上海交大外科學(xué)14-移植

器官移植的歷史

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六1901–發(fā)現(xiàn)ABO血型，安全移植的基礎(chǔ)(Landsteiner)1902–血管吻合技術(shù)(Carrel)

1952–人類(lèi)MHC基因的發(fā)現(xiàn)(Dausset)1953–明確了免疫系統(tǒng)在器官移植排異中的作用(Billingham,Brent,Medawar)1954–首例腎移植(Murray)

1963–首例人體肝移植(Starzl)1963–首例肺移植(Hardy)

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六1967–首例心臟移植(Barnard)

1967–首例移植后1年生存者(使用硫唑嘌呤和類(lèi)固醇激素)1980–環(huán)孢霉素的應(yīng)用(Calne)

1987–UW液進(jìn)行器官保存(Belzer,Jamieson)1992–人類(lèi)移植狒狒肝臟(Starzl)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六TypeoftransplantNo.ofpatientswaiting(asof1/1/2002)No.oftransplantsperformed(in2000)Kidney50,89813,372Liver18,7524,954Pancreas1,217435Pancreasisletcell269NotreportedPancreas/kidney2,451911Intestine18379Heart4,1392,198Heart-lung21348Lung3,812956TransplantationData現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植的概念

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六器官移植是用外科手段將人體內(nèi)衰竭或受損的器官切除并代替以新的器官。

組織移植和器官移植相似，是用外科手段將人體（或其他人）某部分組織切除植入損傷部位以進(jìn)行代替或代償。

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六“器官移植”一詞專(zhuān)指實(shí)質(zhì)性臟器的移植：如心,肺,腎,肝,胰腺以及小腸。動(dòng)物或是人造器官也可作為移植物。

組織移植–利用外科手段將活體的某一部分組織植入已有的器官或人體部分，起到對(duì)受損器官或組織的代償作用。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植的類(lèi)型

自體移植

–從自身的一部位到另一部位同種同基因移植

–兩個(gè)同源個(gè)體間同種異基因移植

–同一物種內(nèi)遺傳結(jié)構(gòu)不同的兩個(gè)體間異種移植

–兩種物種間現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植免疫

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六ImmuneSystem現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植抗原

抗原相似的組織被稱(chēng)為“組織相容性”。主要組織相容性復(fù)合物(MHC)編碼移植的抗原。一組組織相容性抗原被稱(chēng)為“單純型”。擁有不同單純型的父母的后代從父母雙方各遺傳一種單純型。人類(lèi)的MHC表達(dá)較復(fù)雜,故而在移植過(guò)程中供體和受體需要進(jìn)行配對(duì)。

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六ThehumanHLAonchromosome6現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六人類(lèi)淋巴細(xì)胞抗原(HLA)HLAI(HLA-A,HLA-B,andHLA-C)所有細(xì)胞表面均表達(dá)與外來(lái)蛋白質(zhì)抗原相結(jié)合被CD8+T細(xì)胞識(shí)別

HLAII(HLA-DR,HLA-DP,andHLA-DQ)只在抗原遞呈細(xì)胞表達(dá)，如B淋巴細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,以及樹(shù)突細(xì)胞激活CD4+T細(xì)胞

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六免疫應(yīng)答的啟動(dòng)抗原識(shí)別免疫球蛋白對(duì)抗原的直接識(shí)別T細(xì)胞受體在MHC協(xié)助下對(duì)抗原的識(shí)別抗原加工內(nèi)源性途徑:CD8+T細(xì)胞通過(guò)T細(xì)胞受體復(fù)合物識(shí)別MHCI類(lèi)分子

外源性途徑:CD4+T細(xì)胞識(shí)別與MHCII類(lèi)分子結(jié)合的外源性肽同種異基因反應(yīng)直接識(shí)別:識(shí)別加載于同種異基因MHC分子上的外源性肽或是自體肽間接識(shí)別:外源性MHC-肽復(fù)合物加載于自體MHC分子的識(shí)別現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六趨化首先,白細(xì)胞與血管內(nèi)皮接觸并黏附其表面。

