美國(guó)FDA指導(dǎo)原則 利用免疫試驗(yàn)方法且適用于胎兒神經(jīng)開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的α-胎甲球蛋白（AFP）體外診斷器械評(píng)定的審查標(biāo)準(zhǔn)

本指南編寫(xiě)于1997年2月27日實(shí)施FDA的良好指導(dǎo)規(guī)范（GGP）之前。其不會(huì)為任何人創(chuàng)造或賦予任何權(quán)利，也不對(duì)FDA或公眾具有約束力。如果替代方法滿足適用的法律、法規(guī)或其兩者的要求，可以使用替代方法。本指南將在下一版本中更新，以納入GGP的標(biāo)準(zhǔn)部分。美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部 公共衛(wèi)生署

食品藥品監(jiān)督管理局備忘錄日期： 1994年7月15日發(fā)件人： 主任，免疫學(xué)分部，臨床實(shí)驗(yàn)室器械部，器械評(píng)估辦公室，器械與放射健康中心主題： 利用免疫試驗(yàn)方法且適用于胎兒神經(jīng)開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的α-胎甲球蛋白（AFP）體外診斷器械評(píng)定的審查標(biāo)準(zhǔn)收件人： 感興趣的制造商我們已起草了標(biāo)題為“利用免疫試驗(yàn)方法且適用于胎兒神經(jīng)開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的α-胎甲球蛋白（AFP）體外診斷器械評(píng)定的審查標(biāo)準(zhǔn)”的文件。本文檔列出了我們將審查的項(xiàng)目，旨在幫助制造商準(zhǔn)備這些器械類型的上市提交資料。同樣，也可通過(guò)小制造商輔助部（DSMA），電話800-638-2041來(lái)獲得本文件。我們征求貴公司關(guān)于所附評(píng)查標(biāo)準(zhǔn)的想法、建議和評(píng)論。我們將非常感謝貴公司提供評(píng)論，以便我們可以在修訂中納入盡可能多的改進(jìn)。請(qǐng)將評(píng)論發(fā)送至下述地址：PeterE.Maxim，博士，主任，免疫學(xué)分部，

臨床實(shí)驗(yàn)室器械部（HFZ440）

器械評(píng)估辦公室

器械和放射衛(wèi)生中心

2098GaitherRoad

Rockville,MD20850

PeterE.Maxim，博士附件原始版本，1994年7月利用免疫試驗(yàn)方法且適用于胎兒神經(jīng)開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的α-胎甲球蛋白（AFP）體外診斷器械評(píng)定的審查標(biāo)準(zhǔn)本指南是一份具有靈活性的文件，其代表了目前針對(duì)α-胎甲球蛋白（AFP）體外診斷器械輔助用于檢測(cè)開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的主要關(guān)注問(wèn)題和建議。在本指南中提到的器械是這些使用免疫試驗(yàn)方法學(xué)的器械。其依據(jù)1）現(xiàn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，2）臨床經(jīng)驗(yàn)，以及3）1990年的醫(yī)療器械安全方案以及美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)（CFR）FDA法規(guī)。隨著科學(xué)和醫(yī)學(xué)中取得的進(jìn)步，以及國(guó)會(huì)立法過(guò)程的改進(jìn)，審查標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)行重新評(píng)估，并且在必要時(shí)進(jìn)行修訂。目的在食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）存檔并受理上市前批準(zhǔn)申請(qǐng)（PM）之前，本指南就必要信息提供了指南和闡述。盡管本指南不會(huì)替代美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)（CFR），在FDA能夠?yàn)殇N售這類器械而頒布批準(zhǔn)令之前，本指南就必要信息提供了額外指南和闡述。PMA提交必須表明器械具有臨床實(shí)用性，并且能夠合理確保其安全性和有效性。必須由適用于胎兒開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的AFP器械的全部申辦方來(lái)提交PMA。PMA必須提供證據(jù)來(lái)表明將器械用于預(yù)期用途時(shí)的正確性、安全性和有效性。安全性和有效性信息指PMA提交中的信息，包括與適用于孕婦目標(biāo)人群器械的性能特征評(píng)估相關(guān)的不良信息。通過(guò)FDA批準(zhǔn)后，向公眾公布安全性和有效性文件總結(jié)（SS&E）。這是一項(xiàng)強(qiáng)制性要求，并且應(yīng)單獨(dú)提交。SS&E不應(yīng)包含申辦方認(rèn)為的機(jī)密信息或所有權(quán)信息等特定信息。聯(lián)邦注冊(cè)聲明應(yīng)聲明要求人員支持FDA決策（器械所述預(yù)期用途具有安全性和有效性）的SS&E信息的可用性。在下述各部分中確立PMAs的一般內(nèi)容要求：515（c）（1）（A)-(G），513(a)（3），21CFR814.20和21CFR860.7。為解決法案21CFR814.20中的基本內(nèi)容要求，可從小制造商輔助部（800-638-2041）獲得PMA手冊(cè)和PMA補(bǔ)充文件副本。我們相信這些手冊(cè)以及本指南文件將能夠使申辦方提交完整和結(jié)構(gòu)清晰的提交資料。

