急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓專家講座

急診醫(yī)學

一門新專業(yè)？

=全科、通科？急診醫(yī)學科1急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第1頁“歷史悠久”“新興學科”急診室急診科急診醫(yī)療體系(EMSS)2急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第2頁美國模式—將病人接到醫(yī)院來有統(tǒng)一呼救電話911有多個派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊等搶救車為法定緊急車輛有搶救直升機搶救車或搶救直升機上有不一樣層次搶救醫(yī)士院前搶救與院內(nèi)搶救統(tǒng)一統(tǒng)計表格搶救車與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)絡(luò)，搶救醫(yī)士能夠直接接收前往醫(yī)院醫(yī)生指導3急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第3頁美國模式—院內(nèi)搶救醫(yī)生起源：急診專業(yè)培訓住院醫(yī)生（或其它科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生）很多醫(yī)院急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區(qū)，尤其是在較忙時間，有些操作能夠在分診區(qū)進行，而無須等病人進入診室。護士會提醒住院醫(yī)假如病人在分診區(qū)超出4小時”急診科內(nèi)不再分科急診病人在就診前有分診護士按體征分診，分區(qū)。不一樣區(qū)應診時間不一樣急診科醫(yī)生有安排病人特權(quán)4急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第4頁歐洲模式—將醫(yī)院送到病人身邊瑞典自然情況島國，水域面積大嚴寒季節(jié)長人口稀少，老齡化嚴重醫(yī)療情況全民公費醫(yī)療醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多社會穩(wěn)定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題5急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第5頁急診醫(yī)學在中國

1983年第一個急診科急診醫(yī)學會成立第一屆全國急診醫(yī)學研討會6急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第6頁急診醫(yī)學在中國1987年5月成立了全國急診學會。同年11月和1989年4月在北京召開了城市搶救和急診與災害醫(yī)學國際會議，至此，我國急診搶救醫(yī)學被提高到一個新水平。7急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第7頁近年急診需求增加富起來了小康：貧困人口從76年90%到年3%對生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了壽命長了，帶病生存多了交通便了，原來到不了到了就醫(yī)觀念變了老年人：各種病、急發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作，不急不來小兒：都是寶貝，有點事就是急醫(yī)保政策引導自費病人不急不看，農(nóng)村87%自費低水平醫(yī)保，城32.14%/農(nóng)63.13%(北青報12.28)急診可報銷8急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第8頁急診對醫(yī)院主要性增加住院病人主要起源，而且會越來越主要成本低，效益大戶社會看醫(yī)院主要窗口之一社會要求高/糾紛高發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣鏈各專業(yè)和科室都只只是一環(huán)，急診也是鏈強度取決于其中最微弱一環(huán)只把急診作為年輕醫(yī)師訓練基地是不夠9急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第9頁臨床醫(yī)學發(fā)展趨勢知識積累、分科更細主要以臟器為基礎(chǔ)?？拼蠓?專病大夫?qū)膊×私馍盍藦埿Ⅱq沒有了土壤分科細也有問題專業(yè)間界面多了、大夫知識窄了可能造成醫(yī)療質(zhì)量下降10急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第10頁發(fā)展引出新專業(yè)繼續(xù)“縱”向發(fā)展“橫”向普通內(nèi)科危重醫(yī)學急診醫(yī)學通科裝備、技術(shù)豐富這些是老師那代沒有ICU/CCM急診醫(yī)學普內(nèi)普外11急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第11頁急診專業(yè)？知識積累、技術(shù)進步展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及危重期有不一樣平時規(guī)律，傳統(tǒng)分科已不能涵蓋疾病全過程，所以有了必要性技術(shù)快速進步使急診醫(yī)學從傳統(tǒng)專業(yè)中分出有了可能性以前分科不細，伎倆不多，老師全方面12急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第12頁醫(yī)學專業(yè)特征確定醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源有獨特專業(yè)知識基礎(chǔ)有本身特點臨床思維有本身特點診療辦法有本身特點管理結(jié)構(gòu)模式13急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第13頁明確專業(yè)領(lǐng)域和病源Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre-hospitallyorintheEmergencyareainahospital全部因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務幫助人院前，含災害、戰(zhàn)爭院內(nèi)，含急診及其它區(qū)域內(nèi)14急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第14頁EM專業(yè)范圍腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態(tài)反應性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝營養(yǎng)性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病