接著,白細(xì)胞被激活從而表達(dá)一些受體并分泌細(xì)胞因子。

第三,白細(xì)胞停止黏附于血管內(nèi)皮,細(xì)胞間的黏附活動(dòng)增加。

最后，細(xì)胞進(jìn)行跨血管內(nèi)皮的移行。細(xì)胞效應(yīng)B細(xì)胞分泌的特殊抗體與同種異基因細(xì)胞表面相結(jié)合并通過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解來(lái)殺滅細(xì)胞。激活的APC細(xì)胞能通過(guò)直接細(xì)胞溶解以及細(xì)胞吞噬作用或間接通過(guò)釋放細(xì)胞毒性細(xì)胞因子引起局部組織破壞。CD4+T細(xì)胞通過(guò)與遲發(fā)超敏反映相似的炎性過(guò)程導(dǎo)致局部組織破壞。細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞通過(guò)直接接觸殺死靶細(xì)胞?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六AntigenPresentation,RecognitionandActivationofTcellsT-CellActivationT-CellProliferationSignal2:CostimulationSignal3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationSignal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRT-Cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40L現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六HLA類(lèi)型

血清型(淋巴毒性或微細(xì)胞毒性)

混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)(MLR)

為驗(yàn)證供體與受體間的相容性。血型抗原首先進(jìn)行比對(duì)，然后是HLA類(lèi)型。

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植物排斥

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植物排斥的特點(diǎn)移植物接納涉及成血管過(guò)程和移植組織的修復(fù)過(guò)程，通常需要大約15天。

一類(lèi)排斥:成血管活動(dòng)引起移植物被淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，從而引起炎性反應(yīng)和壞死，導(dǎo)致移植物完全排斥；大約需要14天。二類(lèi)排斥:再次移植由于免疫記憶的緣故，會(huì)導(dǎo)致更快的細(xì)胞浸潤(rùn)和排斥，大約6天；將一個(gè)新鮮的不相關(guān)的移植物植入已接受過(guò)移植的受體，引起的是一類(lèi)排斥。由于免疫的特異性。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六同種異體移植排斥中T細(xì)胞的作用T細(xì)胞和非血清抗體能將移植物對(duì)機(jī)體的免疫反應(yīng)從未經(jīng)移植的轉(zhuǎn)化成經(jīng)過(guò)移植的類(lèi)型，機(jī)理與二類(lèi)排斥相同。CD4+Th細(xì)胞和CD8+TC細(xì)胞與移植物排斥有關(guān)。

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植物排斥的過(guò)程

致敏期效應(yīng)期

細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)于移植組織細(xì)胞表面的同種異基因MHC分子的反應(yīng)?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六致敏期T淋巴細(xì)胞認(rèn)為供體的MHC分子(移植物組織表面)與MHC分子配體槽中的相關(guān)肽為外源性。同種異基因的MHCI類(lèi)分子(移植物組織表面)遞呈細(xì)胞內(nèi)合成蛋白質(zhì)的肽。同種異基因的MHCII類(lèi)分子(移植物組織表面)遞呈供體抗原遞呈細(xì)胞（通常為樹(shù)突細(xì)胞）內(nèi)吞蛋白質(zhì)的肽。受體APC細(xì)胞向移植物移行，內(nèi)吞外源性同種異基因抗原并以自身MHC分子對(duì)其進(jìn)行加工并遞呈。CD4+Th細(xì)胞的大量增殖直接識(shí)別MHCII類(lèi)分子和抗原，或是被自身MHC分子遞呈的抗原?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六效應(yīng)期大量的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞進(jìn)入移植物主要機(jī)制:遲發(fā)超敏反應(yīng)以及TCTL介導(dǎo)的殺細(xì)胞Th細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子(IL-2)激活TDTh和TCTL細(xì)胞。TDTh細(xì)胞分泌γ-IFN和TNF-聚集巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞進(jìn)入移植物引起炎性反應(yīng)和殺細(xì)胞活動(dòng)。TCTL細(xì)胞識(shí)別外源性MHCI類(lèi)分子和抗原，并啟動(dòng)直接殺細(xì)胞活動(dòng)。Th細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子激活B細(xì)分泌移植物特異性抗體促進(jìn)補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解和FC受體介導(dǎo)的吞細(xì)胞活動(dòng)。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植物排斥的臨床表現(xiàn)

超急性排斥移植后24hr內(nèi)出現(xiàn)。由預(yù)存體內(nèi)的對(duì)移植物抗原特異性抗體介導(dǎo)。招募大量的中性粒細(xì)胞引起急性炎性反應(yīng)?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六急性排斥大約10天后發(fā)生大量巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性排斥幾個(gè)月或幾年后發(fā)生。包括體液和細(xì)胞免疫?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六免疫抑制

