紫癜性腎炎的護理

紫癜性腎炎的護理第1頁/共29頁患者，趙彬，女，19歲，以“尿頻，尿急20余天，雙下肢瘀斑”兩天入院，入院前兩月余無明顯原因出現(xiàn)上腹部的疼痛，反酸，伴尿頻，尿急，腰酸困，四肢骨痛，前兩天無明顯原因雙下肢出現(xiàn)皮下瘀斑，可見五處，呈青紫色，壓之不褪色，不規(guī)則圓形，上腹部，左側(cè)下腹部壓痛+，無反跳痛。初步診斷：紫癜性腎炎。第2頁/共29頁過敏性紫癜的概念和特點

Henoch-Sch?nleinPurpura是一種累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟毛細血管和小血管的小血管炎臨床：皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛（Schonlein）和腹痛、腎炎（Henoch）、胃腸道出血、睪丸炎多為急性、自限性發(fā)作第3頁/共29頁第4頁/共29頁過敏性紫癜性腎炎的特點

半數(shù)過敏性紫癜累及腎臟腎臟受累的表現(xiàn)尿檢異常急性腎炎綜合征腎病綜合征急進性腎炎綜合征第5頁/共29頁紫癜性腎炎的流行病學(xué)特點好發(fā)于（90%）3-10歲的兒童多發(fā)生在11-1月（北半球）紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位第6頁/共29頁紫癜性腎炎的病因病因不明因常有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)、推測與感染有關(guān)與過敏因素有關(guān)第7頁/共29頁過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)-病史特點急性起病，可復(fù)發(fā)，癥狀可持續(xù)9-30天后緩解多系統(tǒng)受累皮膚紫癜（95.3%）關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腔積血（60-84%）腹痛及胃腸出血（70.2%,35-85%）腎炎（28%）睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥腦血管炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害肝大、膽囊水腫及膽囊炎贏幼兒出血性水腫痛經(jīng)、咯血等第8頁/共29頁紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外皮膚紫癜發(fā)生于95%的HSP的患者，多為首發(fā)癥狀典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點-紫癜-瘀斑（petechiae-purpura-ecchymoses），嚴重時有皮膚壞死主要見于踝部、下肢背側(cè)、上肢尺側(cè)發(fā)作時可伴有低熱第9頁/共29頁紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛發(fā)生于30-50%的患者，成人較少以下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見，少數(shù)可累及髖關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)一過性、游走性有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無關(guān)節(jié)腔積液和局部皮溫升高第10頁/共29頁紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外胃腸道癥狀見于50-75%的HSP患者，兒童常見空腸、回腸受累最常見腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固定輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現(xiàn)為腸壞死、腸套疊和腸穿孔一般無陽性體征，無反跳痛第11頁/共29頁紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎炎青少年約50%有腎臟受累，成人更高紫癜后數(shù)天/數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（1-4%）患者可在紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)典型表現(xiàn)：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關(guān)大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解2-5%可進展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者進展到ESRD

