等級醫(yī)院評審中的藥事管理

等級醫(yī)院評審中的藥事管理第1頁/共39頁主要內(nèi)容醫(yī)院概況1三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2對藥事管理的要求34如何迎接評審第2頁/共39頁醫(yī)院概況

醫(yī)院于1957年由上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院）分遷來渝創(chuàng)建，醫(yī)院已發(fā)展成為“1+3+6”的醫(yī)療格局

院本部第一分院大足醫(yī)院海扶醫(yī)院綦江醫(yī)院金山醫(yī)院青杠老年養(yǎng)護(hù)中心萬盛經(jīng)開區(qū)醫(yī)院合川區(qū)醫(yī)院酉陽醫(yī)院第3頁/共39頁院本部

為全國首批、重慶首家“三級甲等醫(yī)院”，座落在重慶市渝中區(qū)袁家崗，占地面積165余畝

醫(yī)院概況第4頁/共39頁醫(yī)院概況

編制床位

3200張開放床位

2982張

年門診量

182萬次

年住院人次

8.15萬人次

年手術(shù)臺次

3.7萬臺次第5頁/共39頁在職在崗教職工

4436人正高級

206人副高級

303人博士生導(dǎo)師

41人碩士生導(dǎo)師

244人國務(wù)院學(xué)科評議組專家2人教育部“長江學(xué)者”特聘教授

1人享受國務(wù)院政府特殊津貼專家

42人醫(yī)院概況第6頁/共39頁

國家重點學(xué)科

2個

國家臨床重點專科

14個

國家中醫(yī)藥重點學(xué)科1個

?。ㄊ校┘壷攸c學(xué)科

（二級學(xué)科）

17個

重慶市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科

11個

市級研究所

4個

重慶市診療中心

23個

重慶市質(zhì)量控制中心

*

10個

衛(wèi)生部培訓(xùn)基地

*

7個

重慶市專科護(hù)士培訓(xùn)基地

8個醫(yī)院概況第7頁/共39頁

院訓(xùn)：仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新目標(biāo)：做醫(yī)林典范創(chuàng)國內(nèi)一流宗旨：以人為本呵護(hù)健康做百姓信賴的醫(yī)院價值觀：尊重生命崇尚健康院歌：

愛從這里起航醫(yī)院文化第8頁/共39頁衛(wèi)生部于2011年4月日頒布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》，2011年12月印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)實施細(xì)則》。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第9頁/共39頁醫(yī)院分級管理的定義：醫(yī)院分級管理是指根據(jù)現(xiàn)代科學(xué)管理系統(tǒng)論原理、能級原理，依據(jù)醫(yī)院功能的不同能級，不同任務(wù)，不同規(guī)模、技術(shù)、管理、醫(yī)療質(zhì)量和設(shè)施條件，將醫(yī)院分為不同級別和等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理與目標(biāo)管理，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)其整體功能，更好地為人民健康服務(wù)的根本目的。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第10頁/共39頁醫(yī)院分為一級醫(yī)院，二級醫(yī)院，三級醫(yī)院。每一級醫(yī)院有可分為甲等、乙等、丙等。三級醫(yī)院可以創(chuàng)建三級特等（國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心）。醫(yī)院的級別是政府規(guī)劃，醫(yī)院的等次是自己創(chuàng)建。醫(yī)院分級醫(yī)院功能一級醫(yī)院直接為一定范圍的社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）二級醫(yī)院為多個社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院（區(qū)、縣級醫(yī)院為主）三級醫(yī)院為一個衛(wèi)生區(qū)域或面向全省、全國服務(wù)的醫(yī)院（省級醫(yī)院為主）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第11頁/共39頁醫(yī)院評審的定義：醫(yī)院評審是根據(jù)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行院外評價的制度。新的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的評審原則：新的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的評審方針：

新標(biāo)準(zhǔn)核心精神：

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)政府主導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，社會參與，公平公正。安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥、保證患者安全。第12頁/共39頁三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

共7章73節(jié)378條第一章至第六章（共67節(jié)342條636款）用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)；其中核心條款48項第七章（共6節(jié)36條）用于對三級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價第13頁/共39頁三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

第14頁/共39頁三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：第15頁/共39頁要通過評審須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)項目類別第一章及第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：48條核心條款C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

評審的重點：重在科室質(zhì)量管理的作用；重在醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平的“軟件”和內(nèi)涵；重在質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用效用；重在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制的實際成效。第16頁/共39頁17

醫(yī)院藥事管理核心保證藥品質(zhì)量臨床藥物治療質(zhì)量-合理用藥、安全用藥藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量第17頁/共39頁

