CRRT護(hù)理查房演示文稿

CRRT護(hù)理查房演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有72頁\編輯于星期日優(yōu)選CRRT護(hù)理查房ppt現(xiàn)在是2頁\一共有72頁\編輯于星期日病程簡介患者馬某某，男，50歲。系“嘔吐、腹瀉黃色稀水便1天”入院。PE:神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脫水貌，皮膚干，彈性欠佳。兩瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏?？诖礁?，無紫紺。雙側(cè)呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。HR118次/分,心律齊。入院后于感染科抗感染、補(bǔ)液、維持酸堿電解質(zhì)平衡等對癥處理及預(yù)防并發(fā)癥。現(xiàn)在是3頁\一共有72頁\編輯于星期日病程簡介

患者自入院后無尿，全身水腫明顯，次晨急查血常規(guī)：WBC23.78X10^9/L,N67.8%L24.2%,RBC3.46X10^12/L,Hb105g/LPLT309X10^9/L。肝功能：TB5.0umol/L,DB0.9umol/L,TP59.5G/L,ALT23.5u/L,AST87.7u/L,AKP50.2u/L,r-GT14.0u/L。腎功能：BUN21.77mmol/L,Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶譜：CK2140.6u/LCK-MB170.4u/L。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L,Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L,Ca2+2.01mmol/L。心電圖提示：竇性心動過速。上腹部超聲：膽囊大；膽囊壁水腫；雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；右腎囊腫；前列腺增生；脾大。院內(nèi)會診：轉(zhuǎn)ICU行CRRT治療?，F(xiàn)在是4頁\一共有72頁\編輯于星期日診斷1.感染性腹瀉感染性休克2.肺部感染ARDS3.MODS（急性腎衰竭、心肌、膽囊、脾臟受損）4.糖尿病5.內(nèi)環(huán)境紊亂：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂?，F(xiàn)在是5頁\一共有72頁\編輯于星期日

主要內(nèi)容CRRT的基本概念適應(yīng)癥及禁忌癥CRRT血管通路的管理CRRT液體管理CRRT設(shè)備的管理CRRT常見報警及處理常見并發(fā)癥及處理CRRT監(jiān)護(hù)與記錄現(xiàn)在是6頁\一共有72頁\編輯于星期日

一、CRRT的基本概念CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療，又名床旁血液濾過。是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。現(xiàn)在是7頁\一共有72頁\編輯于星期日南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀(jì)前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域

血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致HistoryofContinuousBloodPurification現(xiàn)在是8頁\一共有72頁\編輯于星期日CRRT的基礎(chǔ)分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過現(xiàn)在是9頁\一共有72頁\編輯于星期日CBP的溶質(zhì)清除機(jī)制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)現(xiàn)在是10頁\一共有72頁\編輯于星期日CRRT的基本作用原理濾過-對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除

吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

現(xiàn)在是11頁\一共有72頁\編輯于星期日對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)現(xiàn)在是12頁\一共有72頁\編輯于星期日現(xiàn)在是13頁\一共有72頁\編輯于星期日彌散作用的原理濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止現(xiàn)在是14頁\一共有72頁\編輯于星期日彌散作用的原理現(xiàn)在是15頁\一共有72頁\編輯于星期日彌散作用的原理溶質(zhì)的清除血液半透膜透析液現(xiàn)在是16頁\一共有72頁\編輯于星期日吸附作用的原理其通過正負(fù)電荷的相互作用使膜表面的親水基團(tuán)選擇性地吸附某些蛋白質(zhì)、藥物和毒物。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積現(xiàn)在是17頁\一共有72頁\編輯于星期日腎臟替代治療的原理機(jī)制清除物質(zhì)對流(convection)小分子物質(zhì),中分子物質(zhì),大分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子現(xiàn)在是18頁\一共有72頁\編輯于星期日CBP幾種常用方式的比較

方式原理補(bǔ)充液體清除物質(zhì)CVVH對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)為驅(qū)動力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)濃度梯度(同置換為驅(qū)動力液成分）CVVHDF對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？現(xiàn)在是19頁\一共有72頁\編輯于星期日CRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：急性腎損傷合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應(yīng)癥：多器官功能衰竭M(jìn)ODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭。肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴(yán)重液體潴留或需要大量補(bǔ)液腫瘤溶解綜合征過高熱等現(xiàn)在是20頁\一共有72頁\編輯于星期日CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路現(xiàn)在是21頁\一共有72頁\編輯于星期日二、CRRT血管通路的管理