人體各部急性病變肌肉骨骼系統(tǒng)疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會EMS管理各種急診必要操作技術(shù)自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician15急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第15頁院前搶救院前搶救系統(tǒng)EMSS：EmergencyMedicalServiceSystem搶救指揮中心救護站社會特點，非純粹醫(yī)學從醫(yī)學角度：治療盡可能前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MobileICU”Tele-communication16急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第16頁災害醫(yī)學災害醫(yī)學應對突發(fā)、因為某種社會或自然事件造成超出EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力急性醫(yī)療需求醫(yī)學科學災害在增加飛機失事、火車出軌、樓房坍毀、隧道爆炸、坑道塌方、化學泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動蕩、足球騷亂、核事故、地震、火災、戰(zhàn)爭、沉船、水災……社會責任、醫(yī)學責任，近期較快發(fā)展17急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第17頁獨特專業(yè)基礎(chǔ)疾病急重期存在不一樣于慢性期知識基礎(chǔ)各臟器功效間關(guān)聯(lián)更親密，并有規(guī)律重視整體、急重病或癥狀普通都累及全身，也重視局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更重視病理生理功效而不是病了解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大ABC治療入手常不是原發(fā)病18急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第18頁不嚴格按臟器而重視功效狀態(tài)有效ECF量組織灌注酸堿電解質(zhì)心功效:左/右無效ECF腦皮層狀態(tài)GCS腦干功效疼痛強度焦慮強度肌力狀態(tài)血液功效:Hb凝血呼吸道通暢度、排痰能力氣體交換狀態(tài)WOB及呼吸狀態(tài)胃腸：消化、運動、血運肝功效腎功效分解代謝強度感染強度營養(yǎng)狀態(tài)與攝入免疫內(nèi)分泌：皮質(zhì)功效、其它……...每種功效按狀態(tài)分級19急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第19頁急診醫(yī)學臨床思維有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)?？萍痹\科先瞄準后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準Firingbeforeaiming20急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第20頁先開槍后瞄準？荒謬？Concorde，巴黎失事，馬上全停911后美國打本.拉登。Baxter透析器/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國1.5萬支，已用7000多無不良反應，全部召回與先瞄準后開槍相輔相成臨床醫(yī)學-不確定性，尤其病情緊急危重時需要先瞄準后開槍，也需要先開槍后瞄準21急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第21頁急診思維傳統(tǒng)專科病人是否有器質(zhì)性疾病尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病強調(diào)診療：準確定位定性，全部可能伎倆，常需時間治療：強調(diào)針對病因急診?？撇∪耸欠翊嬖谖＜吧o急情況大致診療利用可能得到最簡便、快捷、可靠方法癥狀、病史、體征、快速檢驗、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命、最痛苦）、嚴重度（2）干預必要性和最正確方法加重原因-誘因22急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第22頁急診醫(yī)學診療辦法針對最嚴重生理紊亂在臨床醫(yī)學全部伎倆中選擇最快捷、最有效、最簡便診療治療辦法23急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第23頁急診管理特點病人特點病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差異大24小時服務、整年無休糾紛風險大急診任務特點救命救急/評定分流工作人員特點年輕醫(yī)師、老護士急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學醫(yī)院）邊緣學科，協(xié)調(diào)共事24急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第24頁結(jié)論急診醫(yī)學內(nèi)容、方法區(qū)分于各傳統(tǒng)專科，是一門完全意義上新興醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學進步要求對傳統(tǒng)分科進行補充邊緣學科臨床醫(yī)學整體不一樣分工相互補充、銜接，各有側(cè)重，但不能相互替換提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應醫(yī)療服務，兼作培訓25急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第25頁急診實例1：73M猛烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時到急診ER:BP250/134，HR104規(guī)則，RR36，T37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無浮腫心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療大致診療：急性心肌缺血，心功不全嚴重高血壓26急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第26頁思維心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負荷與心縮性下降是需馬上糾正危害高血壓是否已引發(fā)各靶臟損害？CKMB、EKG動態(tài)馬上治療！思維辦法27急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第27頁急診實例237M2小時前從過街天橋摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，CXR右6、7肋骨折，右側(cè)血氣胸血氣：pH7.56PaCO227PaO272Hb130,WBC10000,Plt17萬Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18傷后導尿150ml頭顱CT顱底骨折,顱內(nèi)無可見血腫腹平片(-),超聲:脾周液區(qū)大致診療：復合傷28急診醫(yī)學醫(yī)學知識培訓第28頁思維神外胸外骨科基外要求先明確診療，重復腹穿、超聲直至死亡急診ABC、張力氣胸、iv、O2相關(guān)科室到