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六免疫抑制劑

AntimetablitesAzathioprineMycophenolatemofetilAntibodiesMonoclonalAnti-CD3Interleukin-2receptorantagonistPolyclonalAnti-lymphacyteimmunoglobulinAnti-thymocyteimmunoglobulinCytokineinhibitorsCorticosteroidsCalcineurininhibitorsCyclosporinTacrolimusCellCycleInhibitorSirolimus現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六ImmunosuppressiveAgentTargetPathway(s)PharmacologicCorticosteroids(a)Selectivelysisofimmaturecorticalthymocytes(b)BlockadeofcytokinegenetranscriptioninAPCCyclosporin(Sandimmune,Neoral,Gengraf)Signal1transductionviaTCRTacrolimus(Prograf)Signal1transductionviaTCRRapamycin/SirolimusandEverolimus/SDZRADSignal3transductionviaIL-2receptor(RapamuneandCertican)Azathioprine(Imuran)InhibitionofpurinemetabolismandDNAsynthesisMycophenolicacid(CellCept,Myfortic)InhibitionofpurinemetabolismandDNAsynthesisBiologicalAnti-CD3pan-Tcell(OrthocloneOKT3)(a)CausesdepletionandreceptormodulationinTcells(b)InterfereswithSignal1Anti-thymocyteglobulin(ATGAM,Thymoglobulin)(a)CausesdepletionandreceptormodulationinTcells(b)InterfereswithSignal1,2and3(c)InhibitslymphocytetraffickingAnti-IL-2α-chainreceptor(Zenapax,Simulect)InhibitsTcellproliferationtoIL-2(Signal3)Anti-CD52(Campath1-H)Causesdepletionofthymocytes,Tcells,Bcells(notplasmacells),monocytesListofClinicallyAvailableImmunosuppressiveAgentsandTargetPathways現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六MachanismandSitesofImmunosuppressantsinFunction

T-CellActivationT-CellProliferationSignal2:CostimulationSignal3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationAnti-CD25CsATacrolimus

Muromonab-CD3MMF、AzaSignal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRSteroidsCTLA-4IgAnti-CD40LSirolimusT-Cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40LSirolimus現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六免疫抑制方案預(yù)防急性排斥類(lèi)固醇激素+CsAorFK506類(lèi)固醇激素+CsAorFK506+MMF治療急性排斥大劑量類(lèi)固醇激素加大FK506劑量更換CsA為FK506ATG或ALG誘導(dǎo)療法Daclizumab或Basiliximab

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六器官的獲得

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六器官獲取的步驟

切口探查游離器官原位灌注取出器官關(guān)閉切口

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六正中切口

暴露主動(dòng)脈,腸系膜上動(dòng)脈和下腔靜脈現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六游離肝臟Hepaticarterialanatomy

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六暴露胰腺胰腺的解剖現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六體內(nèi)灌注的建立現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六肝臟和胰腺整塊切除雙腎整快切除現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六器官的保存

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六器官保存的原則

低溫預(yù)防細(xì)胞腫脹防止生化損傷現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六保存液Euro-Collins液:提供由細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)組成相似的高滲環(huán)境，從而預(yù)防細(xì)胞腫脹。

UW液:提供高能磷酸鹽前體，氫離子緩沖能力，以及抗氧化力。

現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六ComponentsAmountperliterComponentsAmountperliterEuro-CollinsSolutionUWSolutionKH2PO42.05gK+-lactobionate100mmolK2HPO47.4gKH2PO425mmolKCl1.12gMgSO45mmolNaHCO30.34gRaffinose30mmolGlucose35gAdenosine5mmolGlutathione3mmolInsulin100IUPenicillin40IUDexamenthasone8mgAllopurinol1mmolComponentsofE-CandUWSolutions現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六低溫缺血再灌注損傷現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六肝移植

現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六診斷生存率(%)1yr4yr7yr原發(fā)性硬化性膽管炎918478原發(fā)性膽汁性肝硬化898479自身免疫性肝炎868178慢性丙型病毒性肝炎867567酒精性肝病857663原發(fā)性肝硬化847667慢性乙型病毒性肝炎837163惡性腫瘤724334成人肝移植后生存率現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六首例肝移植瑞金醫(yī)院,中國(guó),Oct21,1977現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六肝移植的指征

一般準(zhǔn)則任何急性或慢性肝病患者無(wú)法維持正常生活的；以及肝臟疾病發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)考慮肝移植?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六肝移植患者的選擇