定義：這種通用型器械適用于臨床實(shí)驗(yàn)室，就醫(yī)生處方輔助檢測(cè)胎兒開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷（ONTD），利用各種免疫檢測(cè)方法，如放射性免疫測(cè)定、酶免疫測(cè)定和熒光免疫測(cè)定，通過(guò)對(duì)AFP進(jìn)行定量體外診斷，確定AFP在孕婦血清和羊水樣品中的水平。36產(chǎn)品代碼：S2-LOK小組：免疫學(xué)器械組所需審查：PMAI. 背景：目前尚無(wú)適用于檢測(cè)ONTD的AFP器械法規(guī)；但是，F(xiàn)DA有權(quán)根據(jù)21CFR中第515（c）（1）（A)-(G）部分、法案中的第513(a)（3）部分，也根據(jù)21CFR814.20和21CFR860.7來(lái)管理這些器械。AFP試劑盒是由利用免疫化學(xué)技術(shù)定量測(cè)定AFP在母體血清、血漿和羊水中濃度的試劑組成的器械。測(cè)定母體樣品中AFP可輔助檢測(cè)胎兒ONTD。水平增加或降低的意義以及醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題：1980年7月，關(guān)于產(chǎn)婦血清中α-胎甲球蛋白（MSAFP）的全國(guó)性會(huì)議在華盛頓召開(kāi)13,14，討論用MSAFP來(lái)檢測(cè)產(chǎn)前ONTD相關(guān)的科學(xué)、醫(yī)學(xué)、倫理、法律和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。全部孕婦可利用此項(xiàng)血液檢測(cè)來(lái)測(cè)定胎兒ONTD。孕婦向醫(yī)生進(jìn)行遺傳咨詢并獲得明確知情同意后，可進(jìn)行超聲診斷和羊水AFP檢測(cè)。盡管一些出現(xiàn)開(kāi)放性脊柱裂的患者能夠進(jìn)行生育并過(guò)上幸福生活，但是，這種疾病是一種最常見(jiàn)的嚴(yán)重先天性畸形：在美國(guó)，每年有超過(guò)2000名胎兒出現(xiàn)這種癥狀（另外2000名胎兒患有先天無(wú)腦畸形）。全部ONTD病例中，孕婦生育不受影響的情況超過(guò)95%。全部患有先天無(wú)腦畸形的胎兒會(huì)在出生后立即死亡或在出生后不久死亡。1400例患有開(kāi)放性脊柱裂的新生兒的預(yù)期壽命至少為5年。大多數(shù)胎兒存在明顯的身體和精神障礙。開(kāi)放性脊柱裂的產(chǎn)前鑒別能夠使家庭選擇終止妊娠或繼續(xù)妊娠。如果選擇繼續(xù)妊娠，家庭和醫(yī)生可以為受影響胎兒出生做足準(zhǔn)備。這種預(yù)先通知能夠使孕婦在能夠提供外科手術(shù)、醫(yī)學(xué)和其他所需護(hù)理的醫(yī)療中心進(jìn)行生產(chǎn)，以最小化胎兒殘疾。如果鑒別出先天無(wú)腦畸形，幾乎所有家庭會(huì)選擇終止妊娠。此外，MSAFP水平升高可能有助于識(shí)別出具有更高圍產(chǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的妊娠15-17，以及接近50%的雙胞胎或更多胎妊娠的概率。18,19,72

介紹：預(yù)期用途的臨床適應(yīng)癥和臨床意義：兩種主要類型的胎兒ONTD分別是先天無(wú)腦畸形和開(kāi)放式脊柱裂。1972年，Brock和Sutcliffe11（證明在ONTD情況下，羊水AFP水平增加）在報(bào)告中首次建議在針對(duì)ONTD的產(chǎn)前診斷中檢測(cè)AFP的數(shù)值。在確認(rèn)這一發(fā)現(xiàn)后，羊水AFP水平檢測(cè)迅速成為第二種每三個(gè)月進(jìn)行一次的部分孕婦產(chǎn)前護(hù)理項(xiàng)目。當(dāng)時(shí)已生出患有神經(jīng)管缺陷兒童的婦女保留這一檢測(cè)，因?yàn)檫@些女性再次妊娠時(shí)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。不久后，開(kāi)始為最初進(jìn)行其它診斷處理的羊水樣品進(jìn)行AFP分析（例如，用于染色體分析的細(xì)胞培養(yǎng)物）6,7。盡管在臨床上已證明利用羊水AFP檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)是否進(jìn)行遺傳咨詢是有幫助的，但是可能需要再次評(píng)估偶然出現(xiàn)的假陽(yáng)性結(jié)果，包括在某些情況下重復(fù)進(jìn)行羊膜穿刺。這些假陽(yáng)性結(jié)果的最常見(jiàn)解釋是羊水樣品發(fā)生胎血污染。發(fā)現(xiàn)的其它胎兒病灶（例如，開(kāi)放腹側(cè)壁缺損和芬蘭型先天性腎?。┮才c羊水AFP濃度升高相關(guān)，羊水AFP濃度升高降低了檢驗(yàn)診斷的專一性，但是增加了可識(shí)別胎兒?jiǎn)栴}的范圍。6及時(shí)采集（孕周）和處理樣本以及方法論的要求是，目前在美國(guó)能夠?qū)崿F(xiàn)的產(chǎn)前診斷便于預(yù)約孕婦的超聲波檢查和后續(xù)的羊水AFP檢測(cè)。37