長期通路

病人舒適

頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈易于插入

狹窄扭結(jié)股靜脈（緊急通路）易于插入

良好的血流條件

扭結(jié)

感染現(xiàn)在是22頁\一共有72頁\編輯于星期日不同的中心靜脈導(dǎo)管比較置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈置管操作簡單致命性并發(fā)癥罕見患者活動受限留置時間較短頸內(nèi)靜脈成功率高、血流量充足留置時間較長、致命性并發(fā)癥罕見靜脈狹窄發(fā)生率較低置管體位要求高不易固定鎖骨下靜脈舒適、易固定留置時間較長置管技術(shù)要求高可發(fā)生致命性并發(fā)癥靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌現(xiàn)在是23頁\一共有72頁\編輯于星期日

Luer-Lock魯爾鎖接頭縫線固定翼

導(dǎo)管植入體內(nèi)部分導(dǎo)管頂端夾子動脈端側(cè)孔靜脈端側(cè)孔Y分歧接頭標(biāo)簽現(xiàn)在是24頁\一共有72頁\編輯于星期日導(dǎo)管的構(gòu)造動脈端靜脈端側(cè)孔側(cè)孔普通流量側(cè)孔易堵塞動脈端靜脈端末端孔末端孔高流量末端不易堵塞現(xiàn)在是25頁\一共有72頁\編輯于星期日再循環(huán)

靜脈端

動脈端靜脈端動脈端再循環(huán)：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血液再進(jìn)入動脈端動靜脈反向連接重復(fù)循環(huán)高，透析濾過效率可降低20%-40%現(xiàn)在是26頁\一共有72頁\編輯于星期日雙腔導(dǎo)管使用的注意點(diǎn)雙腔導(dǎo)管使用時需注意：留置導(dǎo)管動靜脈端在體表的位置，尤其對帶側(cè)孔的導(dǎo)管更需要注意其體表的位置，以盡量減少透析導(dǎo)管動脈端的側(cè)孔與血管壁相貼，更有利于引血通暢。（靜脈端靠中心側(cè)）現(xiàn)在是27頁\一共有72頁\編輯于星期日常見導(dǎo)管并發(fā)癥出血，血腫嚴(yán)密監(jiān)測、壓迫止血心律失常及時調(diào)整導(dǎo)管位置感染嚴(yán)格遵循無菌操作原則導(dǎo)管功能障礙調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管血栓形成或靜脈狹窄拔除導(dǎo)管并對癥治療意外拔管和滑脫充分鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)固定現(xiàn)在是28頁\一共有72頁\編輯于星期日病人血管通路準(zhǔn)備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用注射器抽出動脈管腔內(nèi)殘留的肝素水溶液判斷導(dǎo)管的流量用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好現(xiàn)在是29頁\一共有72頁\編輯于星期日判斷導(dǎo)管的流量現(xiàn)在是30頁\一共有72頁\編輯于星期日連接病人將血濾管路的Ａ端與病人深靜脈置管人Ａ端連接開泵，泵速小于100ml/min

當(dāng)血液引至濾器的Ａ端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時）血液引至管路Ｖ端壓力傳感器時關(guān)血泵連接病人深靜脈置管人Ｖ端開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律，ＢＰ變化當(dāng)血泵升至所需速度時，再調(diào)試補(bǔ)液量，透析液量，除水量逐漸增加，密切觀察心律，ＢＰ變化）鈣泵從回路端接三通現(xiàn)在是31頁\一共有72頁\編輯于星期日結(jié)束治療選擇回血程序回血時血泵速度：80－100ml/min斷開ＡＶ脈病人端使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml鹽水分別注入留置管最后以無菌肝素帽旋緊Ａ，Ｖ端口，以無菌紗布包裹備用現(xiàn)在是32頁\一共有72頁\編輯于星期日三、CRRT液體的管理

