糖尿病用藥指導(dǎo)4節(jié)

糖尿病用藥指導(dǎo)4節(jié)第1頁/共136頁

為什么有的同學(xué)常在第三節(jié)課后感到心慌，注意力難以集中？學(xué)校召開運(yùn)動(dòng)會(huì)的時(shí)候，同學(xué)們?yōu)槭裁闯３＝o運(yùn)動(dòng)員買巧克力？糖尿病患者應(yīng)少吃主食，多吃蔬菜，但多吃馬鈴薯、甘薯等食品對(duì)控制病情有利嗎？日常生活中的一些現(xiàn)象第2頁/共136頁（一）血糖的平衡及意義1、血糖血糖——血液中的葡萄糖。

作用：為機(jī)體組織細(xì)胞的代謝活動(dòng)提供能量。2、血糖的平衡第3頁/共136頁(2)若血糖含量過低（<50～60mg/dL），會(huì)出現(xiàn)頭昏、心慌、四肢無力等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致昏迷甚至死亡。血糖80~120mg/dL消化吸收分解轉(zhuǎn)化氧化分解合成轉(zhuǎn)變食物中的糖類肝糖元非糖物質(zhì)CO2+H2O+能量肝糖元肌糖元脂肪、某些氨基酸等細(xì)胞(1)正常人血糖的來源和去路能保持動(dòng)態(tài)平衡，血糖含量在80～120mg/dL的范圍內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定。(3)若血糖含量過高（高于160～180mg/dL），會(huì)使葡萄糖從腎臟排出，形成糖尿，造成體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)流失，有損健康。葡肌糖元·········葡第4頁/共136頁并在細(xì)胞中（二）血糖的平衡的調(diào)節(jié)1、血糖調(diào)節(jié)的方式（1）神經(jīng)調(diào)節(jié)和激素調(diào)節(jié)（胰島素、胰高血糖素和腎上腺素）血糖升高胰島B細(xì)胞胰島素肝臟肌肉脂肪等組織細(xì)胞促進(jìn)血糖進(jìn)入a合成糖元b轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、某些非必須氨基酸c氧化分解下丘腦a肝糖元分解b非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化抑制①胰島素——唯一能降低血糖的激素血糖80~120mg/dL消化吸收分解轉(zhuǎn)化氧化分解合成轉(zhuǎn)變食物中的糖類肝糖元非糖物質(zhì)CO2+H2O+能量肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等細(xì)胞結(jié)果：血糖降低第5頁/共136頁血糖降低腎上腺髓質(zhì)肝細(xì)胞胰高血糖素胰島A細(xì)胞a肝糖元分解b非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)為糖下丘腦腎上腺素②胰高血糖素和腎上腺素——主要作用于肝臟血糖80~120mg/dL消化吸收分解轉(zhuǎn)化氧化分解合成轉(zhuǎn)變食物中的糖類肝糖元非糖物質(zhì)CO2+H2O+能量肝糖元肌糖元脂肪、某些氨基酸等細(xì)胞胰高血糖素作用原理

促進(jìn)肝糖元分解，促進(jìn)非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟悄I上腺素作用原理：促進(jìn)肝糖元分解為葡萄糖結(jié)果：血糖升高第6頁/共136頁2、血糖調(diào)節(jié)全過程示意圖血糖升高血糖降低下丘腦某一區(qū)域胰島B細(xì)胞胰高血糖素分泌增多腎上腺素分泌增多胰島素分泌增多腎上腺髓質(zhì)下丘腦另一區(qū)域胰島A細(xì)胞－+第7頁/共136頁1.調(diào)節(jié)血糖的激素主要有

腎上腺素胰高血糖素胰島素2.血糖平衡是共同調(diào)節(jié)的結(jié)果3.在血糖調(diào)節(jié)過程中哪些器官起到了重要作用？思考：升高血糖－－降低血糖胰島、腎上腺、肝臟歸納總結(jié)神經(jīng)－體液第8頁/共136頁

腎上腺素－－腎上腺髓質(zhì)部分分泌的一種激素，它能促進(jìn)肝糖元分解為葡萄糖，從而使血糖含量升高。1.對(duì)血糖調(diào)節(jié)有協(xié)同作用的激素是有拮抗作用的激素是以上材料說明了：胰高血糖素和胰高血糖素和腎上腺髓質(zhì)和胰島A細(xì)胞胰島B細(xì)胞腎上腺素，胰島素、腎上腺素和胰島素

2.當(dāng)血糖含量降低時(shí)，下丘腦某一區(qū)域的神經(jīng)作用在哪些內(nèi)分泌腺上？3.當(dāng)血糖含量升高時(shí)，下丘腦某一區(qū)域的神經(jīng)作用在什么內(nèi)分泌腺上？

第9頁/共136頁血液中的葡萄糖稱血糖，其濃度一般在80～120mg/dL之間1.血糖的平衡來源去路第10頁/共136頁人體消化系統(tǒng)第11頁/共136頁胰島素血糖胰島第12頁/共136頁（2）腎臟在血糖調(diào)節(jié)中的作用a、腎小管能將腎小球?yàn)V液中的葡萄糖重吸收回血液b、腎臟能允許的最高血糖含量是160～180mg/dL，叫做腎糖閾。c、血糖含量高于此值，就超過了腎小管的重吸收能力，一部分葡萄糖要隨尿排出。第13頁/共136頁

只有當(dāng)血糖含量超過了腎糖閾，超過了腎小管的重吸收能力時(shí)，才會(huì)有一部分葡萄糖隨尿排出。腎糖閾－－腎臟所能保持的最高血糖含量（160～180mg/dL）腎臟對(duì)血糖平衡的調(diào)節(jié)起到一定的作用第14頁/共136頁

糖尿病已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共健康問題，估計(jì)全球約有1.32億人。2010年達(dá)2.4億。我國現(xiàn)有2000萬～3000萬人。其中Ⅱ型占90～95%。糖耐量減退者3000～4000萬?！疤悄虿　币辉~來源于英文“DiabetesMellitus”，在希臘語中“Diabetes”意味著極度的口渴以及多尿；而“Mellitus”在拉丁語中則表示蜂蜜，因此顧名思義，“糖尿病”即患者的尿中有過多的糖份。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，古人就已經(jīng)對(duì)糖尿病的癥狀予以了描述并且將其形象地稱為"消渴癥"。高血糖則會(huì)進(jìn)一步引起極度口渴、多尿、視力下降、易疲勞以及其它癥狀。第15頁/共136頁哪些人容易患糖尿病？