在正常妊娠中的作用：目前尚不清楚區(qū)分不同人群和地理區(qū)域中ONTD流行性的生物學(xué)基礎(chǔ)；但是，作為ONTD的PMA申辦方，必須向每名臨床研究者作出解釋，即在正確解釋MSAFP的結(jié)果時(shí)，必須考慮這些因素。指導(dǎo)醫(yī)生和臨床試驗(yàn)人員正確解釋MSAFP（根據(jù)推薦的檢測(cè)方案36），AFP檢測(cè)與任何其它旨在改善孕產(chǎn)期保健質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)室程序并無(wú)區(qū)別。背景說(shuō)明：提供疾病的背景概述，包括諸如生物化學(xué)、生理學(xué)、維生素缺乏癥、病理生理學(xué)和藥理學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)。疾病的病因?qū)W：描述胎兒ONTD的病因?qū)W，例如：有明顯證據(jù)表明，圍產(chǎn)期補(bǔ)充多種維他命72，73或僅補(bǔ)充葉酸74能夠預(yù)防神經(jīng)管缺陷的復(fù)發(fā)。但是，95%生出患有神經(jīng)管缺陷胎兒的母親之前未生出過(guò)患有這些缺陷的胎兒。由Czeizel和Dudas75目前提供的報(bào)告證明在圍產(chǎn)期給予維生素會(huì)降低神經(jīng)管缺陷的首次發(fā)生概率。制造商或申辦方應(yīng)利用獲得的最新研究結(jié)果來(lái)更新文獻(xiàn)回顧信息。歷史上，Leek，Ruoss,Kitau，Chard2和Brock，Bolton和Monaghan3獨(dú)立證明在存在胎兒先天無(wú)腦畸形的情況下，產(chǎn)婦血清AFP（MSAFP）水平會(huì)升高。1974年，Wald，Brock和Bonnar4以及Brock和Scrimgeour5提供的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于患有開(kāi)放式脊柱裂的胎兒，MSAFP水平同樣會(huì)升高。幾年內(nèi)，多家中心對(duì)檢測(cè)方案的優(yōu)勢(shì)和局限性進(jìn)行了調(diào)查并解決了相關(guān)問(wèn)題。大家開(kāi)始發(fā)現(xiàn)，MSAFP檢測(cè)可作為一種日常技術(shù)來(lái)改善孕產(chǎn)期保健。12,69,702項(xiàng)主要的協(xié)作研究（1項(xiàng)于1977年完成，解決了MSAFP檢測(cè)問(wèn)題，另一項(xiàng)于1979年完成，涉及檢測(cè)AFP在羊水中的水平）確立了兩種分析過(guò)程的整體可靠性，并為能估出美國(guó)產(chǎn)婦人群中檢測(cè)率和假陽(yáng)性率的檢測(cè)方法提供了整體基礎(chǔ)7,66,67,68。由對(duì)孕婦樣本中AFP水平進(jìn)行定量檢測(cè)的幾名器械制造商對(duì)通過(guò)測(cè)定AFP來(lái)檢測(cè)ONTD的方式進(jìn)行了徹底評(píng)估。根據(jù)FDA42規(guī)定的檢測(cè)方案，對(duì)孕婦血清和羊水樣品中的AFP進(jìn)行檢測(cè)，有助于測(cè)定胎兒ONTD。65,55,36

表1對(duì)經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于胎兒ONTD的器械進(jìn)行了概述。為在美國(guó)引進(jìn)MSAFP檢測(cè)，斯卡伯勒（緬因州）召開(kāi)了3次國(guó)際會(huì)議（1977年、1978年和1980年），同時(shí)，F(xiàn)DA對(duì)適用于MSAFP檢測(cè)的體外器械進(jìn)行了評(píng)估。Haddow和Macri11以及Wald和Cuckle12也對(duì)目前實(shí)際使用MSAFP檢測(cè)的知識(shí)水平進(jìn)行回顧。表1，目前獲批輔助檢測(cè)胎兒開(kāi)放式神經(jīng)管缺陷的PMA的α-胎甲球蛋白器械血清標(biāo)記物制造商／器械類型FDA批準(zhǔn)PMA編號(hào)AFPABBOTT/DAIN-ABOTTRIA1984年6月25日P820060AFPWAMPOLE/AFP-TESTTM放射免疫技術(shù)1984年1月13日P760001AFPKALLESTAD/QUANTITOPETM

(125I-AFP)