1、CRRT中需使用大量液體，如何進(jìn)行液體的配制和管理？

2、CRRT中應(yīng)該如何維持液體平衡？現(xiàn)在是33頁\一共有72頁\編輯于星期日

CBP液體的配制

原則：根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成份及濃度進(jìn)行配制；可以根據(jù)治療目標(biāo)的不同而加以調(diào)節(jié)。注：多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，機(jī)體代謝醋酸和乳酸為碳酸氫鹽的能力降低，應(yīng)用乳酸鹽或醋酸鹽置換液可導(dǎo)致或加重酸中毒，故需選用碳酸氫鹽置換液?，F(xiàn)在是34頁\一共有72頁\編輯于星期日HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L現(xiàn)在是35頁\一共有72頁\編輯于星期日置換液配制注意事項(xiàng)實(shí)際配置環(huán)境不符合要求，一定要盡可能地注意無菌操作配方的個體化調(diào)整現(xiàn)在是36頁\一共有72頁\編輯于星期日關(guān)于液體平衡金寶系統(tǒng)內(nèi)的液體平衡CRRT液體平衡患者液體平衡

CRRT實(shí)際凈脫水量=系統(tǒng)脫水量-沖水量-碳酸氫鈉量患者的總出入量=其它入量-其它出量-CRRT實(shí)際凈脫水量廢液量-PBP液體量-置換液量=脫水量現(xiàn)在是37頁\一共有72頁\編輯于星期日液體平衡的方法第一步：準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量第二步：準(zhǔn)確記錄及計算單位時間內(nèi)的液體平衡第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差現(xiàn)在是38頁\一共有72頁\編輯于星期日液體管理目標(biāo)清除液體，但不影響心輸出量補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量不影響腎小球?yàn)V過現(xiàn)在是39頁\一共有72頁\編輯于星期日液體管理的并發(fā)癥液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過多；液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡；由于配制或使用過程中液體污染而導(dǎo)致細(xì)菌感染；使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)在是40頁\一共有72頁\編輯于星期日液體管理中的監(jiān)測檢測液體的配方以及測定正確的輸入路徑液體的配方及配置過程也需嚴(yán)密監(jiān)控液體掛在正確的位置，確保透析液、置換液以及其他靜滴液體不相互混淆現(xiàn)在是41頁\一共有72頁\編輯于星期日液體管理中醫(yī)護(hù)配合問題1.配方一定要準(zhǔn)確2.脫水計劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變3.正確決定出超濾、輸入液量，由醫(yī)生決定。預(yù)計脫水量，由醫(yī)生決定。出量，根據(jù)病人實(shí)際情況CRRＴ出超由護(hù)士執(zhí)行4.NaHCO3在整個治療中均勻補(bǔ)充，逐漸糾正酸中毒5.置換液溫度37-40℃，應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)6.靜脈營養(yǎng)液、血制品應(yīng)以泵后輸入7.透析液及置換液應(yīng)分別放置并明確標(biāo)識8.應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時統(tǒng)計剩余液體量現(xiàn)在是42頁\一共有72頁\編輯于星期日關(guān)于液體管理的注意事項(xiàng)準(zhǔn)確記錄沖水量、碳酸氫鈉甚至肝素鹽水的入量，算出與CRRT相關(guān)的出入量；然后根據(jù)病人其它的出入量，算出總的出入量。認(rèn)真做好護(hù)理記錄現(xiàn)在是43頁\一共有72頁\編輯于星期日四、設(shè)備的管理

PrismaFlex常見報警及對策現(xiàn)在是44頁\一共有72頁\編輯于星期日CRRT設(shè)備的管理泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換液泵、透析液泵、血泵前泵循環(huán)管路：濾器、管路液體：置換液、透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)現(xiàn)在是45頁\一共有72頁\編輯于星期日CRRT的組件

血液過濾器套件血管輸入裝置–雙腔導(dǎo)管抗凝劑溶液加溫器CRRT

系統(tǒng)現(xiàn)在是46頁\一共有72頁\編輯于星期日6個泵（含一個肝素泵）提供全面治療方案：廢液泵透析液泵/第二置換液泵血泵前泵/置換液泵置換液泵肝素泵血液泵CRRT機(jī)器空氣漏血回輸管夾壓壓壓壓秤秤秤秤現(xiàn)在是47頁\一共有72頁\編輯于星期日紅色：警告性警報-病人危險程度最高需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)紅色：故障性警報-安全系統(tǒng)故障需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)黃色：警示性警報-需要采取措施使治療繼續(xù)需要操作者采取相應(yīng)措施血泵和抗凝劑泵仍然正常工作黃色：建議性警報-安全系統(tǒng)的信息提示一種安全系統(tǒng)認(rèn)為操作者應(yīng)當(dāng)了解的狀況治療正常進(jìn)行PRISMAFLEXFLEX警報分級現(xiàn)在是48頁\一共有72頁\編輯于星期日預(yù)沖自檢未通過的主要原因：排氣室監(jiān)控管路