缺乏運(yùn)動(dòng)年齡遺傳

體型肥胖者生產(chǎn)過重嬰兒（四公斤或以上）的母親第16頁/共136頁糖尿病的發(fā)病情況第17頁/共136頁19791994199720121989我國糖尿病患病率1.0%2.9%3.2%4.8%15.0%第18頁/共136頁30歲40歲50歲60歲70歲2%4%6%8%10%患病率與年齡的關(guān)系第19頁/共136頁3%6%9%2500元以下2500-5000元5000元以上患病率與年均收入水平第20頁/共136頁1.9%3.5%5.0%6.4%貧困鄉(xiāng)貧困市中小市省會(huì)市患病率與都市化第21頁/共136頁第22頁/共136頁患病率與職業(yè)離退休11.2%家庭婦女

5.5%工人

2.5%農(nóng)民

1.7%第23頁/共136頁4.4%3.6%2.9%文盲小學(xué)大學(xué)患病率與文化水平第24頁/共136頁5.4%2.7%1.3%不活動(dòng)中度活動(dòng)重度活動(dòng)患病率與活動(dòng)程度第25頁/共136頁9.4%2.4%肥胖正常患病率與體重第26頁/共136頁糖尿病的癥狀尿多口渴消瘦搔癢疲乏W.C.第27頁/共136頁糖尿病的分型1型：癥狀典型，病情不穩(wěn)定，不用胰島素有生命危險(xiǎn)

2型：癥狀從無到很典型，病情穩(wěn)定，第28頁/共136頁一、糖尿病類型

Ⅰ型糖尿病

Ⅱ型糖尿病患者妊娠糖尿病

特異型糖尿病

第29頁/共136頁糖尿病的分類

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙所導(dǎo)致的，以慢性血糖升高為特點(diǎn)的一組代謝性疾病。多因素誘發(fā)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)糖尿病：隨機(jī)血糖>=11.1mmol/L，F(xiàn)PG＞=7.0mmol/L或2hPG＞=11.1mmol/L；

(2)正常：FPG＜6.1mmol/L-1；

(3)糖耐量異常(IGT)：FPG＜7.0mmol/L和2hPG>=7.8mmol/L和(或)＜11.1mmol/L；

(4)空腹糖耐量低減(IFG)：FPG＞=6.1mmol/L和＜7.0mmol/L；臨床表現(xiàn)：高血糖、糖尿、多飲、多尿及多食，慢性并發(fā)癥：心血管、腎；視網(wǎng)膜和神經(jīng)系統(tǒng)的病變，急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

第30頁/共136頁★Ⅰ型糖尿病

Ⅰ型糖尿病(IDDM)為兒童及青少年最常見的內(nèi)分泌疾病，一旦發(fā)病需終生注射胰島素．其急慢性并發(fā)癥是兒童及其成年后致死和致殘的主要原因。不同國家Ⅰ型糖尿病的患病率有較大的不同，Ⅰ型糖尿病大約占總糖尿病患者的5%至10%，大多數(shù)糖尿病患者為Ⅱ型糖尿病。第31頁/共136頁危險(xiǎn)因素

家族史

Ⅰ型糖尿病家族史。

人種白種人。盡管Ⅰ型糖尿病發(fā)生在各個(gè)種族中，但是，其更容易發(fā)生在白種人中。

年齡小于20歲。半數(shù)Ⅰ型糖尿病患者發(fā)病時(shí)年齡小于20歲。

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病因

遺傳：Ⅰ型糖尿病不完全是由遺傳引起的。但有遺傳傾向。遺傳在Ⅰ型糖尿病發(fā)病中有可能起到了一定的作用。研究表明，Ⅰ型糖尿病家族史可以使疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素升高，近十余年來，研究人員發(fā)現(xiàn)一系列基因有可能使Ⅰ型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)性升高，但是卻未能發(fā)現(xiàn)單一基因可以導(dǎo)致Ⅰ型糖尿病發(fā)病。第33頁/共136頁自身免疫：抗胰島細(xì)胞胞漿抗體(ICCA)

抗胰島B細(xì)胞表面抗體（ICSA）抗胰島素自身抗體(IAA)

谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）第34頁/共136頁病毒：流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒等。臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些青少年在病毒感染后很快會(huì)發(fā)生Ⅰ型糖尿病，在某些病毒流行期后，總會(huì)有Ⅰ型糖尿病發(fā)病率的顯著升高。這些病毒所含有的蛋白質(zhì)與β細(xì)胞上的蛋白質(zhì)相似，免疫系統(tǒng)對(duì)β進(jìn)行攻擊，殺死了正常的β細(xì)胞，使得人體喪失了產(chǎn)生分泌胰島素的能力，從而引起Ⅰ型糖尿病發(fā)生。第35頁/共136頁化學(xué)物質(zhì)及藥品：如四氧嘧啶、鏈脲菌素等牛奶：研究發(fā)現(xiàn)嬰兒喝過多的牛奶，有可能使發(fā)生Ⅰ型糖尿病的危險(xiǎn)性升高。牛奶中的某些蛋白質(zhì)與在β細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的某些蛋白質(zhì)有非常相似的地方，從而導(dǎo)致被攻擊。目前學(xué)術(shù)界還存在有許多的爭(zhēng)論。最近的一些研究并沒有發(fā)現(xiàn)在嬰兒中，喝牛奶與Ⅰ型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)性升高之間存在有任何相關(guān)。盡管這種可能性僅是一種非常小的機(jī)率，但是畢竟有研究發(fā)現(xiàn)牛奶有可能增加了發(fā)生Ⅰ型糖尿病的危險(xiǎn)性，因此這就進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了母乳喂養(yǎng)的重要性。第36頁/共136頁★Ⅱ型糖尿病

90～95%為Ⅱ型糖尿病。胰島素抵抗胰腺代償分泌使血糖水平維持在較為正常的范圍內(nèi)。失代償后，胰島素分泌模式開始出現(xiàn)異常，進(jìn)餐后更加明顯，使葡萄糖在血液中蓄積，血糖水平超出正常范圍，引起Ⅱ型糖尿病。體重增加、體育活動(dòng)減少，Ⅱ型糖尿病中的這種情況會(huì)進(jìn)行性加重。胰島素分泌缺陷及胰島素抵抗是引起Ⅱ型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)不可缺少的原因。第37頁/共136頁