(SanofiDiagnosticsPasteur)RIA1984年1月13P800025AFPTRAVRNOL-GENENTECH/GAMMADABTM(125I-AFP)RIA1986年4月30日P790032AFPHYBRITECH/TANDEM-EAFP免疫酶測(cè)定1986年4月29日P840035AFPAMERSHAM/AMERLEX(EASTMAN-KODAK,USA)RIA1986年4月7日P780006假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果的意義：當(dāng)制造商啟動(dòng)臨床研究以支持旨在輔助檢測(cè)胎兒ONTD器械的PMA時(shí)，應(yīng)根據(jù)FDA發(fā)布的指南來(lái)執(zhí)行MSAFP檢測(cè)項(xiàng)目。FDA的觀點(diǎn)是必須在一開(kāi)始就用貼有解釋實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的手冊(cè)和器械標(biāo)簽來(lái)輔助教育醫(yī)生、遺傳咨詢師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室人員和孕齡人群。FDA相信，不應(yīng)利用孕婦胎兒ONTD檢測(cè)來(lái)“篩查”胎兒ONTD。篩查意味著全部孕婦應(yīng)進(jìn)行AFP檢測(cè)，而這不是FDA的立場(chǎng)。

II. 器械描述：審查新AFP器械所遇到的關(guān)鍵問(wèn)題是特定預(yù)期用途、供試品來(lái)源以及所采用的技術(shù)。必須提交下述描述性信息以充分描述用于檢測(cè)臨床樣品中AFP的新型體外器械。除下述要求的描述性信息外，必須提交與器械技術(shù)相關(guān)的合理同行評(píng)審文獻(xiàn)，充分描述新型體外器械。預(yù)期用途AFP檢測(cè)系統(tǒng)是由利用免疫化學(xué)技術(shù)來(lái)測(cè)定產(chǎn)婦血清和羊水樣品中AFP的試劑組成的器械。根據(jù)FDA規(guī)定的檢測(cè)方案，對(duì)產(chǎn)婦血清和羊水樣品中的AFP進(jìn)行測(cè)定，可輔助檢測(cè)胎兒ONTD36。操作原理AFP免疫學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)可采用下述一般原理，這些原理因所采用的方法不同可能存在差異。要求對(duì)檢測(cè)方法的原理進(jìn)行充分討論。本文件通過(guò)評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)，解決了一些難題，如確保試劑對(duì)AFP具有免疫化學(xué)專一性。鑒于分子的穩(wěn)定性，始終通過(guò)免疫分析來(lái)測(cè)定AFP。早期研究利用電泳免疫擴(kuò)散（火箭電泳，這是一種利用在凝膠中固化的AFP特異性抗體進(jìn)行沉淀免疫檢測(cè)的方法）對(duì)羊水中AFP進(jìn)行定量。目前，仍偶爾使用火箭電泳來(lái)檢測(cè)羊水中的AFP。該技術(shù)的靈敏度不足以測(cè)定產(chǎn)婦血清中AFP的下限。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室目前使用放射性免疫測(cè)定（RIA）或酶免疫測(cè)定（EIA）。幾種放射性免疫測(cè)定（RIA）和酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）器械和試劑已獲得批準(zhǔn)，并且，食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)其生產(chǎn)進(jìn)行了監(jiān)督。這些方法能夠?qū)Ξa(chǎn)婦血清和羊水中的AFP進(jìn)行定量。實(shí)際上，利用試劑盒測(cè)定的AFP數(shù)值必須位于10IU/ml和150IU/ml之間。將抗原-抗體結(jié)合系統(tǒng)分為兩類：競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性測(cè)定。在競(jìng)爭(zhēng)性檢測(cè)中，在單特異性抗AFP試劑和一定量的標(biāo)記品（例如，放射性碘化AFP標(biāo)準(zhǔn)品）之間建立一種化學(xué)計(jì)量關(guān)系。將含有未知AFP水平的樣品與標(biāo)記品的AFP競(jìng)爭(zhēng)的程度進(jìn)行比較，并從標(biāo)準(zhǔn)曲線上讀出AFP的濃度。這種類型的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合程序的成功取決于結(jié)合物的分離以及自由標(biāo)記的AFP。通常采用添加能夠沉淀免疫球蛋白的第二種單一特異性抗球蛋白試劑來(lái)完成這一過(guò)程：?jiǎn)我惶禺愋钥骨虻鞍自噭?fù)合物（雙抗體放射性免疫測(cè)定）。隨后，在本指南文件中解決了本技術(shù)的其它方面問(wèn)題：例如，純度、專一性和抗體的親和結(jié)合、抗原純度、反應(yīng)混合物的pH、蛋白質(zhì)濃度。

