腎功能的檢查專家講座

河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床診療學(xué)科

腎功能檢查腎功能的檢查第1頁

腎臟生理單位和生理功效腎小球濾過功效檢驗?zāi)I小管重吸收和排泌功效檢驗?zāi)I性酸堿平衡失調(diào)檢驗?zāi)I功效試驗選擇與評價腎功能的檢查第2頁腎臟生理單位腎小球：毛細血管叢，腎小球囊

腎單位腎小管：近曲、遠曲小管，髓袢

人每側(cè)腎臟約有100萬個腎單位，每個腎單位由腎小球和腎小管組成。集合管不包含在腎單位內(nèi)。腎功能的檢查第3頁腎功能的檢查第4頁腎功能的檢查第5頁腎臟生理功效生成尿液，去除體內(nèi)廢物調(diào)整電解質(zhì)平衡調(diào)整酸堿平衡內(nèi)分泌功效腎功能的檢查第6頁（一）生成尿液，去除體內(nèi)廢物1.腎小球濾過作用：形成原尿(120ml/min)2.腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質(zhì)3.腎小管分泌和排泄作用：H＋等腎功能的檢查第7頁（二）調(diào)整水、電解質(zhì)平衡1.Na＋、Cl－、水重吸收：腎小管2.Ca2＋、P重吸收：腎小管3.K＋重吸收：近曲吸收（原尿中鉀幾乎全部在近端小管被重吸收）、遠曲排泌腎功能的檢查第8頁（三）調(diào)整酸堿平衡

1.HCO3－主動重吸收：近曲小管（90％）

2.H＋排泌：遠曲小管、髓袢

3.

NH4＋排泌：髓袢腎功能的檢查第9頁腎功能的檢查第10頁（四）內(nèi)分泌功效1.

1，25－二羥骨化醇（活性VitD3）

體內(nèi)只有腎皮質(zhì)細胞微粒體上含1—羥化酶，它能使維生素D衍化25羥骨化醇轉(zhuǎn)化為l、25二羥骨化醇，成為維生素D真正活性形式，以促進鈣磷代謝。2.促紅細胞生成素

90％來自腎臟，皮質(zhì)和髓質(zhì)均可分泌。促進骨髓造血。3.腎素體內(nèi)90％腎素起源于腎臟，是將血管擔(dān)心素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠軗?dān)心素。腎功能的檢查第11頁4.前列腺素皮質(zhì)和髓質(zhì)均合成前列腺素；產(chǎn)生前列腺素有A2、E2幾個。含有抑制血管平滑肌收縮、擴張血管；促鈉排泄、反抗ADH、促進水排泄作用。5.激肽釋放酶一激肽系統(tǒng)腎臟激肽釋放酶90％來自皮質(zhì)，作用于激肽原，而生成激肽，其中腎臟緩激肽含有反抗血管擔(dān)心素、擴張小動脈、增加腎血流量、促進水鈉排泄及降低血壓作用。另外，滅活激素（比如：胰島素）。腎功能的檢查第12頁腎功效檢驗?zāi)繕嗣鞔_有沒有腎功效損傷腎臟損傷程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或二者均累及）借以制訂治療方案觀察其動態(tài)改變，判斷預(yù)后腎功能的檢查第13頁腎小球濾過功效試驗?zāi)I功能的檢查第14頁血清尿素氮、肌酐，內(nèi)生肌酐去除率，GFR，β2-微球蛋白腎功能的檢查第15頁血尿素氮

（bloodureanitrogen，BUN）測定

90％經(jīng)腎小球濾過入原尿，40-60%由腎小管、集合管吸收少許由皮膚和腸道排出尿素（BU）為體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝最終產(chǎn)物（1g：0.3g），肝合成；分子量60道爾頓，不與蛋白結(jié)合。（一）原理腎功能的檢查第16頁（二）方法

取靜脈血檢測。（三）參考值

成人：3.2－7.1mmol/L；兒童：1.8－6.5mmol/L（四）臨床意義1.腎性增高

(1)慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動脈硬化，結(jié)核和腫瘤晚期等；(2)不敏感，有效腎單位60～70％損傷；(3)與血肌酐同時應(yīng)用，可判斷為腎性與腎前性功效衰竭(腎前性:BUN↑，Scr輕度升高)。腎功能的檢查第17頁2.腎前性增高（1）長久大量蛋白質(zhì)飲食；（2）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過分：組織大量壞死、消化道出血、大面積燒傷、膿毒血癥、急性傳染病等；（3）腎血流量降低：脫水、休克、心衰、水腫等；3.腎后性增高

尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等；4.BUN降低營養(yǎng)不良、低蛋白飲食、嚴重肝病等腎小管重吸收功效↓

腎上腺皮質(zhì)功效減退腎功能的檢查第18頁血清肌酐

（secrumcreatinine,Scr）測定（一）原理

內(nèi)源性外源性Scr113D20g肌肉天天產(chǎn)生肌酐1mg，占大部分高蛋白飲食大部分經(jīng)腎小球濾過排出有較少分泌，腎小管不重吸收腎功能的檢查第19頁（二）方法

無Cr飲食2～3天，取靜脈血檢驗。（三）參考值

全血肌酐：88～177μmol/L；

血清肌酐：男性53-106μmol/L女性44-97μmol/L（四）臨床意義

1.Scr降低見于：嚴重肝病。腎功能的檢查第20頁2.Scr升高見于：

（1）

同尿素，各種腎臟疾病腎小球功效損傷（2）慢性腎功效不全分期

代償期133～177μmol/L

失代償期178～445μmol/L

衰竭期445～707μmol/L

尿毒癥期》707μmol/L

（3）較尿素氮更為準確反應(yīng)腎功效腎功能的檢查第21頁（4）腎功惡化與緩解追蹤（5）監(jiān)測藥品對腎損害與調(diào)整劑量

（6）提供透析與移植依據(jù)腎功能的檢查第22頁內(nèi)生肌酐去除率（endogenous

creatinineclearance,Ccr）（一）原理

內(nèi)生肌酐去除率（Ccr）：腎臟在單位時間內(nèi)把若干容積血漿中內(nèi)生Cr全部去除出去。腎小球濾過率（GFR）：指單位時間內(nèi)，腎小球濾過血漿液體量。

嚴格控制飲食2～3天并防止猛烈運動情況下，Ccr相當(dāng)于GFR。腎功能的檢查第23頁（二）方法

為排除體內(nèi)、外原因影響，試驗前應(yīng)禁食肉類3天并防止猛烈運動。在第4天早晨8時將尿排潔凈，然后搜集8時起到第5天早晨8時、共24小時尿液，并加入甲苯4～5ml防腐。在第4天任何時間內(nèi)取血3ml（抗凝），與二十四小時尿液同時送檢。測定血漿及尿中肌酐濃度，并結(jié)合尿量，計算內(nèi)生肌酐去除率。

腎功能的檢查第24頁Ccr計算公式以下:Ccr(ml/min)=尿肌酐濃度(mg/dl或umol/L)24小時尿量(ml)1.73(m2)血肌酐濃度(mg/dl或umol/L)24×60(min)S(m2)

其中1.73為70kg標準體重成人體表面積；S為受試者體表面積，可依據(jù)以下公式計算:S=身高(cm)x0.0061+體重(kg)x0.0128-0.1529（三）參考值成人：80～120ml/min/1.73m2；兒童：40～65ml/min/1.73m2。

XX腎功能的檢查第25頁（四）臨床意義1.較早判斷腎小球損害：80％正常值時，肌酐、尿素仍正常；2.判斷腎小球損害程度：

>90ml/min正常60～89ml/min輕度損害

30～59

ml/min中度損害15～29ml/min重度損害

<15ml/min終末期

腎功能的檢查第26頁

3.指導(dǎo)治療10ml/min袢利尿劑無效，應(yīng)行人工透析4.

觀察腎移植成功是否：成功者Ccr逐步回升；反之則不回升或下降。5.藥品腎毒性觀察及調(diào)整用藥劑量指標：許多藥品如抗腫瘤藥、免疫抑制劑，在大劑量或長久使用中易產(chǎn)生腎損害，進而引發(fā)血藥濃度增高，損害肝臟等器官，故在用藥過程中通過觀察Ccr了解有沒有腎損害，并在Ccr下降時調(diào)整藥量。

6.生理性下降健康人伴隨年紀增加而腎實質(zhì)體積縮小，腎血流量也降低，故Ccr值隨年紀增加而有所下降。普通40歲以后，每十年Ccr下降約7～8ml/min。腎功能的檢查第27頁血尿酸