胰島素抵抗指在較高的胰島素濃度下，胰島素執(zhí)行其生物作用的能力下降。在存在有胰島素抵抗的個(gè)體中，為了代償胰島素生物作用的缺陷，胰島素分泌異常地升高；在發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，只有較高水平的胰島素才能恰當(dāng)?shù)卮碳て咸烟窍蚣∪饧爸窘M織中進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，并且抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生。但是，在這些個(gè)體中，血漿葡萄糖水平將不可避免地升高，最終將會(huì)引起糖尿病的發(fā)生。胰島素抵抗經(jīng)常伴隨著較多的其它異常，包括肥胖、高血壓、高血脂及高尿酸血癥，此外胰島素抵抗還多伴隨著久坐的生活方式。分子生物學(xué)上的異?？蓪?dǎo)致胰島素抵抗的產(chǎn)生。如胰島素受體表達(dá)的降低；信號(hào)傳導(dǎo)途徑的異常。胰島素受體基因的突變也將會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，但是發(fā)生此類情況的患者數(shù)量有限。第38頁/共136頁

危險(xiǎn)因素

遺傳：與Ⅰ型糖尿病一樣，Ⅱ型糖尿病有較為明顯的家族史

年齡：大多數(shù)Ⅱ型糖尿病于30歲以后發(fā)病。在半數(shù)新診斷的Ⅱ型糖尿病患者中，發(fā)病時(shí)年齡為55歲以上。

種族：與白種人及亞洲人比較，Ⅱ型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲—美洲人及西班牙人群中發(fā)生。

超重、肥胖及久坐的生活方式：隨著體重的增加及缺乏體育運(yùn)動(dòng)，胰島素抵抗會(huì)進(jìn)行性加重，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素分泌缺陷和Ⅱ型糖尿病的發(fā)生。第39頁/共136頁既往有妊娠糖尿病的婦女：既往的妊娠糖尿病增加了將來發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)性。曾經(jīng)分娩過巨大胎兒的婦女：分娩胎兒體重大于4kg,此類婦女發(fā)生妊娠糖尿病的危險(xiǎn)性增高。

使用某些藥物：可以引起Ⅱ型糖尿病的藥物包括噻嗪類利尿劑、類固醇類藥物等。高血壓患者使用β受體阻斷劑與未服用任何藥物者比較患糖尿病上升2.8%。

吸煙：吸煙指數(shù)在130以上的男性是130以下的1.37倍，女性為1.92倍。第40頁/共136頁病因

遺傳因素事實(shí)上Ⅱ型糖尿病的遺傳性強(qiáng)于Ⅰ型糖尿病，研究認(rèn)為單一的基因變化不可以引起Ⅱ型糖尿病的發(fā)生。

肥胖是較為重要的危險(xiǎn)因素，是引起胰島素抵抗最常見的原因。與瘦者相比，肥胖者基礎(chǔ)及24小時(shí)胰島素分泌速率顯著升高3～4倍。與正常人相比，某些肥胖者胰島素分泌量升高了5～8倍，每24小時(shí)胰島素分泌量為500U。肥胖也存在著遺傳易感性。脂肪組織主要堆積在腹部易感性高。在中國，一半的Ⅱ型糖尿病患者為肥胖者，西方國家80%為肥胖者。肥胖引起胰島素抵抗的原因現(xiàn)在還不十分清楚。在Ⅱ型糖尿病治療時(shí)，飲食及運(yùn)動(dòng)是非常重要的要素，因?yàn)檫@樣可以減輕體重、增加肌肉組織，這將使身體更為有效地利用胰島素，以降低血糖水平，有利于病情控制。第41頁/共136頁★妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指，在既往無糖尿病史的婦女中，于妊娠期間發(fā)生了糖尿病。在美國，每年有13.5萬例新發(fā)生的妊娠糖尿病。作為典型的妊娠糖尿病，當(dāng)婦女完成分娩后，糖尿病就會(huì)自行好轉(zhuǎn)。但研究發(fā)現(xiàn)，在分娩后的15年內(nèi)，40%的妊娠糖尿病患者將發(fā)展成為Ⅱ型糖尿病。所有懷孕婦女在妊娠第24周及第28周時(shí)，需要進(jìn)行檢查以除外妊娠糖尿病。第42頁/共136頁

危險(xiǎn)因素

遺傳：妊娠糖尿病發(fā)病同樣有家族性。

肥胖：肥胖可以導(dǎo)致胰島素抵抗。

種族：與白種人及亞洲人比較，美洲西班牙人、土著美洲人以及非洲--美洲人發(fā)生妊娠糖尿病的危險(xiǎn)性大大升高，因?yàn)檫@些種族人群更容易發(fā)生肥胖。第43頁/共136頁病因

激素：孕婦會(huì)產(chǎn)生多種嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育必需的激素，這些激素有可能影響母體對(duì)胰島素的敏感性，而使母親發(fā)生胰島素抵抗。所有的懷孕婦女都會(huì)有不同程度的胰島素抵抗，胰島素抵抗導(dǎo)致妊娠糖尿病的發(fā)生通常將會(huì)是在妊娠的第24周左右。故這個(gè)時(shí)期需要對(duì)妊娠婦女進(jìn)行檢查的原因.

遺傳：因?yàn)槿焉锾悄虿〖阿蛐吞悄虿【鶗?huì)發(fā)生胰島素抵抗，因此研究人員認(rèn)為此兩種疾病有相同的遺傳背景。第44頁/共136頁★其他類型糖尿病雖然這些不同類型的糖尿病多多少少有一些差別，但是它們有一個(gè)共同的特點(diǎn)，這就是人體利用葡萄糖的能力缺失或者下降，從而導(dǎo)致血糖的升高。長(zhǎng)期的高血糖可以引起人體多種組織損傷，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的形成。這些糖尿病并發(fā)癥有：第45頁/共136頁心臟病、中風(fēng)以及血管病變：這些統(tǒng)稱為心血管病變。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，心血管病變是引起人群死亡的首要原因。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心血管病變的危險(xiǎn)性顯著升高。腎臟病變：糖尿病腎病是引起腎衰的最為重要的原因。眼病：在全世界范圍內(nèi)，于新發(fā)生的失明病歷中，糖尿病是主要的誘因。神經(jīng)系統(tǒng)病變：此病變將影響糖尿病患者感覺疼痛的能力，并且可以導(dǎo)致足部及下肢的嚴(yán)重的感染。第46頁/共136頁

