CRRT治療劑量演示文稿

CRRT治療劑量演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期日CRRT治療劑量現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期日腎臟替代治療vs.腎臟heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux腎小球原尿腎小管現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期日超濾現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期日CRRT溶質(zhì)清除機制NEngJMed.2012;367:2505-2514現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期日超濾率（UFR)單位時間內(nèi)通過濾器的液體總量單位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP

Lp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器膜面積；TMP：跨膜壓BFRinBFRout現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期日濾過分數(shù)(FF)

單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù)FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超濾速率(每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量)Qp(ml/h)=血漿流量(每小時流經(jīng)濾器的血漿量)血液流量增加=濾過分數(shù)下降濾過分數(shù)增加=血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過分數(shù)<30%現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期日高通量濾器低通量濾器超濾率的影響因素:膜超濾系數(shù)Lp(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜對溶劑(水)的通透性現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期日超濾率的影響因素：TMPKim,ContribNephrol,1994超濾率,ml/minTMP,mmHg400200血流(ml/min)300現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期日超濾率的影響因素:濾過分數(shù)BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF30%,UFRFFxQp=21ml/min血流量是影響超濾率的最主要因素**后稀釋現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期日對流清除率C=S.UFR=S.Lp.A.?P現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期日不同溶質(zhì)的篩選系數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)鈉0.993纈氨酸1.069鉀0.975–0.99胱氨酸1.047氯1.05–1.088蛋氨酸1.0碳酸氫根1.12–1.137異亮氨酸1.010鈣0.64–0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002–0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019–1.05賴氨酸1.080肌酐1.02–1.037組氨酸1.109葡萄糖1.04蘇氨酸1.256尿酸1.02總蛋白0.02鎂0.9總膽紅素0.03現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期日對流的清除與超濾量明顯相關(guān)現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期日什么是CRRT治療劑量？NEngJMed.2012;367:2505-2514現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期日Effluentflowiscommonlyusedasameasureofthe“Dose”ofrenalreplacementtherapyadministeredandisreportedastheeffluentflowrateinmillilitersperkilogramofbodyweightperhour.NEngJMed.2012;367:2505-2514現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期日治療劑量通常是用單位公斤體重單位時間廢液量來表示，單位為ml/kg.h什么是CRRT治療劑量？現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期日Effectofdifferentdosesincontinuousvenovenoushemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure.

Group120ml/kg/hGroup235ml/kg/hGroup345ml/kg/h現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期日1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)

41%

57%

58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期日1009080706050403020100Group1Group2Group3OverallSepticpatients現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期日CRRT治療劑量單純的ARF——腎臟替代治療的劑量（<35ml/kg/h）合并膿毒癥、MODS時——MOST的劑量（>42.8ml/kg/h）

現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期日SummaryofHVHFBloodpurif2009，28：1-11現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期日Palevskyetal,NEJM

2008;349:7-20MulticenterRCT1.124patientswithAKI27ICUsinUSANov.2003-July2007Intensivetherapy:

IHDorSLED6/weekCVVHDF(predilution)

35ml/kghLessintensivetherapy:

IHDorSLED3/weekCVVHDF(predilution)

20ml/kghNodifferenceinsurvival現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期日NEJM

2009;361:1627-38MulticenterRCT1.508patientswithAKI35ICUsinAU/NZDec.2005-Nov.2008Intensivetherapy:

CVVHDF(postdilution)

40ml/kghLessintensivetherapy:

CVVHDF(postdilution)

25ml/kghNodifferenceinsurvival現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期日ProspectiveRCT,18ICUsinFrance,Belgium,Netherlands.140criticallyillpatientswithsepticshockandAKIforlessthan24hPatientsrandomizedtoreceivehigh-volume