（uricacid，UA）測定內(nèi)源性外源性UA75%經(jīng)腎小球濾過排出；98%腎小管重吸收；其它經(jīng)肝膽排出；體內(nèi)核酸分解外源性：動物肝、腎、胰和貝類（一）原理（二）方法

取靜脈血檢測。腎功能的檢查第28頁（三）參考值（磷鎢酸鹽法）男性268~488mol/L，女性178~387mol/L（四）臨床意義1.血尿酸濃度升高

（1）腎性增高：腎小球濾過功效損傷，見于腎炎、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎盂積水等。

（2）尿酸生成異常增多。如痛風(fēng)，血液病，惡性腫瘤等。

（3）妊高征。腎功能的檢查第29頁2.

血尿酸濃度降低

（1）各種原因致腎小管重吸收功效損傷（范科尼綜合征）；（2）肝功效嚴重損傷；（3）其它：如長久禁食和糖尿病，常造成血中酮體升高并由尿液中排出，競爭性地抑制腎小管對血液中尿酸排泄。

腎功能的檢查第30頁β2－微球蛋白（β2-MG）β2-MG是由淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生一個小分子球蛋白，分子質(zhì)量為1.18萬D，廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常情況下，可自由經(jīng)過腎小球，99.9％在近端腎小管吸收。腎功能的檢查第31頁參考值

正常人血中β2-M為0.8～2.4mg/L，平均約1.5mg/L。臨床意義1.腎小球病變：當(dāng)腎小球濾過率降低時，血中β2-MG濃度升高，且與年紀、性別、肌肉組織多少無關(guān)，所以血β2微球蛋白可作為腎小球濾過率功效減退指標之一；2.近端腎小管受損：尿中β2-MG升高；3.有炎癥或腫瘤時，血、尿β2-MG亦可顯著升高。腎功能的檢查第32頁腎小管功效試驗?zāi)I功能的檢查第33頁（一）原理

腎臟濃縮稀釋遠曲小管、集合管濃縮比重大于1.020；（二）方法（莫氏試驗）

試驗日正常進食，每餐含水量不宜超出500～600ml，另外不再飲任何液體。晨8時排尿棄去，于10時、12時，14時、16時、18時、20時，共留尿6次為晝尿；自20時以后到次晨8時，全部尿液為夜尿。分別測定7個尿液標本尿量和比重。（三）參考值

24h尿總量1000～ml,夜尿量750ml；

晝尿量：夜尿量為3～4：1；

尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009。

尿濃縮稀釋試驗（晝夜尿比重試驗）腎功能的檢查第34頁（四）臨床意義1.腎源性疾?。?）腎小球疾病急性腎小球腎炎：尿少，尿比重增高。慢性腎小球腎炎：病變累及腎小管，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。（2）腎小管疾病慢性腎盂腎炎：病變以間質(zhì)炎癥為主者，損傷腎小管，尿量增加，尿比重降低。2.其它：凡損傷腎小管功效疾?。ū热绺哐獕翰。?，均可出現(xiàn)尿量和尿比重改變。腎功能的檢查第35頁尿滲量（UOsm）測定

又稱：尿滲透壓

Uosm系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)微粒總數(shù)而言，可反應(yīng)溶質(zhì)和水相對排泄速度。

尿滲量是尿液濃縮程度觀察指標，常與血漿滲量共同使用。籍以評價腎臟濃縮與稀釋功效，反應(yīng)腎小管重吸收能力。尿比重易受溶質(zhì)性質(zhì)及其分子量大小影響，如蛋白、糖類存在均可使尿比重增加；尿滲量則僅與溶質(zhì)微粒數(shù)量相關(guān)，而與其大小無關(guān)，故較尿比重能更準確地反應(yīng)腎小管功效情況。

腎功能的檢查第36頁參考值：尿滲量:600－1000mOsm／kg·H20,24h內(nèi)改變范圍：40-1400mOsm／kg·H20血漿滲量為300mOsm／kg·H20，正常人尿滲量／血漿滲量比值為(3-4.5)：1。尿滲量在300mOsm／kg·H20時稱為等滲尿，高于血漿滲量表示尿液已經(jīng)被濃縮，此時可稱為高滲尿；低于血漿滲量表示尿液已被稀釋，此時尿液稱為低滲尿。