糖尿病引起的并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。所有的糖尿病并發(fā)癥可以通過嚴(yán)格血糖控制，從最大程度上進(jìn)行預(yù)防。如果糖尿病患者能將自己的血糖水平控制在接近正常的血糖范圍內(nèi)，則糖尿病并發(fā)癥就不會(huì)出現(xiàn)，或者出現(xiàn)得比較晚并且程度也較輕。嚴(yán)格血糖控制”并不是一件輕而易舉的事情，但是只要糖尿病患者能夠充分了解疾病所帶來的危害，認(rèn)真掌握“嚴(yán)格血糖控制”的要領(lǐng)，花費(fèi)一些時(shí)間和精力，這一切都是可以做到的。目前還沒有完全認(rèn)識(shí)到糖尿病的病因，但遺傳及環(huán)境因素聯(lián)合在一起有可能是引發(fā)糖尿病的原因，如病毒感染、不良飲食習(xí)慣以及久坐的生活方式等。第47頁/共136頁糖尿病早期癥狀1.眼睛疲勞、視力下降2.饑餓和多食3.手腳麻痹、發(fā)抖第48頁/共136頁糖尿病并發(fā)癥心血管病變腎臟病變神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變足潰瘍（糖尿病足）急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。第49頁/共136頁糖尿病主要并發(fā)癥

1．靶器官損傷(1)糖尿病性心肌病嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。(2)糖尿病合并高血壓血壓高，同時(shí)出現(xiàn)腎臟病變，浮腫、乏力、易倦、蛋白尿、心血管病變、左心功能改變、心力衰竭、腦血管病變，發(fā)生腦卒中幾率為正常者2倍。(3)糖尿病腎病多在起病10~20年內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)有蛋白質(zhì)、浮腫、高血壓、腎功能減退等。(4)糖尿病眼病常見有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、視神經(jīng)損害、玻璃體出血、繼發(fā)性青光眼等。(5)糖尿病足病是一種慢性致殘性并發(fā)癥，十分常見，往往發(fā)生于不經(jīng)意之間。第50頁/共136頁糖尿病主要并發(fā)癥2．微血管和大血管病前者包括視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變；后者有冠心病、高血壓、周圍血管病變、糖尿病足病、腦血管疾病。3．糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性非酮體高血糖癥、低血糖癥（低于3mmol/L）、糖尿病非酮癥高滲昏迷。第51頁/共136頁糖尿病合并感染糖尿病并發(fā)感染的幾率較高，發(fā)生率為33%~90%，尤其在血糖控制不好或受外傷情況下更易發(fā)生。感染可見于全身各個(gè)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，肺炎、結(jié)核、慢性支氣管炎、肺膿腫等；泌尿系統(tǒng)，腎盂腎炎、前列腺炎、陰道炎等；肝膽系統(tǒng)，膽囊炎、膽道感染、急慢性肝炎等；消化系統(tǒng)，急性胃腸炎、胰腺炎等，皮膚軟組織，癤、癰、壞疽和蜂窩組織炎等；老年人更易發(fā)生，且并發(fā)感染后病情嚴(yán)重，糖尿病與感染是相互影響、互為因果的兩組疾病即感染可加重糖尿病，糖尿病促進(jìn)感染。第52頁/共136頁常見的糖尿病辨證分型6.其他型此外，也有依據(jù)糖尿病多飲、多食、多尿癥狀表現(xiàn)程度上的偏重，而有三消之分：

1)上消型多見于原發(fā)性幼年型糖尿病者。以多飲為主?？诳识囡?，隨飲隨渴，咽干舌燥，尿頻量多，色黃味甘，食量如常。舌紅而燥，苔黃而干，脈滑數(shù)。治擬養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥止咳。

2)中消型多見于青少年消瘦病人或本病發(fā)病初起。以多食易饑為主。多食易饑，潮熱盜汗，常有口渴多飲，形體漸瘦，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，頭暈?zāi)垦?。舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。治宜清胃瀉火，養(yǎng)陰保津。

3)下消型多見于中老年患者，或由上、中消型發(fā)展而成，則陰津耗傷更重。以小便頻數(shù)為主。尿頻量多，混濁如脂膏，或味甘起泡沫，煩渴喜飲，腰膝酸軟乏力，頭暈耳鳴，多夢(mèng)遺精，便溏肢冷。舌絳少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治擬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱。第53頁/共136頁空腹血糖

餐后血糖

糖化血紅蛋白

您的血糖還好嗎？4~6

6-7.84~6

第54頁/共136頁糖尿病治療五駕馬車糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病監(jiān)測(cè)

第55頁/共136頁治療三方法運(yùn)動(dòng)飲食藥物第56頁/共136頁二、糖尿病的藥物治療

糖尿病是慢性病，應(yīng)采用綜合治療原則，飲食控制、藥物治療和體育鍛煉是治療糖尿病的主要手段。治療的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范圍，糾正代謝紊亂，防止或減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

I型糖尿病患者發(fā)病突然，年齡多在30歲以下，常發(fā)生酮癥，依賴胰島素治療；

Ⅱ型糖尿病患者發(fā)病緩慢，年齡多在30歲以上，臨床癥狀不明顯，少見酮癥發(fā)生，約有20％～30％病人需要胰島素治療，并同時(shí)控制飲食、體育鍛煉和應(yīng)用口服降血糖藥物。

第57頁/共136頁糖尿病患者用藥問題重復(fù)吃藥、吃錯(cuò)藥用藥時(shí)間錯(cuò)誤自行調(diào)藥或停藥輕信廣告，喜歡買藥、偏方、中草藥過期藥品舍不得丟棄藥品保存方式錯(cuò)誤胰島素使用不當(dāng)?shù)?8頁/共136頁糖尿病治療的口服降糖藥有五類

●磺脲類（胰島素促泌劑）：適用于II型糖尿病，消瘦的患者●雙胍類：適用于II型、肥胖的患者●苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者●α－糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高●噻唑烷二酮類（格列酮類）：適合肥胖患者第59頁/共136頁㈠、胰島素胰島素(insulin)由β細(xì)胞分泌分子量56000，酸性蛋白質(zhì)

51個(gè)氨基酸，由A、B二條多肽組成，其間通過兩個(gè)二硫鍵以共價(jià)相聯(lián)。藥用胰島素由豬、牛胰腺提取，1965年我國科學(xué)家首先合成了結(jié)晶牛胰島素，目前可通過重組DNA技術(shù)利用大腸桿菌合成人的胰島素。