符合肝移植指征進(jìn)展期的慢性肝病急性肝衰肝細(xì)胞性肝癌不同的肝臟疾病無(wú)其他有效治療無(wú)肝移植的反指征有意愿并同意負(fù)擔(dān)肝移植手術(shù)并遵從隨訪(fǎng)治療有能力負(fù)擔(dān)肝移植及移植后治療的費(fèi)用現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六1point2points3pointsBilirubin(mg/dL)22–33PBCandPSCpatients44–1010Albumin(g/dL)3.52.8–3.52.8PTprolonged(s)1–34–66INR1.71.8–2.32.3AscitesNoneSlight,orModerate,controlledorseveremedicallyEncephalopathyNone1–23–4NOTE.Child–Pughclassandscore:A,5–6points;B,7–9points;andC,10–15points.PBC,primarybiliarycirrhosis;PSC,primarysclerosingcholangitis;PT,prothrombintime;INR,internationalnormalizedratio.Child–Turcotte–Pugh分型現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六非疾病特異性入選標(biāo)準(zhǔn)需要立刻進(jìn)行肝移植估計(jì)1年生存率90%Child–Turcotte–Pugh評(píng)分7(ChildclassB或C)出現(xiàn)門(mén)脈高壓出血，或自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，無(wú)論Child評(píng)分現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六肝移植的反指征肝硬化代償期，未出現(xiàn)并發(fā)癥(Child–Turcotte–Pugh評(píng)分為5-6)肝外惡性腫瘤未經(jīng)治療的膿毒血癥晚期心肺疾病嚴(yán)重酗酒或吸毒者解剖變異者現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六肝臟供體標(biāo)準(zhǔn)50歲無(wú)肝膽疾病無(wú)肝外傷、缺血或感染無(wú)全身性疾病:嚴(yán)重的高血壓，I型糖尿病,結(jié)節(jié)性脈管炎,膠原疾病無(wú)全身性傳染并無(wú)惡性腫瘤(除外CNS)無(wú)嚴(yán)重腹部外傷(可考慮)血液動(dòng)力學(xué)以及呼吸系統(tǒng)情況穩(wěn)定:SBP100mmHgCVP5cmH2O正常的PaO2以及血色素50ml/hr尿量，肌酐正常多巴胺10g/kg/min小劑量垂體后葉加壓素現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六肝移植供體反指征絕對(duì)嚴(yán)重脂肪肝?長(zhǎng)時(shí)間的低溫(24–30hr?)缺血感染HIV-1/2,HCV,*HBV?HTLV-I/II,Creutzfeldt-Jakob惡性腫瘤?相對(duì)§A年齡脂肪肝(輕中度)BICU肝功能指標(biāo)的變化高鈉血癥低血壓低溫性缺血C性別現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六免疫配型ABO相容HLA匹配–并不一定需要(但最好有)現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六肝移植的類(lèi)型經(jīng)典原位肝移植背馱式原位肝移植劈離式肝移植活體肝移植副肝移植多米諾肝移植現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六原位肝移植的手術(shù)方式現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六供肝的獲取通常與其他臟器聯(lián)合獲取–心/肺/腎/胰腺腦死亡的尸體供體評(píng)估肝臟的匹配程度–外科醫(yī)師視覺(jué)評(píng)定預(yù)后的關(guān)鍵在于肝功能現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六供體肝切除暴露–正中切口打開(kāi)鐮狀韌帶和三角韌帶血供–結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈,解剖肝動(dòng)脈知道腹腔干水平分離膽總管下段解剖門(mén)靜脈并夾閉分離肝上、肝下下腔靜脈(切除肝靜脈)主動(dòng)脈和門(mén)靜脈置管浸泡在低溫保存液中現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六Venacavaofdonorliver現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六Portalveinandhepaticartery

ofdonorliver現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六受體肝切除腹部人字形切口游離肝臟–打開(kāi)冠狀和鐮狀韌帶游離肝門(mén)分離肝動(dòng)脈在門(mén)靜脈右側(cè)分離膽總管解剖門(mén)靜脈并將其橫斷解剖出IVC肝上段和肝下段并鉗夾取出肝臟現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六移植受體現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六硬化的肝臟現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六巨脾現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六嚴(yán)重的靜脈側(cè)支循環(huán)現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六結(jié)扎肝門(mén)現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六結(jié)扎肝動(dòng)脈現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六病肝被移出現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六Veno-venousby-pass現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六門(mén)靜脈置管現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于星期六大隱靜脈置管現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有100頁(yè)\編輯于