常見危重癥早期識別及處理原則

成城市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFSHUANGLIUCOUNTY國家“三級乙等”綜合醫(yī)院常見危重癥早期識別及處理原則第1頁

常見危重癥

早期識別及處理標(biāo)準(zhǔn)

雙流區(qū)一醫(yī)院急診科主任醫(yī)師

唐力

常見危重癥早期識別及處理原則第2頁危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)是急診醫(yī)學(xué)關(guān)鍵內(nèi)容，危重病患者，尤其是意外傷害造成危重病患者，發(fā)病時(shí)間突然，發(fā)病地點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)院，發(fā)病現(xiàn)場缺乏對應(yīng)救護(hù)人員和設(shè)備。如得不到及時(shí)處置，就會危及患者生命，錯失最正確搶救時(shí)機(jī)。所以，危重病患者必須盡快早期處置，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)深入診治提供有利條件。常見危重癥早期識別及處理原則第3頁

危重疾病早期常見“緊急情況”脈搏<40次/分或>130次/分收縮壓<80mmHg或比平時(shí)低20mmHg呼吸頻率<8次/分或>35次/分

SpO2<90%(即使在給予氧療時(shí)）意識喪失或瞳孔不等大癲癇連續(xù)發(fā)作氣道阻塞紫紺無尿…常見危重癥早期識別及處理原則第4頁“緊急情況”處理標(biāo)準(zhǔn)確保生命安全（心肺復(fù)蘇搶救ABCD）確保氧合建立靜脈通道，進(jìn)行循環(huán)支持判斷病人器官貯備能力評定可能診療和處理“精煉”、“確定性”處理辦法評定對治療反應(yīng)調(diào)整辦法進(jìn)行恰當(dāng)器官功效支持求援（專科或ICU）常見危重癥早期識別及處理原則第5頁VIP搶救程序1．V（Ventilation）氣道通暢2．I（Infusion）快速建立靜脈通路3．P（Pulsation）心泵功效監(jiān)測常見危重癥早期識別及處理原則第6頁病情分級

1級瀕危病人：病情可能隨時(shí)危及病人生命，需馬上采取挽救生命干預(yù)辦法。包含：無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其它需要采取挽救生命干預(yù)辦法病人，這類病人應(yīng)馬上就地?fù)尵取?/p>

2級危重病人：有潛在生命危險(xiǎn)，病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級，或可能造成嚴(yán)重傷殘者，包含急性意識含糊、定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等，應(yīng)盡快安排接診，給予及時(shí)處置及治療，并提供必要監(jiān)護(hù)設(shè)備。常見危重癥早期識別及處理原則第7頁病情分級

3級急癥病人：病人當(dāng)前明確沒有在短時(shí)間內(nèi)危急生命或嚴(yán)重致殘征象，病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)并發(fā)癥可能性低，但有狀態(tài)變差危險(xiǎn)，需要急診處理緩解病人癥狀，并在一定時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。

4級非急癥病人：病人當(dāng)前沒有急性發(fā)病癥狀，無或極少不適，患者無需急診治療，如有要求可等候就診。常見危重癥早期識別及處理原則第8頁急診病人分類標(biāo)準(zhǔn)（4級分診）

