甘肅祁連山平?jīng)?ldquo;2.27”事故案例分析2014年0220(終稿)

甘肅祁連山平?jīng)觥?.27”事故案例分析2014年0220(終稿)第一頁，共20頁。Page2

2013年2月27日傍晚，我公司下屬子公司平?jīng)銎钸B山公司發(fā)生一起CO中毒致4人死亡，3人受傷的較大安全事故。

事故發(fā)生后，平?jīng)鍪姓鞍脖O(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，連夜組成救治、善后和事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組，隨即開展救治、善后和事故調(diào)查工作。集團(tuán)于國波副總經(jīng)理高度重視，帶領(lǐng)有關(guān)人員，第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，與地方政府相關(guān)部門密切配合，對事故善后事宜進(jìn)行了積極協(xié)調(diào)和妥善處理。

事故的發(fā)生，給遇難者家屬帶來了極大的痛苦和傷害，給集團(tuán)和公司造成了極其惡劣的負(fù)面影響，給職工隊(duì)伍士氣造成沉重打擊，給企業(yè)造成巨大的經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)損失。在此，我代表祁連山股份公司再次向集團(tuán)表示深深的歉意！

第二頁，共20頁。一、事故簡要經(jīng)過Page3

2013年2月26日，我公司下屬子公司平?jīng)龉緦λ嗌a(chǎn)線進(jìn)行檢修作業(yè)。2月27日白班，水泥窯開始點(diǎn)火烘窯，熟料部原料班班長柳東生帶領(lǐng)黃小龍、雪龍、陳玉、潘世勇、雪恩等6人進(jìn)行原料磨加球作業(yè)。18:30左右，加球作業(yè)完成，雪龍、潘世勇二人進(jìn)入磨倉內(nèi)關(guān)閉磨門，進(jìn)倉不久即感到不適，二人向倉外撤離，雪龍暈倒在粗料倉內(nèi)，潘世勇爬出倉外后，呼喊同事救人。正在吊裝磨倉門作業(yè)的柳東升、黃小龍、雪恩、陳玉等四人見此情況先后分批入磨倉進(jìn)行施救，入磨后又相繼出現(xiàn)中毒反應(yīng)，3人暈倒在倉內(nèi)，雪恩勉強(qiáng)爬出。18:37左右，熟料部長林順接到黃小龍電話報(bào)告后，立即從調(diào)度室趕往現(xiàn)場，窯止火、磨機(jī)強(qiáng)制通風(fēng)并撥打120。稍許時(shí)刻后組織人員進(jìn)磨倉施救。19:40分左右，雪龍、陳玉、柳東生、黃小龍等人相繼被救出磨，緊急送往平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院搶救，由于中毒較深，經(jīng)搶救無效死亡。

本次事故導(dǎo)致7人中毒，其中4人死亡，3人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失246.92萬元。第三頁，共20頁。二、事故原因分析Page4（一）技術(shù)原因本次中毒事故的地點(diǎn)是生產(chǎn)線原料磨內(nèi)，事故的致害物為CO氣體。CO氣體在水泥窯內(nèi)點(diǎn)火烘窯時(shí)形成，通過水泥窯與原料磨之間的管道進(jìn)入原料磨倉內(nèi)。

水泥窯于2月27日6：48左右開始點(diǎn)火烘窯，水泥窯點(diǎn)火升溫期間，由于燃料為煙煤，在燃燒過程中本身就會產(chǎn)生一定量的CO氣體，加之中控操作人員操作不當(dāng)，導(dǎo)致煤粉沒有完全燃燒，CO氣體生成量過多。由于窯尾排風(fēng)機(jī)未打開，系統(tǒng)排風(fēng)量較小，同時(shí)入磨冷風(fēng)閥未打開，致原料磨倉內(nèi)CO氣體不能及時(shí)排出，造成了在磨內(nèi)產(chǎn)生大量的CO富積。作業(yè)與搶救人員進(jìn)入倉內(nèi)后，吸收高濃度的CO氣體，短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生中毒。第四頁，共20頁。三、事故原因分析Page5（二）直接原因