已將單克隆抗體的競(jìng)爭(zhēng)性分析（和化學(xué)發(fā)光）與固相系統(tǒng)（免疫放射測(cè)定（IRMA））配套使用。檢測(cè)系統(tǒng)中的AFP與一定量的、經(jīng)放射性同位素標(biāo)記的（發(fā)光試劑）AFP競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合后含有抗AFP試劑的固化支持物上有限數(shù)量的結(jié)合位點(diǎn)。當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合測(cè)定采用放射性同位素時(shí)，將其歸類為放射性免疫測(cè)定；但是，其也可能替代利用熒光染料標(biāo)記的抗免疫球蛋白試劑（熒光免疫測(cè)定）或源于與抗免疫球蛋白試劑共軛酶的雜交瘤細(xì)胞。加入合理基質(zhì)，并利用合理分光光度計(jì)（酶免疫分析）進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，這些試劑通過(guò)監(jiān)控比色反應(yīng)可估計(jì)分析物的濃度。在這些測(cè)定條件下，通過(guò)放射標(biāo)記（放射免疫測(cè)定）或酶聯(lián)試劑（酶免疫分析法）放大的結(jié)合系統(tǒng)提供了所需的靈敏度。必須對(duì)AFP器械中所使用的基質(zhì)／指示劑進(jìn)行說(shuō)明，包括pH值（例如，熒光底物和其它）。對(duì)用于定量測(cè)定血清和羊水中人源AFP的方法進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)由于改進(jìn)儀器、標(biāo)準(zhǔn)、單克隆糖體試劑和對(duì)干擾物質(zhì)的了解，這些技術(shù)逐漸更加靈敏和準(zhǔn)確。用于定量和鑒定人源AFP的免疫化學(xué)、生物發(fā)光和化學(xué)發(fā)光方法正迅速成為自動(dòng)醫(yī)療器械的方法選擇。這些方法創(chuàng)新提高了估計(jì)AFPMOM數(shù)值的精密度和整體可靠性。應(yīng)對(duì)與更新和創(chuàng)新方法相關(guān)的局限性進(jìn)行探索和描述，并與較舊的方法進(jìn)行比較。III. 非臨床實(shí)驗(yàn)室研究：具體性能特征：

FDA要求在PMA申請(qǐng)中提交不同類型和數(shù)量的數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，以申請(qǐng)III類批準(zhǔn)（上市前審批應(yīng)用）。提交數(shù)據(jù)的數(shù)量和類型取決于：1）供試分析物，2）預(yù)期用途（確定提交是否為PMA）以及3）器械的技術(shù)特征。樣品和數(shù)據(jù)采集設(shè)計(jì)在妊娠過(guò)程中影響AFP測(cè)定的因素包括：AFP器械的制造商或申辦方應(yīng)提供患者信息、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及AFP結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估，其原因是在整個(gè)妊娠過(guò)程中產(chǎn)婦血清和羊水中的平均AFP濃度存在差異。在每個(gè)孕周，AFP濃度在不受影響的妊娠和受ONTD影響的妊娠之間的分布存在重疊。特別是針對(duì)產(chǎn)婦血清，以及在較小程度上，適用于羊水。因此，在選擇AFP截止點(diǎn)時(shí)，該截止點(diǎn)應(yīng)包含明確的假陽(yáng)性率和檢出率。1.孕婦體重（而不是羊水）影響MSAFP濃度。其原因是隨著血量增加所產(chǎn)生的稀釋效應(yīng)。黑人婦女的MSAFP檢測(cè)結(jié)果較孕婦人群中的其他人種和族群高出10-15%。這種差異不取決于體重或其它已知變量。孕婦的胰島素依賴型糖尿病與低水平MSAFP相關(guān)（約20%）。FDA建議在生成用于解釋MSAFP檢測(cè)結(jié)果（通過(guò)調(diào)整AFP數(shù)值）的數(shù)據(jù)表時(shí)，考慮全部這些因素。按孕周制表時(shí)，可通過(guò)將患者AFP數(shù)值與多種未受影響且按規(guī)定孕齡分類的人群中位數(shù)數(shù)值進(jìn)行比較，以解釋MSAFP檢測(cè)結(jié)果的中位數(shù)數(shù)值。FDA期望AFP試劑盒的申辦方可通過(guò)文件來(lái)指導(dǎo)醫(yī)生和遺傳咨詢師理解并解釋MSAFP數(shù)值。2.孕婦年齡、產(chǎn)次、地理因素和與季節(jié)變化相關(guān)的因素與對(duì)受累妊娠中的血清和羊水樣品中的AFP水平分布造成影響的季節(jié)變化相關(guān)；但是，已知這些變化不會(huì)影響未受累妊娠中血清或羊水AFP測(cè)定值的分布。3.預(yù)約孕齡的方法：AFP器械的申辦方應(yīng)知道可采用兩種慣例來(lái)定義應(yīng)在哪個(gè)孕周發(fā)送血清樣品進(jìn)行MSAFP檢測(cè)。首先，完整的孕周決定了孕齡的分布（例如，17周+4天=17周）。其次，孕齡近似于最近的孕周（例如，17周+4天=18周）。FDA強(qiáng)制進(jìn)行上市后研究的結(jié)果和美國(guó)技術(shù)檢查項(xiàng)目結(jié)果表明幾乎全部實(shí)驗(yàn)室使用了完整孕周。FDA未正式建議在特定檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室中使用哪種方法，而是讓大家了解在解釋MSAFPAFP水平時(shí)，可利用完整孕周來(lái)獲得一致性。