類型預(yù)檢定義分診要求1級/A級（瀕危病人）收縮壓＜60mmHg昏迷GCS＜9生命體征不穩(wěn)定，需馬上搶救心跳呼吸驟停、有或緊急需要?dú)夤懿骞?、休克、昏迷（短時(shí)間）、驚厥、多發(fā)傷、明確心肌梗塞、腦疝馬上診治2級/B級（危重病人）呼吸＞30次/分脈搏＞120次/分收縮壓＜90mmHg其它項(xiàng)目正常范圍生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)內(nèi)臟性胸痛、氣促，含服硝酸甘油不緩解ECG提醒急性心肌梗塞呼吸窘迫，非COPD患者SPO2＜90%活動性出血、大面積腦梗塞、腦出血優(yōu)先診治＜10分鐘3級/C級（急癥病人）疼痛＞5分體溫＞38.5℃其它項(xiàng)目正常生命體征不穩(wěn)定，有狀態(tài)變差危險(xiǎn)，如急性哮喘、猛烈腹瀉、腎絞痛等優(yōu)先診治＜30分鐘4級/D級（非急癥病人）各項(xiàng)目正常范圍醫(yī)療問題不屬于真正急診范圍，可在其它醫(yī)療場所包含小區(qū)醫(yī)院、門診等處理患者無需急診治療，如有要求可等候就診。常見危重癥早期識別及處理原則第9頁簡易病情評定法A類D類B類C類極危重生命體征三項(xiàng)異常如顱內(nèi)高壓危重生命體征二項(xiàng)異常如高血壓急癥潛危生命體征一項(xiàng)異常如快速房顫普通生命體征正常病人如頸椎病意識血壓呼吸脈搏常見危重癥早期識別及處理原則第10頁有生命危險(xiǎn)急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa

昏迷DDying正在發(fā)生死亡常見危重癥早期識別及處理原則第11頁常見危重癥分類呼吸衰竭腦功效衰竭休克腎功效衰竭心力衰竭常見危重癥早期識別及處理原則第12頁常見危重癥分類呼吸衰竭：

包含急性與慢性呼吸衰竭，依據(jù)血?dú)夥治鲇挚煞譃棰裥秃羲ィ▎渭兊脱跹Y）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：

如急性左心衰竭（急性肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。常見危重癥早期識別及處理原則第13頁常見危重癥分類腦功效衰竭：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。各種休克：因?yàn)楦鞣N原因所引發(fā)循環(huán)功效衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損一組綜合征。常見危重癥早期識別及處理原則第14頁常見危重癥內(nèi)科

1.心臟驟停、心肌梗塞、心功效不全

2.肺功效不全

3.肝腎功效不全伴凝血障礙

4.腦卒中

5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病昏迷等常見危重癥早期識別及處理原則第15頁常見危重癥

外科

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷

2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷

3.嚴(yán)重?zé)齻?/p>

4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克等。

5.重大手術(shù)后

常見危重癥早期識別及處理原則第16頁

經(jīng)過對生命“八征”重點(diǎn)體格檢驗(yàn)，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S急危重癥快速識別常見危重癥早期識別及處理原則第17頁

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse常見危重癥早期識別及處理原則第18頁皮膚粘膜Sskin&membrane尿量

U

urine生命八征（2）瞳孔Aappleofone'seye

神志

Cconsciousness

5

6

7

8常見危重癥早期識別及處理原則第19頁生命八征

體溫（T）：

正常值為36-37℃；

體溫超出37℃稱為發(fā)燒，多見于感染等疾病。

低于35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭。

常見危重癥早期識別及處理原則第20頁生命八征

脈搏（P）：

正常60-100次/分、有力；同時(shí)聽診心音有力，節(jié)律整齊，未聞及雜音。

HR＞100次/分，常見于發(fā)燒、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥等。

脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫病人。

細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，常見于休克、心功效不全等。常見危重癥早期識別及處理原則第21頁生命八征

呼吸（R）：

正常14-20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時(shí)聽診雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕羅音。

呼吸異常包含頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。

呼吸異常是最敏感生命指征常見危重癥早期識別及處理原則第22頁呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率顯著。呼吸異常是最敏感生命指征（這是因?yàn)榉蚊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子反應(yīng)最強(qiáng)。）呼吸異常常見危重癥早期識別及處理原則第23頁呼吸異常1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)燒、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥品中毒等。2）深度異常深度呼吸是一個深而大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一個淺表而不規(guī)則呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死病人。常見危重癥早期識別及處理原則第24頁呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥品中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律呼吸幾次后，突然停頓呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。常見危重癥早期識別及處理原則第25頁呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等?；旌闲院粑щy：常見于重癥肺炎，廣泛性肺遷維化、肺不張、大量胸腔積液等。常見危重癥早期識別及處理原則第26頁危重病人單個最主要征象是呼吸急促喉頭水腫氣道異物舌根后墜心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水抵抗力差，易并發(fā)各種病呼吸肌無力胸廓異常疼痛氣道阻塞心肺病變肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困難常見危重癥早期識別及處理原則第27頁生命八征

