反復(fù)呃逆06-20辦理出入院既往史帕金森5余年腦梗塞8余年前列腺增生5年年輕時(shí)胃出血體格檢查T37.4℃P66次/分R18次/分BP120/60mmHg神志清楚，精神萎Braden評(píng)分10分跌倒評(píng)分2分目前診斷肺部感染睪丸附睪炎睪丸壞死帕金森血管性癡呆腦梗死后遺期前列腺增生陽(yáng)性檢查05-3006-0606-1906-25正常值血沉1407183<15mm/60min中性粒細(xì)胞79.375.579.962.240-75%C-反應(yīng)蛋白68.459.40-8mg/L陽(yáng)性檢查05-2305-2505-2605-2805-31正常值鉀3.13.44.33.63.53.5-5.3mmol/L鈉152151149139139136-146mmol/L05-3006-0606-1306-1906-25正常值白蛋白33.431.633.340-50g/L血紅蛋白7682949588130-175g/L陽(yáng)性檢查胸部CT：06-20兩肺感染伴兩側(cè)胸腔積液頭頸MRA：05-28老年性改變，動(dòng)脈硬化陰囊B超：05-30右側(cè)附睪體積增大，考慮附睪炎陰囊B超：06-05右側(cè)附睪頭囊腫05-30真菌（1,3）—β—D葡聚糖58（＜159pq/ml）判斷是否有真菌感染的早期方法陽(yáng)性檢查06-25痰涂片革蘭氏陽(yáng)性球菌少量革蘭氏陰性桿菌++

膿細(xì)胞少量治療NS100+新特滅6.0gq12h5%GS250+生脈60mlqd5%GS500+阿米卡星0.6gqdNS10+蘭蘇30mlI.V2/日奧克40mgI.VQDNS10+沐舒坦15mg+濃Nacl1g霧化3/日NaHCO3漱口3/日治療復(fù)方甘草30ml3/日彌可保0.5mg3/日杜秘克1袋3/日莫沙比利50mg3/日樂(lè)喜林5mg3/日得每通150mg3/日吡貝地爾50mg1/日美多芭0.125g3/日丁苯酞軟膠囊0.23/日KCL1g3/日玉屏風(fēng)1袋3/日立普妥20mgQN拜阿斯0.1gQN百普力500ml2/日護(hù)理診斷2014-06-20清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物過(guò)多、粘稠，患者疲乏導(dǎo)致咳嗽低效有關(guān)2014-06-20有窒息的危險(xiǎn)：與痰液粘稠無(wú)法咳出，嘔吐有關(guān)2014-06-20營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與胃腸道蠕動(dòng)差難以進(jìn)食，疾病消耗有關(guān)2014-06-20有繼發(fā)感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降，留置管道有關(guān)2014-06-20有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)2014-06-20生活自理能力缺陷：與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)護(hù)理診斷2014-06-20活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期消耗，低蛋白貧血引起全身組織缺氧有關(guān)2014-06-20便秘：與進(jìn)食少，胃腸蠕動(dòng)差有關(guān)2014-06-20睡眠型態(tài)紊亂：與長(zhǎng)期臥床，疾病有關(guān)2014-06-20潛在并發(fā)癥：感染性休克、腦出血、消化系統(tǒng)病變2014-06-20知識(shí)缺乏：家屬缺乏疾病和空腸管的相關(guān)知識(shí)2014-06-20焦慮：與長(zhǎng)期住院，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2014-06-24體溫過(guò)高：與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間能保持呼吸道通暢，血氧飽和度正常范圍內(nèi)患者住院期間未發(fā)生窒息患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)保持原水平或有所增加患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀并積極配合醫(yī)生做好預(yù)防措施患者住院期間未發(fā)生壓瘡患者生活需要能得到滿足患者住院期間患者活動(dòng)耐力未降低患者恢復(fù)正常的排便形態(tài)，2-3日解大便一次患者能夠減少白天睡眠時(shí)間，提高夜間睡眠質(zhì)量患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癥狀并配合醫(yī)生及時(shí)處理患者家屬能簡(jiǎn)單說(shuō)出疾病的相關(guān)知識(shí)和管道護(hù)理的注意事項(xiàng)患者及家屬焦慮癥狀減輕，在住院期間積極配合醫(yī)生治療患者體溫降至正常護(hù)理措施保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。遵醫(yī)囑予靜脈用藥和霧化吸入，稀釋痰液，利于痰液的排出。每次翻身時(shí)給患者拍背，拍背時(shí)手作空心狀，自下而上，由外而內(nèi)。觀察咳嗽咳痰的情況，鼓勵(lì)患者有痰及時(shí)咳出。床邊備吸痰器，及時(shí)吸痰。適當(dāng)給予鼻飼溫水護(hù)理措施監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)巡視病房及時(shí)清除口腔分泌物患者處于半臥位或側(cè)臥位，避免仰臥位，仰臥位時(shí)頭偏向一側(cè)鼻飼時(shí)搖高床頭，鼻飼后半小時(shí)不翻動(dòng)病人，防止患者嘔吐告知患者家屬患者嘔吐時(shí)將其頭偏向一側(cè)，及時(shí)按鈴呼叫護(hù)士和醫(yī)生護(hù)理措施