通常，利用從末次月經(jīng)日期的第一天進(jìn)行計(jì)數(shù)，可估計(jì)孕齡。約40%經(jīng)初步評(píng)估發(fā)現(xiàn)MSAFP水平升高的樣品在經(jīng)超聲預(yù)約檢查后發(fā)現(xiàn)低估了孕齡。已知在使用LMP方法時(shí)，高估了一定比例的妊娠日期。這會(huì)造成假陰性檢查結(jié)果。FDA推薦將超聲波檢查是檢測(cè)方案的下一步，（a）證實(shí)孕期、（b）證明時(shí)雙胞胎、（c）評(píng)估胚胎活性、以及（d）檢測(cè)潛在胚胎先天無(wú)腦畸形。如果仍無(wú)法對(duì)升高的MSAFP數(shù)值做出解釋，進(jìn)行2級(jí)或灰度超聲波檢查以查找其它胚胎畸形、最顯著的開(kāi)放式脊柱裂和開(kāi)放式腹壁缺陷。向孕婦醫(yī)生進(jìn)行遺傳咨詢后，通常進(jìn)行用于檢測(cè)羊水AFP的羊膜穿刺術(shù)。4.報(bào)告的及時(shí)性：制造商臨床試驗(yàn)協(xié)調(diào)員應(yīng)指導(dǎo)檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)研究者及時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果。由于檢測(cè)結(jié)果升高會(huì)提示醫(yī)生必須遵循在較短時(shí)間段內(nèi)完成診斷程序的檢測(cè)方案，因此，需要及時(shí)報(bào)告全部AFP檢測(cè)。如果正確估計(jì)孕期，可通過(guò)MOM來(lái)計(jì)算神經(jīng)管缺陷或腹壁缺陷的特定風(fēng)險(xiǎn)，而不是依靠MOM的特定截止值，如2.5或2.0乘以MOM。這種方法或范例采用了ONTD在人群中的已知流行性、受累和未受累妊娠中MSAFP的濃度以及Baye原理61。無(wú)論采用MOM截止值或特定風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算，必須為母體體重（分布體積）、人種（計(jì)算可獲得標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的每個(gè)族群組因素，乘以MOM）62,63和糖尿?。∕OM除以利用源于人群特異性AFP數(shù)值的因素）來(lái)調(diào)整MOM。利用由Adams62組提出的基于特定風(fēng)險(xiǎn)的方法，可通過(guò)MOM來(lái)計(jì)算未診斷出雙胞胎和腹壁缺損（VWD）的風(fēng)險(xiǎn)。隨后，可將風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行整合，以及引用任意VMD或ONTD組合的整體風(fēng)險(xiǎn)。最近，Bishop76對(duì)這種范例的可靠性提出質(zhì)疑，因此，必須在每個(gè)地理位置分散的檢測(cè)中心，通過(guò)前瞻性方法開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)（根據(jù)器械的建議，每個(gè)孕周對(duì)100例患者進(jìn)行檢測(cè)）對(duì)其進(jìn)行確認(rèn)。必須以相似方式對(duì)計(jì)算機(jī)生成的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行確認(rèn)。關(guān)于預(yù)測(cè)數(shù)值和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療診斷臨床效率的一般討論，也可參見(jiàn)Galen和Gambino的研究25。

5.規(guī)范性數(shù)據(jù)：AFP器械的每個(gè)制造商或申辦方應(yīng)指導(dǎo)其臨床研究協(xié)調(diào)員利用源于簡(jiǎn)單妊娠且生出一個(gè)嬰兒的健康女性數(shù)據(jù)計(jì)算出的中位數(shù)MSAFP，在第二妊娠期中，每個(gè)孕周增加約15%。51,52,64通過(guò)臨床信息和AFP測(cè)定結(jié)果，在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和驗(yàn)證后，應(yīng)在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行確認(rèn)。在規(guī)定孕周內(nèi)，在未受影響的單胎妊娠血清中，90%血清的AFP值為中位數(shù)值的一半到其2倍不等（到完整孕周時(shí)，約為35IU/ml）。當(dāng)利用算數(shù)方法繪制AFP數(shù)值曲線且“離群值”的有效數(shù)字超出鐘形曲線的上限時(shí)，MSAFP值在每個(gè)孕周中的分布會(huì)引起數(shù)據(jù)偏差。發(fā)現(xiàn)，所觀察到的分布近似于對(duì)數(shù)正態(tài)分布。6.質(zhì)量控制：必須對(duì)試劑（校驗(yàn)劑和對(duì)照）進(jìn)行鑒別，且應(yīng)將使用說(shuō)明納入到標(biāo)簽的單獨(dú)部分中。AFP檢測(cè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化受三個(gè)主要因素影響：1）用與校準(zhǔn)的AFP制備，2）抗AFP試劑，以及3）規(guī)定測(cè)定程序的局限性。雜種細(xì)胞來(lái)源以及細(xì)菌基因拼接來(lái)源的單克隆抗體已克服了參考品標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程中的一些難題。然而，單克隆抗體不會(huì)沉淀在凝膠中，使得專一性的證明變得更為困難，并且，許多人發(fā)現(xiàn)特定參考品中并非全部AFP蛋白質(zhì)均存在特異性AFP表位76。當(dāng)通過(guò)沉淀抗血清，通過(guò)放射免疫擴(kuò)散法在凝膠中測(cè)定AFPs時(shí)，檢測(cè)到一組特定表位。因此，不同AFP測(cè)定方法測(cè)定出AFP分子的不同表位，使得AFP在孕婦樣品中具有不同的MOM數(shù)值。利用放射性免疫測(cè)定法以及固相經(jīng)放射性標(biāo)記和酶聯(lián)免疫測(cè)定（ELISA）方法，可利用一些標(biāo)準(zhǔn)品來(lái)校準(zhǔn)AFPs。應(yīng)對(duì)全部校準(zhǔn)劑和對(duì)照血清進(jìn)行平行試驗(yàn)，以最小化隨機(jī)誤差。