第60頁/共136頁常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）給藥時(shí)間超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.54-6餐前15分鐘短效胰島素（RI）0.5-12-36-8餐前30分鐘中效胰島素（NPH）低精蛋白鋅胰島素1-1.56-1416-24晚上睡前長(zhǎng)效胰島素（PZI）精蛋白鋅胰島素4-610-1624-36早餐前30分鐘超長(zhǎng)效胰島素類似物1-2無峰值24每日固定時(shí)間預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰14-18餐前30分鐘50/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰14-18餐前30分鐘第61頁/共136頁第62頁/共136頁建議患者在購買胰島素時(shí)盡量把使

用著的胰島素或其盒子帶來第63頁/共136頁胰島素的使用方式注射器

胰島素筆胰島素泵吸入式胰島素第64頁/共136頁相關(guān)調(diào)查顯示，我國九成多糖尿病患者注射胰島素應(yīng)用不規(guī)范94.4%患者只在同一部位內(nèi)進(jìn)行輪換注射15.8%的患者注射方法完全無規(guī)律超過四成的患者在同一部位過于頻繁注射還有近三成患者針頭重復(fù)使用超過10次以上中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)決定，從今年起，將每年的11月7日設(shè)立為“糖尿病規(guī)范注射日”。第65頁/共136頁注射部位的選擇腹部皮下注射:吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受溫度和運(yùn)動(dòng)影響等特點(diǎn)腹部面積大,以肚臍為中心3厘米外均可注射防止脂肪細(xì)胞肥大和脂肪萎縮;腹部皮膚松弛,疼痛輕,容易注射上臂皮下注射:注射方便,但自我注射容易過深臀部皮下注射:適用于中長(zhǎng)效胰島素注射,其缺點(diǎn)是自己不能注射。大腿外側(cè)皮下注射:由于此種方式受運(yùn)動(dòng)的影響大,吸收不均衡,且不方便,現(xiàn)已較少應(yīng)用。

第66頁/共136頁注射方法（雅典第3屆注射技術(shù)研討會(huì)推薦）針頭長(zhǎng)度：兒童和青少年

●兒童和青少年應(yīng)使用5或6mm針頭，每次注射都應(yīng)捏起皮膚皺褶。（A1）●使用6mm針頭時(shí)可采取呈角度進(jìn)針（45°）以替代捏皮。（A1）●從醫(yī)學(xué)角度沒有理由在兒童和青少年患者中推薦使用長(zhǎng)度超過6mm的針頭。（A2）●若只用8mm針頭（選用注射器的患者），則應(yīng)捏起皮膚皺褶或以45°注射，也可選擇針頭縮短器（在有針頭縮短器的地方），或在臀部注射。（A1）●只有當(dāng)皮膚皺褶捏起的時(shí)候才能進(jìn)行上臂注射，這必須由第三方來完成。（A3）針頭長(zhǎng)度：成人●5mm和6mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射時(shí)通常無需捏起皮膚皺褶?！癯扇嘶颊卟捎枚提槪?或6mm）注射時(shí)，應(yīng)使針頭與注射部位的皮膚表面呈90°進(jìn)針?！裨谒闹蛑据^少的腹部進(jìn)行注射時(shí)，應(yīng)采用45°注射或捏皮注射。（A2）●從醫(yī)學(xué)角度沒有任何理由在成人中推薦使用長(zhǎng)度超過8mm的針頭。初始治療應(yīng)采用較短的針頭。（A2）●使用長(zhǎng)度≥8mm針頭的患者，為避免肌肉注射，應(yīng)捏皮注射或以45°注射。（A2）關(guān)于注射過程●減輕注射疼痛的方法包括：室溫儲(chǔ)存正在使用的胰島素；若使用酒精消毒皮膚，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進(jìn)行注射；避免在體毛根部進(jìn)行注射；選用直徑小、長(zhǎng)度較短的注射針頭；每次注射都更換新的注射針頭。（A2）●進(jìn)針時(shí)應(yīng)快速刺入皮膚，隨后緩慢推入藥物直至活塞（注射器）或拇指按鈕（注射筆）完全被按壓到底。（A3）●注射前后按摩注射部位可加快藥物吸收，但通常不推薦使用這種方法。（C3）第67頁/共136頁注意事項(xiàng)注射前確認(rèn)劑量是否正確混懸制劑使用前要溫和翻轉(zhuǎn)至少10次使用其均勻分散注射后不可熱敷或按摩注射部位，以免藥效產(chǎn)生過快短效胰島素與中效或長(zhǎng)效混合時(shí)，先抽取短效胰島素第68頁/共136頁胰島素的貯存未開封已開封運(yùn)輸一般型存于2-8℃（冷藏）可維持到瓶身上注明的有效期限不超過25℃→1月隨身攜帶，避免托運(yùn)引起的劇烈振蕩筆型不超過25℃→1月不須反復(fù)放入冰箱第69頁/共136頁不良反應(yīng)低血糖過敏反應(yīng)體重增加：數(shù)日內(nèi)可自行吸收

皮下脂肪萎縮（注意更換部位）屈光不正：2~4周自愈第70頁/共136頁㈡、口服降血糖藥胰島素是廣泛用于治療糖尿病的良藥，但必須注射給藥，這對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥患者來說，非常不便，人工合成口服降血糖藥口服有效，使用方便。第71頁/共136頁降血糖藥物按作用機(jī)制分類胰島素及類似物磺脲類、格列奈類二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑格列酮類比較成熟的新型降糖藥GLP-1類似物，DPP-IV抑制劑PPAR雙靶點(diǎn)(γ、α)制劑第72頁/共136頁

1.磺酰脲類磺酰脲類藥物作用于胰島β細(xì)胞膜上磺酰脲受體而促進(jìn)胰島素釋放.