(HVHF)with70mL/kg/horstandard-volumeCVVH(SVHF)with35mL/kg/hfor96h.Trialwasstoppedprematurelyafterenrolmentof140patients(slowpatientaccrualandresourcesnolongerbeingavailable)Joanes-Boyeau,IntensiveCareMed.2013;39:1535-46Mortalityat28daysnotdifferentbetweengroups(HVHF37.9%vs.SVHF40.8%,p=0.94)現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期日NatureReviewsNephrology2010;6:191CRRT治療劑量現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期日高容量血液濾過的弊端營養(yǎng)物質(zhì)的過多丟失藥物代謝的影響技術(shù)要求高：血流量濾器費用相對高現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期日目前CRRT劑量的共識英國腎臟病學(xué)會：建議每天評估達成劑量并持續(xù)改進保證達成率(1A)，建議對AKI和多臟衰，劑量相當(dāng)于后稀超濾>=25ml／kg／h，前稀模式里需要酌情增加(1A)。英國重癥監(jiān)護學(xué)會成人<2L／h的超濾量可能顯示不出療效(C級)，前稀釋模式需要增加15％以上。35ml／kg／h劑量可能是最低有效劑量(1C)，這個劑量也保證了足夠的達成劑量。如果治療膿毒癥AKI，35ml／kg／h是最低劑量(1C)需保證劑量達成率達到85％(E級)?，F(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期日目前CRRT劑量的共識中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會：重癥患者合并ARF時，CWH劑量不應(yīng)低于35ml／kg／h(B級)HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml／kg／h(D級)。美國胸科學(xué)會：建議小分子溶質(zhì)清除率至少為20ml／kg／h(實際達到劑量)高劑量的CRRT不是普遍推薦，只有能安全的管理它們的團隊方可考慮。對重癥和代謝異常的患者，在初始治療中采用高劑量的CRRT(>=30ml／kg／h)并非所有患者均能獲益?，F(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH后稀釋UFR的計算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小時平衡－100ml/h計算：UFR=(RFR+每小時平衡)/體重(ml/kg/h)UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH后稀釋FF的計算基于血漿FF=UFR×體重/[BFR×(1-HCT)×60]FF=28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH后稀釋一定UFR,FF30%的血流速體重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*劑量:35mL/hr/kg;濾過分數(shù)=30%

FF=(UFR體重)/[QB(1-HCT)60]QB=(UFR體重)/[60FF(1-HCT)]現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH前稀釋UFR的計算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀釋每小時平衡－100ml/h計算：UFR=BFR稀釋比例置換液全部后UFR血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀對BFR稀釋比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH前稀釋FF的計算FF=每小時負平衡/[60×BFR×(1-HCT)]FF=100/[60×150×(1-HCT)]置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體2000-(2100-UFR*體重)實際每小時從血漿中濾出的液體量UFR*體重-[2000-(2100-UFR*體重)]=100僅為每小時負平衡的液體量現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期日血流速率對前稀釋CVVH中清除率的影響QB(ml/min)208150225300稀釋因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假設(shè):75kg;Hct=0.30;dose=35ml/hr/kg(post)現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH前后稀釋的比較前稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液稀釋無稀釋濾過分數(shù)低高濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生易發(fā)生濾過效率低高置換液需求高低現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH前稀+后稀UFR的計算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時平衡－100ml/h計算：UFR=[BFR稀釋比例×(置換液總量+每小時平衡)]/體重ml/kg/h血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)置換液總量3000ml，每小時平衡－100mlUFR=[105/(105+1000/60)×3100]/75=35.69現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期日FF=(后稀置換液+每小時負平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]FF=2100/[60×150×(1-30%)]=0.333CVVH前稀+后稀FF的計算現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期日病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰CRRT治療條件后稀釋CVVH，置換液2000ml/h，液體平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%問題UFR和FF是多少？要達到URF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？如何調(diào)整劑量現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH后稀釋UFR計算基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小時負平衡100ml計算UFR =（RFR-液體平衡）/體重UFR =（2000-(-100)）/75 =2100/75 =28ml/kg.h現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH后稀釋FF計算基于血漿的FF計算FF=（RFR-液體平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF =(2000-(-100))/(150.(1-0.3).60) =2100/(150.0.7.60) =0.33現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期日如何調(diào)整UFR未達標(biāo)：<35ml/kg.hFF>30%:濾器易凝血提高UFR：增加置換液量降低FF：增加血流速降低后稀置換液量增加一定比例前稀釋現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期日要使UFR達到35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小時負平衡100ml計算要使UFR達到35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少UFR =（RFR-液體平衡）/體重35=（X-(-100)）/75(X+100)/75=35X=2525ml現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期日CVVH后稀釋FF計算將UFR提高到35ml/kg.h時的FF計算FF=（RFR-液體平衡）/（BFR*(1-HCT)*60）FF =(2525-(-100))/(150*(1-0.3)*60) =2625/(150*0.7*60) =0.42現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期日調(diào)整方案調(diào)整治療措施來改進UFR和FF：增加血液流量 200ml/min置換液流量 3000ml置換液分配前稀1000ml/h，后稀2000ml調(diào)整結(jié)果：UFR劑量增加

UFR={[140/(140