與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。

按“重新測試”現(xiàn)在是49頁\一共有72頁\編輯于星期日輸入壓力范圍應(yīng)選擇負(fù)值范圍如選擇壓力范圍正確請選擇確認(rèn)輸入壓介于-10mmhg至+10mmhg之間現(xiàn)在是50頁\一共有72頁\編輯于星期日如輸入壓（動脈壓）選擇范圍為正值，該報警一定會出現(xiàn)，只能按“忽略”鍵繼續(xù)治療，并在該次治療過程中任何報警后均會跟出無法檢測輸入壓力的報警，且每次需按“忽略”鍵繼續(xù)治療?，F(xiàn)在是51頁\一共有72頁\編輯于星期日使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行CRRT治療應(yīng)選擇負(fù)值輸入壓力范圍故請按“取消”鍵現(xiàn)在是52頁\一共有72頁\編輯于星期日輸入壓（動脈壓）負(fù)值變小或上升到正值，應(yīng)檢查導(dǎo)管/血路管的連結(jié)處有否松動或脫開；生理鹽水做血泵前沖洗時必須增加生理鹽水輸出時的阻力，避免輸入壓突然升高?，F(xiàn)在是53頁\一共有72頁\編輯于星期日導(dǎo)管位置偏移、動脈端路管扭折等—調(diào)整；患者咳嗽、體位改變等—一過性；血流速過高—調(diào)整與導(dǎo)管相匹配的血流速；導(dǎo)管或血路管凝血—必要時更換導(dǎo)管或耗材?，F(xiàn)在是54頁\一共有72頁\編輯于星期日患者翻身或移動可能引起：導(dǎo)管位置偏移、動脈端路管扭折受壓等導(dǎo)致血泵前供血障礙?；颊呖人曰蛭抵乱粫场，F(xiàn)在是55頁\一共有72頁\編輯于星期日導(dǎo)管功能不良：導(dǎo)管動脈端側(cè)孔與與血管壁相貼；導(dǎo)管動脈端血栓形成。血路管動脈泵前段血栓形成?，F(xiàn)在是56頁\一共有72頁\編輯于星期日快速調(diào)高血流速；設(shè)定的血流速超過導(dǎo)管的設(shè)計流速。排除以上諸多因素仍無法解決輸入壓力極端負(fù)值報警，應(yīng)檢查輸入壓力感應(yīng)器?，F(xiàn)在是57頁\一共有72頁\編輯于星期日管路在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉；

現(xiàn)在是58頁\一共有72頁\編輯于星期日現(xiàn)在是59頁\一共有72頁\編輯于星期日PrismaFlex機(jī)器的工具

欄里有自動調(diào)校的功能

如需手動調(diào)校：

1、按停止鍵，使血泵停轉(zhuǎn)；

2、用血管鉗夾閉動脈采樣口前段血路管和輸入壓接頭后段血管3、將輸入壓力接頭取出；

4、用無菌注射器抽取無菌生理鹽水1ml從采樣口注入；

5、重新安裝輸入壓力接頭,

松開血管鉗；

6、按“繼續(xù)”鍵進(jìn)行治療?，F(xiàn)在是60頁\一共有72頁\編輯于星期日空氣探測器報警按“重新測試”后仍不能排除，則結(jié)束治療，待維修矯正后才能使用。

手動回血不提供空氣監(jiān)測，需目視回輸管路中有沒有空氣。現(xiàn)在是61頁\一共有72頁\編輯于星期日PRISMAFLEX的其它相關(guān)報警現(xiàn)在是62頁\一共有72頁\編輯于星期日

TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）

—TMP=(濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓

—正常范圍0～300mmHg原因：TMP=0壓力壺膜復(fù)位TMP300～400mmHg偏高處理：減低置換液流速，減低病人每小時脫水量，增加血流速，增加抗凝劑應(yīng)用（處理后無法使TMP下降時，應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療）

現(xiàn)在是63頁\一共有72頁\編輯于星期日△P（濾器下降壓）

—△P=濾器壓-靜脈壓—正常范圍0～150mmHg原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈、漏氣處理：降低血流量(但扔>100ml/min),如有效繼續(xù)，無效15min內(nèi)更換配套或停止治療。備注：當(dāng)△P250mmHg