第一代甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲其作用弱，維持時(shí)間短。

第二代格列本脲(優(yōu)降糖)，格列吡嗪(美吡達(dá))，格列齊特(達(dá)美康.其作用較第一代強(qiáng)，降糖作用維持時(shí)間達(dá)24h。但這種長(zhǎng)時(shí)間的降糖作用極有可能導(dǎo)致低血糖。

第73頁/共136頁第三代格列美脲、格列喹酮克服了前兩代的缺點(diǎn)，其作用強(qiáng)，起效快，作用維持時(shí)間較第二代藥物短(8—10h)，導(dǎo)致低血糖的可能性減小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲強(qiáng)400倍，較格列本脲強(qiáng)2倍，且無抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小時(shí)血糖，與此同時(shí)可降低空腹胰島素水平，且低血糖的發(fā)生率很低。格列美脲還有胰外作用，通過脂肪和骨骼肌細(xì)胞的葡萄糖運(yùn)載體4的轉(zhuǎn)位作用，提高外周組織對(duì)胰島轟的敏感性。格列美脲的最大特點(diǎn)在于其特異性地作用于胰島細(xì)胞K+-ATP通道而幾乎不與心血管系統(tǒng)的K+-ATP通道作用。

第74頁/共136頁藥名半衰期（h)作用時(shí)間(h)每天劑量(mg)特點(diǎn)格列本脲（1969）5-1016-242.5-15藥效最強(qiáng)，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需5天,格列波脲

（1970）88-1212.5-75作用緩和，耐受性好，70%從能臟排出，全部排出體外需2天格列吡嗪（1971）2-412-142.5-30藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時(shí)內(nèi)由腎臟排97%格列喹酮（1975）1.5-25-830-18095%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者格列齊特（1979）10-1280-240作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%。格列美脲(1990)5-8>41-8刺激胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，大部分從腎臟排泄。劑量小，可每日一次服藥。常用磺脲類藥物的作用特點(diǎn)第75頁/共136頁磺脲類口服降糖藥餐前30分鐘口服注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)皮膚過敏(搔癢、藥疹)第76頁/共136頁磺脲類口服降糖藥餐前30分鐘口服注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)皮膚過敏(搔癢、藥疹)第77頁/共136頁磺脲類口服降糖藥餐前30分鐘口服注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)皮膚過敏(搔癢、藥疹)第78頁/共136頁磺脲類口服降糖藥餐前30分鐘口服注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)皮膚過敏(搔癢、藥疹)第79頁/共136頁病人及家屬教育飲食控制和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；按照醫(yī)囑用藥，發(fā)生低血糖或血糖控制不良，及時(shí)告訴醫(yī)生；低血糖的表現(xiàn)和處置；隨身攜帶糖尿病用藥卡；定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖水平；服用其他藥物應(yīng)告訴醫(yī)生。第80頁/共136頁

●不適合于以下情況：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。

4．糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。

5．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。

6．已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時(shí)應(yīng)采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。

第81頁/共136頁

●適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應(yīng)具備以下條件：

⑴經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因?yàn)閷?duì)于已經(jīng)沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。

⑶體重正常或者偏輕的患者。

第82頁/共136頁

●副作用

⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險(xiǎn)的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強(qiáng)者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。

⑵體重增加?；请孱惤堤撬幨褂煤?，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時(shí)，如不注意飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可能使患者的體重增加。

⑶其他問題。如消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，但均不常見。

第83頁/共136頁

●注意事項(xiàng)1．病人用藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑，注意飲食，運(yùn)動(dòng)和用藥時(shí)間。

2．治療中應(yīng)注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫和大量出汗，以便及時(shí)采取措施，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液，對(duì)有創(chuàng)傷、術(shù)后，感染或發(fā)熱病人應(yīng)給與胰島素維持正常血糖代謝。3．避免飲酒，以免引起類戒斷反應(yīng)。4.藥物相互作用：增強(qiáng)降糖作用的藥物：水楊酸類、磺胺類、氯霉素、氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、雙香豆素類等

降低降糖作用的藥物：噻嗪類，強(qiáng)利尿藥，皮質(zhì)激素第84頁/共136頁2.雙胍類甲福明(甲雙胍)、苯乙雙胍(苯乙福明)。第85頁/共136頁雙胍類藥物通用名商品名規(guī)格(mg/片)常用劑量范圍主要不良反應(yīng)二甲雙胍君立達(dá)泰白250每次1-2片;1日2～3次;餐中或餐后服胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）格華止500第86頁/共136頁二甲雙胍普通制劑存在的問題生物利用度低：二甲雙胍具有突釋現(xiàn)象。二甲雙胍易溶于水，口服后藥物迅速溶出，超過了機(jī)體的吸收能力；胃腸道不良反應(yīng)高：由于突釋現(xiàn)象，局部藥物濃度超過飽和濃度,刺激胃腸道粘膜。腹瀉，便泌，惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)20％－30％?；颊唔槕?yīng)性差：普通制劑半衰期短，須每日多次服用，患者順應(yīng)性差且血藥濃度波動(dòng)大。目前出現(xiàn)腸溶片、緩釋片、腸溶膠囊等劑型第87頁/共136頁

●適用于II型、肥胖的患者

雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會(huì)引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對(duì)胃腸道有點(diǎn)刺激，所以剛開始用藥的時(shí)候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進(jìn)去，這樣做減少對(duì)胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。第88頁/共136頁

●

4種情況可放心用

⑴經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。因?yàn)檫@類患者服用這類藥物不會(huì)使體重進(jìn)一步增加，而且還有點(diǎn)減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。

⑶可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時(shí)可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。

⑷年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險(xiǎn)的患者。

第89頁/共136頁

●

4大副作用

⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日150毫克時(shí)，就會(huì)使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者，由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)性就明顯增大。

⑵消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴(yán)重。

第90頁/共136頁

⑶肝、腎損害。對(duì)于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進(jìn)一步變壞的危險(xiǎn)，最好不用。

⑷加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。

第91頁/共136頁

有以下病癥的糖尿病患者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（２）孕期及產(chǎn)后的女性糖尿病患者（３）服用雙胍類藥物后，有嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（４）有嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及長(zhǎng)期服用西米替丁的患者。第92頁/共136頁三、α－糖苷酶抑制劑

1.拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）

2.伏格列波糖

第93頁/共136頁α-糖苷酶抑制劑通用名常用商品名規(guī)格(mg/片)常用劑量范圍主要不良反應(yīng)阿卡波糖拜唐蘋卡博平5025-300mg;1日3次;隨第一口飯嚼服腹脹，排氣伏格列波糖倍欣0.20.2-0.9mg;1日3次;隨第一口飯嚼服如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖第94頁/共136頁

●降餐后血糖，腹脹排氣

阻止腸道對(duì)多糖的吸收和利用，可明顯降低餐后血糖，其有效率為50%～60%，一般不會(huì)引起低血糖反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣多等，一般服用3～4周后可自行緩解。胃腸道有病變者不宜服用。作用機(jī)制為在腸內(nèi)與寡糖競(jìng)爭(zhēng)和α－糖苷酶結(jié)合的機(jī)會(huì)，從而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。