第12頁/共29頁紫癜性腎炎的輔助檢查血常規(guī)：白細胞主要是嗜酸性粒細胞增加，血小板常增加尿常規(guī)：血尿，伴/不伴蛋白尿出凝血：凝血因子XIII減少，PT和APTT正常/下降免疫學(xué)：補體正常，抗核抗體和內(nèi)風(fēng)濕因子陰性胃鏡：十二指腸淤點，紅腫，潰瘍B超：有助于鑒別睪丸病變X線：有助于識別腸壁水腫第13頁/共29頁紫癜性腎炎的腎臟活檢腎活檢的必要性需進一步明確診斷者尿蛋白持續(xù)升高者腎功能損害者第14頁/共29頁紫癜性腎炎的診斷-一般標(biāo)準臨床表現(xiàn)：典型紫癜+腎臟受累病理：白細胞破碎性血管炎+IgA沉積第15頁/共29頁紫癜性腎炎治療的基本要求急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴重程度由于HSP一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療第16頁/共29頁重癥紫癜性腎炎的識別持續(xù)性腎病綜合征50%以上的腎小球有新月體形成嚴重的腹痛明顯的胃腸道出血嚴重的軟組織水腫嚴重的陰囊水腫神經(jīng)系統(tǒng)損害肺出血第17頁/共29頁紫癜性腎炎臨床分型類型蛋白尿血尿高血壓腎功能損害腎病理改變g/24h輕型<2.0鏡下無無系膜增生中型>2.0鏡下/肉眼無/有輕度彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段硬化新月體<30%伴毛細血管襻壞死重型>3.0鏡下/肉眼有有重度系膜增生新月體>30%伴毛細血管襻壞死解放軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：358-359第18頁/共29頁藥物治療的一般共識重癥患者需積極的激素治療有隨機對照的臨床試驗表明環(huán)磷酰胺有較好的治療效果有應(yīng)用細胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，以及ACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、XIII因子、魚油、維生素E取得療效的報道，但尚缺乏隨機對照的臨床試驗第19頁/共29頁藥物治療-甲基強的松龍用法用量兒童：250-750mg/div5-7d成人：1g/div5-7d藥物間相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿劑合用易引起低血鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡萄汁提高其濃度禁忌癥：病毒、真菌、結(jié)核感染副作用：血脂/血糖升高、水腫、骨質(zhì)蔬松、消化性潰瘍、骨壞死、欣快癥、精神病、生長抑制、肌病、感染第20頁/共29頁藥物治療-強的松用法用量成人：5-60mg/dPOqd/bid/qid，癥狀緩解后每2周減量一次兒童：用于甲強龍后的維持治療，100-200mgPOqodfor30-75d，減量25mg/mofor>6mo藥物相互作用：同甲強龍禁忌癥：同甲強龍副作用：上述甲強龍的副作用外，在甲亢、肝硬化、重癥肌無力患者中慎用第21頁/共29頁藥物治療-環(huán)磷酰胺用法用量成人：10mg/kg/dIVq2wk兒童：同成人或100-200POmg/d藥物相互作用：別嘌醇、苯巴比妥和利尿劑可增強CTX的副作用增強阿霉素的心肌毒性減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用增強抗凝藥的出血風(fēng)險禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎為其主要副作用，大量飲水可減少其副作用第22頁/共29頁紫癜性腎炎的預(yù)后多數(shù)患兒能自發(fā)緩解，預(yù)后良好50%的HSP患者可在6周內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，腎臟越易出現(xiàn)永久性損害對HSP總體而言，只有<1%的患者進入ESRFHSN預(yù)后不良的指征血便（stool）持續(xù)性皮疹腎炎綜合征和腎病綜合征腎活檢見廣泛的新月體第23頁/共29頁紫癜性腎炎的護理（一）飲食護理

根據(jù)病人的病情制定合理的飲食計劃，積極尋找過敏源，對于過敏性紫癜病人，疾病初期需暫禁食動物蛋白，如魚類、蛋類、牛奶、魚蝦等，可進食營養(yǎng)豐富易消化高維生素少渣飲食。對于腸道出血的患者給予禁食，防止出血加重。少量腸道出血的病人給予少渣易消化的軟食或流食。對于高血壓伴有水腫的病人，應(yīng)攝低鹽飲食和控制飲水（食鹽〈3g/d、水〈1500ml）。第24頁/共29頁（二）臥床休息

為病人提供優(yōu)良的病房環(huán)境，減少外界刺激?；颊咴诎l(fā)病期間，應(yīng)注意臥床休息。能夠增加腎血流量和尿量，減輕水腫，減少蛋白尿，改善腎功能。尤其是伴有血尿，關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及腸道出血的病人當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后，可以適當(dāng)下地活動。第25頁/共29頁（三）病情觀察

①

嚴密觀察病人的病情變化，觀察紫癜出現(xiàn)的數(shù)量與飲食、藥物有無關(guān)系，并記錄交班，報告醫(yī)生。

②

記錄生命體征，觀察血壓變化，每日測量血壓一次，病人口服降壓藥后適當(dāng)?shù)男菹p少活動量。

③

觀察患者有無繼續(xù)出血，如患者腹痛，應(yīng)詳細詢問腹痛部位以及有無腹脹、腹瀉。觀察大便次數(shù)、性狀、顏色變化。

④