告知家屬患者目前留置空腸管，鼻飼液以百普力為宜，自制鼻飼液顆粒較大易堵塞空腸管，鼻飼速度不宜過(guò)快，每次注入量從100ml開始，逐漸增加，每次鼻飼時(shí)間至少間隔2小時(shí)左右。鼻飼后觀察呃逆現(xiàn)象。遵醫(yī)囑輸注血制品或能量。定期抽血化驗(yàn)，監(jiān)測(cè)蛋白的含量。護(hù)理措施每周給予紫外線消毒房間一次，每次三十分鐘。每日遵醫(yī)囑碳酸氫鈉口腔護(hù)理，注意觀察口腔粘膜。密切監(jiān)測(cè)體溫及生命體征情況根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)炎癥指標(biāo).按醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素治療并觀察用藥反應(yīng)。給予各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作流程。觀察睪丸紅腫硬結(jié)情況。勤洗手并指導(dǎo)家屬及時(shí)洗手。患者保留空腸管在位，指導(dǎo)家屬注意鼻飼液的清潔，預(yù)防腸道感染護(hù)理措施保持床鋪平整，清潔干燥無(wú)渣屑。保持皮膚干燥，及時(shí)更換汗?jié)窈捅淮笮”阄廴镜囊挛铩６〞r(shí)翻身，對(duì)于骨突出皮膚可使用墊枕。為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體，避免拖、拉、拽等動(dòng)作。增加患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施協(xié)助患者家屬完成生活護(hù)理。每天碳酸氫鈉口腔護(hù)理，每天配合家屬給擦洗，更換干凈衣褲。協(xié)助床上二便，便后及時(shí)擦凈臀部，溫水洗凈擦干。定期評(píng)估患者的肌力，鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)。每次操作前告知患者，以保護(hù)患者的自尊。定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求并盡量滿足護(hù)理措施協(xié)助完成患者家屬完成生活護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。遵醫(yī)囑給予吸氧。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。將患者肢體置于功能位，根據(jù)患者的病情制活動(dòng)計(jì)劃，如握拳頭，抬高上肢等。定期評(píng)價(jià)肌力。護(hù)理措施給予患者腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。給予患者適當(dāng)活動(dòng)下肢，利于腸蠕動(dòng)。遵醫(yī)囑用藥。適量鼻飼溫開水。護(hù)理措施指導(dǎo)家屬白天與患者聊天，講一些患者感興趣的事情，不僅減少白天睡眠還可以鼓勵(lì)患者講話?？山?jīng)常告知患者時(shí)間，讓其明白現(xiàn)在是白天或晚上。與醫(yī)生溝通治療盡量白天進(jìn)行，減少晚間治療。晚間及時(shí)熄燈，保持病室安靜，創(chuàng)造睡眠環(huán)境。晚間做各項(xiàng)操作，進(jìn)出病房動(dòng)作輕柔。護(hù)理措施監(jiān)測(cè)生命體征及體溫，每小時(shí)巡視病房。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)。觀察呃逆發(fā)作情況，發(fā)作時(shí)可拍胸片判斷是一側(cè)還是雙側(cè)膈肌痙攣，胸部CT排除膈神經(jīng)受刺激的疾病，心電圖判斷有無(wú)心包炎和心肌梗死，腦部CTMRA排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，懷疑消化系統(tǒng)病變可查腹部胸片、CT、胃腸造影等。護(hù)理措施向患者家屬講解疾病的發(fā)生和發(fā)展，并告知患者所用藥物的作用。告知家屬獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑。告知家屬空腸管的重要性，鼻飼的注意事項(xiàng)，約束帶使用的重要性及注意事項(xiàng)，預(yù)防拔管。告知家屬鼻飼液的種類和制作方法。指導(dǎo)家屬勤于醫(yī)生溝通，了解病情進(jìn)展。護(hù)理措施熱情介紹住院環(huán)境和自我介紹，取得患者及家屬信任。鼓勵(lì)患者和家屬說(shuō)出心中的顧慮。安慰和鼓勵(lì)患者及家屬，告知放松心態(tài)積極配合有利于疾病的恢復(fù)。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者并與患者交談，給予親人支持。每次操作前告知患者并簡(jiǎn)單解釋，以維護(hù)患者自尊?？山o患者聽自己喜歡的廣播，分散注意力。護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)體溫變化注意記錄體溫并觀察熱型和伴隨癥狀給予病人每日口腔護(hù)理及時(shí)給予物理降溫和遵醫(yī)囑用藥患者出汗后及時(shí)更換衣褲和床單元發(fā)熱時(shí)注意補(bǔ)充水分及時(shí)與患者家屬溝通，告知疾病的發(fā)展，減輕其焦慮情緒護(hù)理評(píng)價(jià)2014-06-30患者能保持呼吸道通暢，血氧飽和度正常范圍內(nèi)。2014-06-30患者未發(fā)生窒息。2014-06-30患者白蛋白及血紅蛋白水平較前有所上升。2014-06-30患者未出現(xiàn)口腔，皮膚和管道等感染的癥狀。2014-06-30患者住院期間未發(fā)生壓瘡。2014-06-30患者住院期間生活需求得到滿足。2014-06-30患者肌力較前未下降。2014-06-30患者3天一次排便2014-06-30患者晝夜顛倒情況有所好轉(zhuǎn)。2014-06-30患者住院期間未發(fā)生其他并發(fā)癥。2014-06-30患者家屬能簡(jiǎn)單講出疾病相關(guān)知識(shí)和管道護(hù)理的注意事項(xiàng)2014-06-30患者及家屬能配合治療。2014-06-25患者體溫降至正常健康教育1指導(dǎo)家屬關(guān)注患