第95頁/共136頁

●此類藥物適用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：（１）１８歲以下的糖尿病患者；（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（３）有肝、腎功能損害的糖尿病患者；（４）伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。

目前，常用的α葡萄糖苷酶抑制劑是拜糖平。第96頁/共136頁

●適合肥胖患者

為胰島素增敏劑，作用于細(xì)胞核受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，從而改善肝、脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗。其副作用有嗜睡、頭痛、消化道癥狀、少數(shù)高敏人群肝毒性（曲格列酮）。目前有羅格列酮、吡格列酮等制劑。

胰島素是幫助我們降血糖的一個(gè)很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個(gè)增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加。恢復(fù)胰島素的敏感性。這個(gè)藥目前也剛剛進(jìn)入市場(chǎng)，比較貴。適合糖尿病伴肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復(fù)胰島素的敏感性。第97頁/共136頁四、苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）

1.瑞格列奈(諾和龍,孚來迪)

2.那格列奈(唐力、唐瑞、萬蘇欣)

第98頁/共136頁●適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者

起效快,服藥后立即可以進(jìn)餐,在餐后1小時(shí)血糖高峰時(shí),刺激分泌的胰島素也同時(shí)達(dá)到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時(shí)間短,當(dāng)餐后2小時(shí)血糖下降后,該藥的作用已基本消失,此時(shí)胰島素分泌的量也相應(yīng)減少,這就避免了下餐前低血糖。

服藥劑量:從小劑量(每天1片)開始試用,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況逐漸加量至血糖正常。允許多次餐前給藥

為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會(huì)太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。第99頁/共136頁

●此類藥物適用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病患者；（４）處于孕期或哺乳期的女性第100頁/共136頁

●常用的屬于非磺脲類促胰島素分泌劑的藥物有以下幾種：

瑞格列奈(諾和龍,孚來迪)

最佳服用劑量為120毫克，于每餐前10分鐘服下。作用與效能與瑞格列奈相似，但低血糖的發(fā)生率更低。

諾和龍，能刺激胰島素分泌，一吃進(jìn)去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不會(huì)造成人肥胖。2.那（瑞）格列奈(唐力、唐瑞、萬蘇欣)

第101頁/共136頁瑞格列奈（諾和龍）為氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，是一種全新的治療Ⅱ型糖尿病的餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，起效快、作用時(shí)間短，限制餐后血糖升高，可以靈活、方便地餐時(shí)服用。第102頁/共136頁

4.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

問題：

磺脲類無論病人血糖濃度如何，持續(xù)刺激β細(xì)胞的作用，導(dǎo)致低血糖，低血糖癥是磺脲類降糖藥最常見的副作用。按時(shí)進(jìn)餐和加餐可以減少，但依從性差。

二甲雙胍耐受性胃腸道副作用，20～30%，腎損害病人禁用。

曲格列酮需要適當(dāng)?shù)囊葝u素水平作為藥物起效的先決條件，除非通過補(bǔ)充或同時(shí)使用刺激胰島素分泌的藥物以獲得足夠的胰島素，否則曲格列酮可能在25～55%的病人中無效，曲格列酮還有肝損害作用，因此在治療前和治療的頭六個(gè)月應(yīng)該監(jiān)測(cè)血清肝酶。

第103頁/共136頁五、噻唑烷二酮類（格列酮類）

1.羅格列酮（文迪雅）

2.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。?/p>

第104頁/共136頁

●適用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：（１）伴有水腫的糖尿病患者；（２）伴有嚴(yán)重肝臟病變的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８歲以下的糖尿病患者

第105頁/共136頁1.羅格列酮（文迪雅）

作用特點(diǎn)是：提高機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素β細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。

2.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。?/p>

是作用最強(qiáng)的胰島素增敏劑。它可以使人體內(nèi)的胰島素得以充分的利用。它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對(duì)胰島β細(xì)胞具有脂毒性。故有保護(hù)胰島β細(xì)胞的作用。臨床研究證明，曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，從而延緩或防止其向２型糖尿病轉(zhuǎn)變。

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4.其他：⑴.胰島素降解抑制劑：氯喹、羥基氯喹。抑制胰島素酶活性及抑制胰島素細(xì)胞外途徑降解，改善胰島素抵抗，降低高血糖及高胰島素血癥。報(bào)道15000U/d，經(jīng)氯喹治療后降低為700U/d。⑵.釩：1985年發(fā)現(xiàn)降糖作用。主要有釩酸鹽、釩氧化物及有機(jī)釩體內(nèi)、外有胰島素樣作用降血糖和血脂。降血壓口服硫酸氧釩50mg,bid,34w,可改善胰島素耐藥性對(duì)Ⅰ、Ⅱ型糖尿病均適用。已經(jīng)進(jìn)入Ⅰ期臨床。第107頁/共136頁（3）鉻人體必需的微量元素，三價(jià)鉻對(duì)人體有益，六價(jià)鉻是有毒的。人體對(duì)無機(jī)鉻的吸收利用率不到1％，有機(jī)鉻可達(dá)10％一25％。鉻對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝、維持體內(nèi)正常的葡萄糖耐量起重要作用，通過以鉻為主要成分的“葡萄糖耐量因子(GTF)“改善外周組織對(duì)胰島素的利用。補(bǔ)充足夠的鉻可減緩糖尿病病程，有利于Ⅱ型糖尿病思者的血糖控制。鉻每日推薦攝入量為50—200微克，鉻還未正式作為降糖藥物進(jìn)入臨床。第108頁/共136頁(5)抗氧化劑

煙酞胺(NA)、N-乙酞-L-半胱氨酸(NAC)、維生素C和維生素E。氧自由基(FR)和一氧化氮(NO)通過干擾線粒體呼吸鏈功能和損壞DNA而使胰島細(xì)胞抗體出現(xiàn)在體循環(huán)中，這些抗體可在明顯的IDDM之前8年被控測(cè)到。

NA降低FR和NO而干擾免疫介導(dǎo)的β細(xì)胞損害；增加細(xì)胞內(nèi)NAD的儲(chǔ)備因此可增加細(xì)胞內(nèi)的能量供應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)，NA可預(yù)防和延遲糖尿病的發(fā)生。第109頁/共136頁NAC和維生素C、維生素E

NAC能夠保護(hù)高血糖激發(fā)的胰島素分泌功能、中度降低血糖水平。維生素C和維生素E單獨(dú)用時(shí)無此作用，與NAC合用時(shí)有療效。組織學(xué)分析顯示，抗氧化劑治療組患者的胰腺β細(xì)胞體積明顯大于未治療組。