英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)品利用與WHO材料同批的臍帶血清制備了針對(duì)人類臍帶血清的第一種英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)品（72/227）。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)品對(duì)英國(guó)參考品進(jìn)行標(biāo)定（72/225）。WHO標(biāo)準(zhǔn)品世界衛(wèi)生組織（WHO）的人源AFP標(biāo)準(zhǔn)品（72/225）是一種用途有限的凍干臍帶血清。聯(lián)合對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)品的國(guó)際單位（IU）進(jìn)行了標(biāo)定。美國(guó)參考品美國(guó)中期妊娠產(chǎn)婦血清AFP國(guó)家參考品是一種無(wú)肝正常成人血清與臍帶血清的混合物，AFP的含量是392.8IU/ml。將這種經(jīng)無(wú)菌過(guò)濾、凍干的血清混合物包裝在10000×0.5ml疫苗瓶中。根據(jù)檢測(cè)計(jì)劃，每6個(gè)月可免費(fèi)獲得6瓶參考品，可對(duì)至少50例患者樣品／每周進(jìn)行檢測(cè)。擬定美國(guó)國(guó)家參考品中的成分對(duì)于AFP器械的制造商或申辦方，應(yīng)在妊娠期內(nèi)對(duì)兩種體液（產(chǎn)婦血清和羊水）AFP含量進(jìn)行分析。理想的情況是，刺激由這些體液成分定義的分析條件穩(wěn)定校準(zhǔn)劑能夠追溯到WHO（72/225）標(biāo)準(zhǔn)品。7.稀釋液：通常利用旨在測(cè)定產(chǎn)婦血清中更低AFP水平的高靈敏度試驗(yàn)對(duì)羊水用品中的AFP水平進(jìn)行測(cè)定。這要求對(duì)羊水樣品進(jìn)行初步稀釋（1/100到1/200）。大多數(shù)制造商在供應(yīng)器械時(shí)也供應(yīng)稀釋液，或單獨(dú)銷售稀釋液。如果使用并非由制造商推薦或供應(yīng)的稀釋液，實(shí)驗(yàn)室必須通過(guò)直接比較來(lái)證明替代稀釋液的適用性。注意：AFP器械的制造商或申辦方應(yīng)防止發(fā)生無(wú)意間造成的索賠（針對(duì)額外預(yù)期用途和其他相關(guān)檢測(cè)程序）。通過(guò)徹底編輯器械敘述性說(shuō)明的敘述文本、評(píng)估標(biāo)簽和產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)可避免前述情況。FDA可能要求制造商改良或完全刪除臨床上不適用的額外預(yù)期用途聲明或構(gòu)建隱含聲明（參見(jiàn)21CFR801.4）。

分析／實(shí)驗(yàn)室體外研究向FDA提交試劑盒的臨床性能AFP抗原的純度和同源性免疫源的制備代表了抗血清制備的第一步。僅利用人源AFP作為免疫原。從羊水AFP中分離出的AFP是優(yōu)先來(lái)源（而不是從因AFP造成肝癌的患者血清中分離出的AFP）。制造商應(yīng)證明抗原純度或描述任何存在雜質(zhì)的特征，并證明其不對(duì)試驗(yàn)造成干擾的理由。AFP抗血清的純度和特異性應(yīng)利用靈敏方法，如交叉二維免疫電泳39或免疫印跡，對(duì)多克隆抗血清的特異性進(jìn)行評(píng)估。采用靈敏度不足和精密度不當(dāng)?shù)姆椒?，如免疫電泳和免疫擴(kuò)散，是不可接受的。構(gòu)成這些器械的試劑越來(lái)越多地源于雜交瘤細(xì)胞。如果在器械中采用抗AFP雜交瘤抗體，制造商必須提交包含下述信息的特征概述：親本骨髓瘤細(xì)胞來(lái)源的鑒別?？贵w來(lái)源（小鼠等）抗體特征用于選擇的克隆和標(biāo)準(zhǔn)描述穩(wěn)定性數(shù)據(jù)（實(shí)時(shí)研究）精密度、準(zhǔn)確性、可重復(fù)性和線性數(shù)據(jù)證明批次間一致性的數(shù)據(jù)匯總（3批）靈敏度、特異性、交叉反應(yīng)性和干擾性