1、柳東升在危險(xiǎn)作業(yè)許可證過期的情況下，違章安排本班作業(yè)人員進(jìn)入磨內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致進(jìn)入磨內(nèi)的雪龍、潘世勇CO中毒。2、現(xiàn)場班長和副班長在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)原料磨時(shí)有煙氣冒出情況下，未通知中控進(jìn)行操作調(diào)整，未采取強(qiáng)制通風(fēng)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。3、黃小龍作為原料班兼職安全員和當(dāng)班檢修作業(yè)的安全監(jiān)護(hù)人，未盡到監(jiān)護(hù)職責(zé)，監(jiān)護(hù)失職。4、熟料部臨時(shí)工潘世勇、雪龍，在磨內(nèi)沒有保持微負(fù)壓的情況下，違章進(jìn)入磨內(nèi)作業(yè)，造成雪龍中毒窒息死亡。5、雪龍、潘世勇中毒后，盲目施救，造成柳東升、黃小龍、陳玉、雪恩和林順等人同樣CO中毒，其中陳玉、柳東升、黃小龍因中毒窒息死亡，林順中毒受傷。6、平?jīng)龉疚磁鋫溆卸居泻怏w檢測儀，現(xiàn)場人員不能準(zhǔn)確判斷磨倉內(nèi)有毒有害氣體濃度。第五頁，共20頁。三、事故原因分析Page6（三）管理原因1、平?jīng)龉旧a(chǎn)管理不到位，安全職責(zé)不清，檢修工作安排不細(xì)致，檢修現(xiàn)場無值班或帶班領(lǐng)導(dǎo)，整體檢修缺乏統(tǒng)一的組織指揮，是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)主要管理原因。2、檢修工作缺乏有效的溝通配合，交接班及安全技術(shù)交底不足。3、危險(xiǎn)源辨識不到位，存在較大漏洞。4、檢修方案不完善，高危作業(yè)審批不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。5、應(yīng)急管理不善，應(yīng)急處置失當(dāng)，致使事故不斷擴(kuò)大。6、生產(chǎn)現(xiàn)場個(gè)別儀器儀表顯示不準(zhǔn)確，中控操作存在一定失誤。7、安全教育不足，安全制度不完善，中控操作缺乏有效監(jiān)督。8、祁連山股份公司基礎(chǔ)管理比較薄弱，整體執(zhí)行力不強(qiáng)。對子公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不足，兩級領(lǐng)導(dǎo)班子對安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識和重視程度不夠。第六頁，共20頁。四、整改措施Page71、全面開展安全專項(xiàng)整治活動，排查隱患，狠抓制度落實(shí)。

2.27事故發(fā)生后，一是公司立即制訂了隱患排查治理互查方案，組成9個(gè)檢查組開展互查工作。二是制訂了安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案，按照集團(tuán)的統(tǒng)一部署，主要領(lǐng)導(dǎo)分片帶隊(duì)開展了專項(xiàng)整治。三是組織開展了“安全生產(chǎn)月”專項(xiàng)檢查活動。四是制訂了安全生產(chǎn)大檢查工作實(shí)施方案，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)查處、重實(shí)效”的總要求，集中開展了一次安全生產(chǎn)大檢查活動。全年公司共開展安全大檢查5次，下發(fā)整改通知書78份，排查出各類安全隱患593項(xiàng)。全系統(tǒng)各子公司內(nèi)部共開展各類檢查152次，共排查出各類隱患5377項(xiàng)，促進(jìn)了系統(tǒng)整體的安全管理工作。第七頁，共20頁。四、整改措施Page82、提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，切實(shí)增強(qiáng)安全責(zé)任意識。公司召開了安委會第二次擴(kuò)大會議，針對公司存在的突出問題，制訂了37項(xiàng)具體的措施。

一是在全系統(tǒng)層面開展了全員安全大反思活動，撰寫《安全責(zé)任反思報(bào)告》，認(rèn)真反思所承擔(dān)的安全管理責(zé)任。

二是明確了子公司總經(jīng)理直接分管安全工作、分管安全管理部門，副總經(jīng)理對各自分管工作范圍內(nèi)的安全對總經(jīng)理負(fù)責(zé)。

三是要求各子公司總經(jīng)理要每月至少召開一次安委會會議，研究布置安全工作。四是要求在安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí)，寧可犧牲運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)也要按程序、按制度辦事，真正將“安全第一”的思想貫徹到具體行動中。第八頁，共20頁。四、整改措施Page93、完善安全管理機(jī)構(gòu)，充實(shí)安全管理人員，發(fā)揮安全管理職能。一是從上到下，對安全管理部門進(jìn)行了獨(dú)立設(shè)置，相應(yīng)職能與人員進(jìn)行了嚴(yán)格分開。二是進(jìn)一步充實(shí)了安全管理力量，現(xiàn)全系統(tǒng)共有專職安全管理人員65人，較2012年的51人增加14人。三是建立了安全處長只對總經(jīng)理負(fù)責(zé)的制度，促進(jìn)了安全管理職能的積極發(fā)揮。四是要求安全管理人員必須參加注冊安全工程師資格考試，在現(xiàn)有3名同志取得注安師資格證書的基礎(chǔ)上，今年有3名同志順利通過了考試，盡可能提高安全管理人員的專業(yè)素質(zhì)。第九頁，共20頁。四、整改措施Page10集團(tuán)蒲太安部長帶隊(duì)在天水公司礦山進(jìn)行安全檢查集團(tuán)安全生產(chǎn)大檢查張華帶隊(duì)在甘谷公司進(jìn)行安全檢查甘肅省安監(jiān)局二處處長李曉群在天水公司檢查安全工作集團(tuán)欒軍副部長帶隊(duì)在漳縣公司開展專項(xiàng)安全檢查第十頁，共20頁。四、整改措施Page114、切實(shí)加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)整治，提高檢修安全管控水平。一是建立了檢修簽字確認(rèn)審批制度。二是建立了領(lǐng)導(dǎo)帶班、值班制度。三是制訂了規(guī)范高危作業(yè)審批管理的通知，嚴(yán)格執(zhí)行高危作業(yè)審批和作業(yè)過程安全監(jiān)督管理，相信逐級確認(rèn)，不相信口頭承諾。四是認(rèn)真落實(shí)檢修協(xié)調(diào)會議要求，加強(qiáng)上下與關(guān)聯(lián)工序的統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作。第十一頁，共20頁。四、整改措施Page125、責(zé)任追究，嚴(yán)肅處理