機(jī)制抗氧化劑抑制了高血糖狀態(tài)下由氧化物質(zhì)造成的β細(xì)胞凋亡、而沒有改變?chǔ)录?xì)胞的增殖。因此認(rèn)為抗氧化劑在IDDM的治療中有重要作用。第110頁/共136頁不同口服降糖藥的總結(jié)作用特點(diǎn)降糖不良反應(yīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響治療評(píng)價(jià)磺酰脲類降低空腹血糖為主+++低血糖體重增加第一代對(duì)心血管無明顯收益（甚至有害）；第二代和第三代可能有益非肥胖2型糖尿病一線藥物苯甲酸類起效迅速,降低餐后血糖++低血糖體重增加缺乏大型相關(guān)研究非肥胖2型糖尿病一線藥物二甲雙胍降低體重;不引起低血糖++乳酸酸中毒胃腸道不適UKPDS證實(shí)減少心血管死亡肥胖2型糖尿病一線藥物噻唑烷二酮類（格列酮類）改善胰島素抵抗;++肝臟損害;;液體瀦留;水腫；體重增加可改善臨床指標(biāo)；但缺乏對(duì)臨床終點(diǎn)的研究肥胖2型糖尿病一線藥物α–糖苷酶抑制劑降低餐后血糖;改善心血管危險(xiǎn)因子++胃腸道不適降低IGT和2型糖尿病的任一心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)糖尿病基礎(chǔ)治療（無論肥胖或非肥胖；不同疾病階段）第111頁/共136頁三、其他治療措施

1.藥物控制體重：

食欲抑制劑可影響CA類及5—HT等遞質(zhì)在下丘腦的合成、釋放和攝取，抑制食欲，減少食物的攝人量，從而減輕體重。①．影響中樞5—HT類的藥物，如芬氟拉明、右芬氟拉明、氟西汀等。

芬氟拉明促進(jìn)5—HT的釋放，并抑制其再攝取，通過下丘腦飽食中樞的作用，使食欲減退；且能促進(jìn)肌肉等組織攝取及利用葡萄糖，增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性；還能抑制腸道內(nèi)脂肪的吸收，并能降低血清中總膽固醇及甘油三酯的含量，影響脂質(zhì)代謝。

右芬氟拉明是芬氟拉明的活性右旋體。作用比芬氟拉明更強(qiáng)。該藥可改善患者的胰島素敏感性及糖耐量異常，降低血脂。

氟西汀

通過阻滯5—HT的再攝取，提高5—HT的功能，其降低體重的程度與芬氟拉明相似。

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②．影響中樞兒茶酚胺類的藥物：通過促進(jìn)中樞去甲腎上腺素和多巴破的釋放，阻斷NE的再攝取，增加交感神經(jīng)的活性，產(chǎn)生飽感，攝食減少，降低體重。如苯丁胺、溴隱亭等。

苯丁胺為苯乙胺的衍生物，具有增加中樞CA類遞質(zhì)發(fā)揮抑制食欲的作用，增加胰島素的敏感性。

DA受體激動(dòng)劑

作用于

DA受體產(chǎn)生飽感，抑制食欲。

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③．同時(shí)影響兒茶酚胺及5-HT的藥物同時(shí)抑制NE及5—HT的再攝取；誘發(fā)飽感，影響食物的攝入；還可以間接興奮

β3受體，增加代謝率；并可降低甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇，升高高密度脂蛋白膽固醇。西布曲明為1997年

FDA批準(zhǔn)治療肥胖癥的新藥。

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抑制腸道脂肪消化吸收的藥物奧利司他(orlistat)為胃及胰腺脂肪酶的抑制劑，減少脂肪的吸收，且降低小腸對(duì)脂肪的吸收，降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇，改善高密度脂蛋白及低密度膽蛋白的比例。當(dāng)采取較為平衡低熱卡的飲食方式時(shí)，能抑制大約3O%攝入脂肪的吸收。

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西米替丁為H2受體阻滯劑，可通過減少胃酸的分泌，減輕饑餓感，限制飲食的攝人，從而降低體重。西米替丁懸液因?yàn)橛衅涮厥獾奈兜栏軠p輕患者的食欲。據(jù)報(bào)道用西米替丁400mg每日3次治療43例超重的BMI在27.2—48.2的Ⅱ型糖尿病患者，12周以后體重下降5.O土2.2kg，體脂由原來的29.9土6.6%下降至25.3士7.4%。空腹血糖、血胰島震、空腹胰島素／空腹血糖、、甘油三酯均顯著下降，高密度酯蛋白膽固醇升高。說明西米替丁可以降低食欲及體重，改善代謝指標(biāo)。第116頁/共136頁

苯氟雷司為降血脂藥，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化形成作用：同時(shí)有雙胍類藥物的性質(zhì)，可降低血糖，提高胰島素的敏感性；還可抑制食欲，降低體重。第117頁/共136頁糖尿病用藥24小時(shí)血糖濃度與胰島素分泌變化第118頁/共136頁溫故知新降糖藥的分類

促胰島素分泌劑：磺脲類：格列吡嗪（秦蘇、美吡達(dá)、迪沙、瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）格列奈類：瑞格列奈（諾賀龍）、那格列奈

（唐力）胰島素增敏劑：羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮雙胍類：二甲雙胍和二甲雙胍緩釋片α—葡萄糖苷酶抑制劑：拜糖平、阿卡波糖第119頁/共136頁藥物的效力：短效：糖適平、美比達(dá)、迪沙片、甲磺丁脲、諾和龍等，日服3次。中效：優(yōu)降糖、達(dá)美康，日服1-2次。長(zhǎng)效：瑞易寧、格列美脲，日服1次。第120頁/共136頁合理用藥方法和時(shí)間需餐前服用藥物早餐前一次服用藥物：各種緩（控）釋劑一般在早餐前15～30分鐘服用。需三餐前服用的藥物：磺脲類中短效制劑。只需早晚餐前服用的藥物：中長(zhǎng)效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特需餐后服用的藥物：二甲雙胍這類藥物餐中服用的藥物：主要為阿卡波糖（拜糖平）和伏格列波糖（倍欣）第121頁/共136頁使用注意事項(xiàng)

知道藥名了解藥物排泄途徑進(jìn)食量準(zhǔn)確運(yùn)動(dòng)規(guī)律吃的少降糖藥要減量

認(rèn)識(shí)藥物的副作用從小劑量開始使用監(jiān)測(cè)記錄