血壓（BP）：

正常收縮壓＞90mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg

（MVP＝舒張壓＋1/3脈壓）

一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克可能性，包含過敏性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和低血容量性休克等。常見危重癥早期識別及處理原則第28頁生命八征

神志（C）：

正常神志清楚、對答如流。

假如病人煩躁、擔(dān)心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。

各種急危重癥晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（各種刺激均無反應(yīng)）三種程度。常見危重癥早期識別及處理原則第29頁病情危重焦慮，狂躁，譫妄：病情危重尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥品中毒等

缺血性、出血性腦血管病，顱內(nèi)感染等。糖尿病、中毒、老年人肺部感染等昏迷意識改變發(fā)生精神癥狀原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識障礙常見危重癥早期識別及處理原則第30頁焦慮或煩躁不安為意識障礙一個，務(wù)必重視檢驗(yàn)有沒有尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。常見危重癥早期識別及處理原則第31頁生命八征

瞳孔（A）：

正常直徑3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。

瞳孔散大并固定提醒心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。常見危重癥早期識別及處理原則第32頁生命八征尿量（U）：少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小時(shí)，見于休克、發(fā)燒、肝、腎功效衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。多尿：24小時(shí)尿量超出2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。常見危重癥早期識別及處理原則第33頁生命八征皮膚黏膜（S）：紫紺：表示嚴(yán)重缺氧蒼白：為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗：也交感神經(jīng)亢進(jìn)，假如胸痛＋大汗或腹痛＋大汗均要考慮重癥。皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提醒發(fā)生了DIC。常見危重癥早期識別及處理原則第34頁1、識別高?；颊?/p>

存在心肺功效不全老年患者會更早出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、顯著臨床炎癥反應(yīng)。高齡老人，DM，長久臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC…APACHEⅡ常見危重癥早期識別及處理原則第35頁國際上公認(rèn)通用評分法急性生理及慢性健康評定系統(tǒng)--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ這是當(dāng)前比較廣泛使用評定方法。由12項(xiàng)生理指標(biāo)評分+年紀(jì)評分+慢性健康評分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個24小時(shí)測定最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇方法。常見危重癥早期識別及處理原則第36頁A、急性生理功效評分（APS）1、體溫(℃)7、血漿鈉（mmol/L)2、平均動脈壓(mmHg)8、血漿鉀9（mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍)4、呼吸(次/分)10、紅細(xì)胞壓積HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(/L)6、動脈血pH12、神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow評分（GCS）=15-實(shí)測GCS值常見危重癥早期識別及處理原則第37頁B、年紀(jì)評分

年紀(jì)（歲）評分值<44045~54255~64365~745≥756常見危重癥早期識別及處理原則第38頁C、慢性健康情況評分

器官功效嚴(yán)重不足或免疫力低下病人評分：

a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分

b、擇期手術(shù)者：2分

c、不需要做手術(shù)者：０分常見危重癥早期識別及處理原則第39頁常見危重癥早期識別及處理原則第40頁2、判斷危重癥尿量神志檢驗(yàn)結(jié)果脈搏呼吸血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)常見危重癥早期識別及處理原則第41頁危重癥指標(biāo)1呼吸急促通常是最主要預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是主要試驗(yàn)室指標(biāo)常見危重癥早期識別及處理原則第42頁3、危重程度判斷1即死／非即死：大動脈搏動消失嘆氣樣呼吸BP0／0瞳孔不等大2致死／非致死：大面積AMI／胸膜炎3器質(zhì)性／功效性注意判斷出潛在致死或致殘疾?。〕Ｒ娢Ｖ匕Y早期識別及處理原則第43頁

與死亡相關(guān)早期征象與和對應(yīng)晚期征象早期征象晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO2