腎功能的檢查第37頁臨床意義1．在禁止飲水12小時后，尿滲量應(yīng)該大于800mOsm／kg·H20，尿滲量／血漿滲量比值應(yīng)該大于3：1。腎臟濃縮稀釋功效發(fā)生障礙時其比值可能降低到1：1，或更低。

2．慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎間質(zhì)性病變；急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時尿滲量能夠降低。腎功能的檢查第38頁

酚紅排泌試驗（PSP）（一）原理

酚紅（PSP）是一個無毒染料。注入體內(nèi)后大部分與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，主要由近曲小管主動排泌，故尿中排出量可作為近曲小管排泌功效判斷指標。腎功能的檢查第39頁酚紅（PSP）20%為肝膽排出80％由腎排出94％由近端腎小管上皮細胞排泌游離酚紅從腎小球濾過靜脈注射大部分與白蛋白結(jié)合；部分游離腎功能的檢查第40頁（二）方法

靜脈注射PSP，檢測15、30、60和120min尿中PSP量。更主要是15min排泌量（25％），敏感性高；伴隨年紀增大而降低；（三）參考值

正常人15分鐘排泌量為25%～51%（平均35%）；120分鐘排泌總量為55%～84%（平均70%）。兒童排泌量較成人高，老年人則偏低。（四）臨床意義

腎功能的檢查第41頁1.腎臟疾病

（1）急性腎炎：多正常；（2）慢性腎臟?。–KD）:慢性腎小球腎炎、

腎動脈硬化等。多降低；提醒腎功效損害50％。2.腎外原因（1）腎血流量降低：心力衰竭、脫水等造成。（2）藥品競爭性抑制：青霉素、保泰松、阿司匹林等。3.PSP排泌增高（1）阻塞性肝膽疾?。?）嚴重低蛋白血（3）甲狀腺功效亢進腎功能的檢查第42頁

血漿CO2結(jié)協(xié)力（CO2CP）測定

（一）原理

機體酸堿平衡調(diào)整機制主要包含血液緩沖系統(tǒng)、肺呼吸、腎臟排泄和重吸收以及細胞內(nèi)外離子交換等。

CO2CP代表血漿中結(jié)合狀態(tài)CO2含量，間接反應(yīng)血中NaHCO3

濃度。HCO3-/H2CO3比值：20：1。（二）方法

取靜脈血，密封送檢。（三）參考值

22～31mmol/L（50～70vol%）

腎功能的檢查第43頁（四）臨床意義1.CO2CP降低：（1）代謝性酸中毒。腎功效不全；嚴重腹瀉、腸瘺引發(fā)HCO3-直接丟失；乳酸、酮癥、水楊酸等酸中毒時使HCO3-緩沖丟失等。

其與酸中毒嚴重程度成正比。

輕度酸中毒

22～18

mmol/L

中度酸中毒

18～13.47

mmol/L

重度酸中毒4.49～13.47

mmol/L

極重度酸中毒

4.49mmol/L腎功能的檢查第44頁（2）呼吸性堿中毒：各種原因引發(fā)肺通氣過分。2.CO2CP增高：

（1）呼吸性酸中毒：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺部病變等引發(fā)肺泡通氣減弱。（2）代謝性堿中毒：各種原因造成猛烈嘔吐引發(fā)H+丟失過多；

HCO3－過量負荷；缺鉀（糖皮質(zhì)激素、利尿劑）。腎功能的檢查第45頁腎血流量測定腎血流量（RBF）測定單位時間內(nèi)流經(jīng)雙腎血量。方法當(dāng)前多才用對氨馬尿酸鹽（PAH）進行測定。其對人體無害，20％由腎小球濾過，80％由腎小管分泌，不再被腎小管重吸收。供給腎血液量應(yīng)包含供給腎泌尿部分和非泌尿部分（如腎被膜、腎盂等），而上述測得腎血漿流量僅代表供給泌尿部分數(shù)值，所以應(yīng)稱為腎有效血漿流量和腎有效血流量。腎功能的檢查第46頁約占心輸出量20～25％；腎內(nèi)各部分血流量是不均勻，供給皮質(zhì)血流量最多，占腎總血流量90％以上；腎皮質(zhì)血流較快,髓質(zhì)血流遲緩。

腎功能的檢查第47頁參考值RPF:600～800ml/minRBF:1200～1400ml/min臨床意義1.降低：