醫(yī)院藥事管理目標(biāo)達(dá)到對臨床用藥全過程有效組織實施與管理醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者。建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用第18頁/共39頁對藥事管理的要求

對藥事管理的要求醫(yī)院評審重點—質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效對醫(yī)院總體藥事和藥物使用管理的評審而非僅僅藥劑科的工作質(zhì)量縱向評價，塊狀質(zhì)量評價，標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個角度印證突出技術(shù)性，重視臨床藥學(xué)的發(fā)展對臨床用藥的全過程質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)范，變?nèi)斯転橹贫裙艿?9頁/共39頁認(rèn)真貫徹落實評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及藥品的各種法規(guī)辦法標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對藥事管理的要求第20頁/共39頁藥事管理相關(guān)法規(guī)第21頁/共39頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二條對藥事管理的要求第22頁/共39頁對藥事管理的要求第23頁/共39頁第24頁/共39頁國家基本藥物管理第25頁/共39頁重慶市衛(wèi)生局多次發(fā)文，對基本藥物配備使用提出了明確的要求及考評指標(biāo)渝衛(wèi)[2013]15號《關(guān)于印發(fā)重慶市2013年衛(wèi)生工作要點的通知》：16.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物；20個綜合改革試點區(qū)縣的二級醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額應(yīng)達(dá)到50%，其他二級醫(yī)院應(yīng)達(dá)到40%以上；三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達(dá)到25%以上。國家基本藥物管理第26頁/共39頁

2013年3月1日市衛(wèi)生局再次發(fā)文(渝衛(wèi)藥[2013]4號《重慶市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)2013年藥物政策與基本藥物制度工作要點的通知》)：“配合公立醫(yī)院綜合改革試點，推動各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備并優(yōu)先使用基本藥物。新版國家基本藥物目錄實施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物；納入?yún)^(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的醫(yī)院基本藥物配備使用品規(guī)數(shù)和銷售額占醫(yī)院藥品總品規(guī)數(shù)和銷售額的比例均應(yīng)達(dá)到50%以上，其他二級醫(yī)院應(yīng)達(dá)到40%以上，三級醫(yī)院基本藥物銷售額比例應(yīng)達(dá)到25%以上。大力推進(jìn)非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度?！眹一舅幬锕芾淼?7頁/共39頁

《重慶市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)2013年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位目標(biāo)任務(wù)及考評辦法的通知》（渝衛(wèi)辦[2013]47號）市級重點目標(biāo)第7條，基本藥物配備使用占10分，其考評標(biāo)準(zhǔn)為：新版國家基本藥物目錄實施后，二級醫(yī)院基本藥物配備使用品規(guī)數(shù)和銷售額的比例均應(yīng)達(dá)到40%以上，三級醫(yī)院基本藥物銷售額比例要達(dá)到25%，未達(dá)銷售比例的，每降低1%扣1分。在藥交所交易平臺外違規(guī)采購基本藥物，扣1分。國家基本藥物管理第28頁/共39頁質(zhì)量與安全管理第29頁/共39頁全員參與，統(tǒng)一并強(qiáng)化對標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識提煉重點，展示亮點資料準(zhǔn)備系統(tǒng)詳實責(zé)任分工到人如何迎接評審第30頁/共39頁好的制度是基礎(chǔ)體現(xiàn)法規(guī)的要求體現(xiàn)醫(yī)院的實際性制度的落實是關(guān)鍵加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，制定各種工作流程或操作規(guī)程第31頁/共39頁藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成（文件準(zhǔn)備）制度（藥事管理制度、藥品遴選制度、各種藥品的臨床使用管理辦法、國家基本藥物的使用規(guī)定）（文件準(zhǔn)備）記錄（會議記錄、培訓(xùn)記錄）計劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)可能采用的檢查辦法：文件審查（內(nèi)容、人員知曉、取文件時間）第32頁/共39頁記錄文檔記錄（本、筆記、參加人）；冰箱溫度（記錄、目錄、預(yù)調(diào)配、報警）；庫房溫濕度記錄；效期藥品記錄；藥品銷毀管理；…………第33頁/共39頁訪談+演示藥庫安全（消防演練）；藥品召回；藥師審方發(fā)藥；病區(qū)患者、護(hù)理人員、醫(yī)生；看似、聽似、高危；抗生素應(yīng)用；…………第34頁/共39頁追蹤+現(xiàn)場查看退回藥品；ADR；麻醉藥；藥品短缺；基數(shù)藥品；藥師/護(hù)士的發(fā)藥交代；院內(nèi)網(wǎng)公示及藥事會結(jié)果；…………第35頁/共39頁員工訪談是否了解這個制度