公司按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告、調(diào)查和責(zé)任追究處理制度》的規(guī)定，對平?jīng)龉尽?.27”事故單位總經(jīng)理與分管副總經(jīng)理給予了免職與調(diào)離處理。平?jīng)龉景凑障鄳?yīng)的管理制度要求，對內(nèi)部責(zé)任人員進(jìn)行了嚴(yán)肅處理與經(jīng)濟(jì)考核。第十二頁，共20頁。四、整改措施Page136、健全規(guī)章制度，抓好制度落實(shí)

為了進(jìn)一步加大對安全事故的責(zé)任追究考核力度，公司修訂了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告、調(diào)查和責(zé)任追究處理制度》，制定了《所屬子公司負(fù)責(zé)人生產(chǎn)安全績效考核辦法》和《設(shè)備檢修安全管理制度》，規(guī)范了安全管理，做到了制度保證。

同時(shí)，公司嚴(yán)格按照“PDCA”循環(huán)的管理要求，對每一次的隱患治理情況進(jìn)行了復(fù)查驗(yàn)證和通報(bào)，促進(jìn)了制度落實(shí)工作。第十三頁，共20頁。四、整改措施Page147、開展安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作，提高職工安全技能與素質(zhì)

全年公司共組織開展安全宣傳教育培訓(xùn)5次，培訓(xùn)415人。各子公司全年共組織開展各類安全宣傳教育培訓(xùn)122次，培訓(xùn)7618人，不斷提高廣大職工的安全素養(yǎng)。編寫了《事故案例匯編》等培訓(xùn)資料。與國家安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)中心合作，邀請安全培訓(xùn)專家，對全系統(tǒng)責(zé)工以上管理人員251人開展了為期4天的系統(tǒng)培訓(xùn)。舉辦了一期特種作業(yè)培訓(xùn)班，有81人取得資格證書。組織系統(tǒng)內(nèi)5376名職工參加安全生產(chǎn)知識答題活動，同時(shí)組織系統(tǒng)內(nèi)1905名職工參加了國家“同煤杯”全國知識競賽答題活動，公司獲得“優(yōu)勝單位”榮譽(yù)稱號。第十四頁，共20頁。四、整改措施Page15上圖為邀請南京工大王三明教授開展現(xiàn)代安全管理信息化培訓(xùn)現(xiàn)場上圖為邀請王志勇和姚銀華老師開展安全管理人員培訓(xùn)班現(xiàn)場左圖為平?jīng)龉鹃_展安全知識競賽現(xiàn)場第十五頁，共20頁。四、整改措施Page168、突出應(yīng)急演練實(shí)效，扎實(shí)開展演練活動

按照集團(tuán)與祁連山股份公司的要求，所屬各子公司結(jié)合企業(yè)實(shí)際，相繼組織開展了不同層次的應(yīng)急演練活動，增強(qiáng)了員工的安全防范意識，普及了防災(zāi)減災(zāi)知識和自救互救技能，鍛煉了應(yīng)急隊(duì)伍。上圖為平?jīng)龉窘M織開展預(yù)防中毒事故應(yīng)急演練第十六頁，共20頁。四、整改措施Page179、積極組織人員，編制完成了《作業(yè)現(xiàn)場安全標(biāo)志標(biāo)識和安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》第十七頁，共20頁。四、整改措施Page18下一步：一是加快實(shí)施安全管理信息平臺建設(shè)，提升安全保障能力。

二是推廣應(yīng)用《作業(yè)現(xiàn)場安全標(biāo)志標(biāo)識與安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》，提高公司安全管理的規(guī)范化和統(tǒng)一化水平。

三是繼續(xù)加大安全文化建設(shè)工作，提高公司全員對“祁連山十大安全理念”與“祁連山員工十大安全行為規(guī)范”的認(rèn)知與執(zhí)行程度。四是不斷強(qiáng)化安全技改力度，加大安全技術(shù)管理，提高企業(yè)本質(zhì)安全度。

五是繼續(xù)開展好每季度一次的安全大檢查工作，以檢查促工作推進(jìn)與制度落實(shí)。

六是繼續(xù)開展好員工安全教育培訓(xùn)工作，做到教育培訓(xùn)為安全管理保駕護(hù)航。第十八頁，共20頁。五、幾點(diǎn)認(rèn)識Page191、必須提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念和工作方式，認(rèn)真反