90-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或?qū)φZ言無反應(yīng)尿量尿量降低或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg常見危重癥早期識別及處理原則第44頁搶救標(biāo)準(zhǔn)生命健康權(quán)優(yōu)先就近救急搶救生命為后續(xù)救治創(chuàng)造時(shí)間和條件黃金60分內(nèi)處置標(biāo)準(zhǔn)生命支持對癥處理評定病情控制病因預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)獲取支援常見危重癥早期識別及處理原則第45頁最主要專業(yè)思緒與對策判斷但暫不診療對癥救命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險(xiǎn)急癥者，必須先“救人”、再“治病”常見危重癥早期識別及處理原則第46頁“先救人再治病”標(biāo)準(zhǔn)病因治療確定診療搶救

黃金時(shí)間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常規(guī)！常見危重癥早期識別及處理原則第47頁最基本五項(xiàng)搶救首要辦法

體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位

開放氣道——保持呼吸道通暢建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多項(xiàng)選擇平衡鹽液和糖水）搶救首要辦法有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩常見危重癥早期識別及處理原則第48頁廣義ABCD“萬用”搶救流程

A

BC

D判斷+氣道：快速判斷評定病情，確定病人昏迷后開放氣道

呼吸：給氧+人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸循環(huán)：維持心跳+有效循環(huán)+糾正失血和休克評定：搶救過程中不停檢驗(yàn)和床旁連續(xù)監(jiān)測生命八征常見危重癥早期識別及處理原則第49頁電擊除顫+復(fù)蘇藥品胸外心臟按壓徒手開放氣道口對口人工呼吸

A判斷+氣道

C循環(huán)

B呼吸

D除顫狹義ABCD搶救流程常見危重癥早期識別及處理原則第50頁各種支持療法與高級伎倆呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克腦功效支持——降顱壓、亞低溫腎功效支持——人工腎、血液凈化肝功效支持——人工肝、保肝藥品支持療法常見危重癥早期識別及處理原則第51頁急性創(chuàng)傷院前搶救標(biāo)準(zhǔn)

1、馬上撤離危險(xiǎn)場地

2、快速評定傷情

3、及時(shí)正確現(xiàn)場復(fù)蘇與搶救橈動脈搏動提醒收縮壓80mmHg股動脈搏動提醒收縮壓70mmHg頸動脈搏動提醒收縮壓60mmHg

4、快速運(yùn)輸中監(jiān)護(hù)常見危重癥早期識別及處理原則第52頁急性創(chuàng)傷院內(nèi)搶救標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇再次傷情評定損傷部位處理ICU/EICU監(jiān)護(hù)治療急診處理流程常見危重癥早期識別及處理原則第53頁急性創(chuàng)傷搶救步驟：生命體征監(jiān)護(hù)（脈率、血壓、呼吸、瞳孔、神志），必要時(shí)行心肺復(fù)蘇（CPR）止血、包扎、固定抗休克治療（輸液、輸血）呼吸管理（通暢氣道、鼻導(dǎo)管或面罩給氧、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣）病史問詢、體格檢驗(yàn)、輔助性診療（穿刺、抽血、影像學(xué)檢驗(yàn)）確定性治療如手術(shù)等強(qiáng)調(diào)重復(fù)評定傷情、強(qiáng)調(diào)生命支持、強(qiáng)調(diào)全方面整體觀念、強(qiáng)調(diào)各步驟無絕對界限。常見危重癥早期識別及處理原則第54頁急性創(chuàng)傷搶救1、保持氣道通暢確保氣道安全和維持足夠氧合功效是創(chuàng)傷救治中最優(yōu)先內(nèi)容。氣管插管或球囊面罩通氣能有效確保氣道通暢、防止誤吸，方便進(jìn)行輔助呼吸和給氧，是最理想選擇。2、脊柱外固定脊柱固定辦法在創(chuàng)傷患者院前搶救中應(yīng)用非常普遍。要依據(jù)受傷機(jī)制、對任何有暴力傳遞到頸部可能患者進(jìn)行常規(guī)固定。常見危重癥早期識別及處理原則第55頁急性創(chuàng)傷搶救3、預(yù)防休克創(chuàng)傷患者通常有不一樣程度低血容量，甚至是未控制出血休克，急性血容量丟失使組織