比較[利用與提交器械靈敏度具有可比性的試驗(yàn)來(lái)證明抗血清的特異性]交叉反應(yīng)性[檢測(cè)抗血清可能與其它正常存在的、與妊娠相關(guān)的蛋白質(zhì)之間的交叉反應(yīng)性]強(qiáng)度（親和結(jié)合常數(shù)）[為適當(dāng)?shù)目寡逄峁┑味然蛴H和結(jié)合常數(shù)]試驗(yàn)試劑和試驗(yàn)器械設(shè)置申辦方必須提交（多克隆或源于雜交瘤細(xì)胞的）抗血清來(lái)源，以及與抗血清稀釋相關(guān)的信息、所采用的過(guò)濾方法和通過(guò)每批用于檢測(cè)AFP的抗血清產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)曲線。應(yīng)聲明為每種描述儀器制備標(biāo)準(zhǔn)品曲線的頻率（例如，每40個(gè)樣品使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品）。應(yīng)由申辦方提供合并血清質(zhì)量控制樣品的描述并提供適用頻率（例如，每10個(gè)樣品檢測(cè)一次）。應(yīng)在完整的檢測(cè)系列中對(duì)空白對(duì)照或無(wú)血清樣品進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)討論的參數(shù)包括完整的試劑構(gòu)成、沖洗程序、所使用的稀釋液以及免疫球蛋白濃度測(cè)定所用血清樣品的最終稀釋度。同樣，查找活性和無(wú)反應(yīng)性成分（載體）說(shuō)明。應(yīng)識(shí)別用于每批AFP的參考品（例如，疾控中心的美國(guó)AFP國(guó)家參考品）、應(yīng)描述標(biāo)準(zhǔn)曲線的構(gòu)成以及將試驗(yàn)點(diǎn)擬合到說(shuō)明性圖表中的程序（例如，利用三階多項(xiàng)式曲線擬合程序來(lái)計(jì)算結(jié)果）。器械的性能特征分析靈敏度（檢測(cè)限）針對(duì)免疫試驗(yàn)（放射性免疫測(cè)定、酶免疫測(cè)定等）：將分析靈敏度定義為可與零區(qū)分的最低值（通常使用95%置信區(qū)間或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差）53,54。在同一檢測(cè)過(guò)程中，至少調(diào)零25次（稀釋液調(diào)零），并計(jì)算調(diào)零標(biāo)準(zhǔn)品的平均值以及平均值（計(jì)數(shù)、光密度等）兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD）的平均值。

線性范圍：利用覆蓋標(biāo)準(zhǔn)曲線整個(gè)范圍的正常和異常樣品來(lái)確認(rèn)試驗(yàn)的線性范圍。55準(zhǔn)確度／回收率研究：定義AFP含量已知的加標(biāo)回收率53,54,56,57?；厥章史治鲅芯可婕皩⒁阎康腁FP添加到待測(cè)定羊水中之后進(jìn)行的分析。包括源于異常和病理狀態(tài)下的患者樣品以及源于健康個(gè)體的正常樣品。通過(guò)公式來(lái)計(jì)算回收率百分?jǐn)?shù)：增加含量-現(xiàn)有含量／增加含量×100。58稀釋／平行性研究：在特定體外試驗(yàn)中，不同抗原制備物或樣品類型可能產(chǎn)生不同的劑量-反應(yīng)曲線。將校準(zhǔn)曲線斜率與含有AFP的患者樣品（全部聲明樣品類型的分析物水平升高）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。這些孕婦患者應(yīng)體現(xiàn)各族群來(lái)源。此外，在說(shuō)明書(shū)的局限性部分中增加一個(gè)聲明，稱器械未進(jìn)行交叉反應(yīng)性檢測(cè)或一種或多種物質(zhì)的干擾檢測(cè)。對(duì)于雜交瘤來(lái)源的單克隆抗體，應(yīng)利用競(jìng)爭(zhēng)抑制技術(shù)，采用放射性免疫測(cè)定和ELISA或通過(guò)免疫印跡，進(jìn)行特異性檢測(cè)。應(yīng)充分描述所選抗體的結(jié)合特性以確保在全部血清和羊膜樣品規(guī)定類型的全部微粒中表達(dá)在特定試驗(yàn)中產(chǎn)生反應(yīng)的表位。特異性／交叉反應(yīng)性／干擾研究：檢測(cè)方案應(yīng)描述用于定量其它造成試驗(yàn)干擾的血清蛋白質(zhì)、抗凝血?jiǎng)?、其它藥物或化學(xué)制劑或試驗(yàn)溫度差異、試驗(yàn)孵育時(shí)間、反應(yīng)物沖洗、分析物測(cè)定的洗脫時(shí)間和增加用于終止試驗(yàn)程序溶液的時(shí)間所采用的方法。

評(píng)估供試患者可能通常使用的藥物及其代謝物對(duì)AFP定量測(cè)定系統(tǒng)的干擾情況?；蛘?，在說(shuō)明書(shū)中的局限性部分中增加一項(xiàng)聲明，即，未對(duì)器械進(jìn)行交叉反應(yīng)性或干擾性測(cè)試。其它內(nèi)源性物質(zhì)：在較高濃度條件下，對(duì)可能發(fā)生交叉反應(yīng)的內(nèi)源性物質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，包括常見(jiàn)血清成分，如脂類、血紅蛋白、膽紅素等。53,54,56,58重復(fù)性和重現(xiàn)性53,54,56,57,59,60實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）推薦采用一種方差檢驗(yàn)分析方法，對(duì)本例中分析物兩種接近醫(yī)療決定限的顯著水平進(jìn)行檢測(cè)（次常規(guī)、常規(guī)或增加）。在同一次測(cè)定以及在2次不同測(cè)定中，利用對(duì)照來(lái)模擬患者樣品或?qū)嶋H患者樣品或模擬2次實(shí)際患者樣品，持續(xù)進(jìn)行20天測(cè)試。通過(guò)這種方法能夠分別估計(jì)各天之間、批間和同一天內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD）以及批間和整體SD。同樣，所引用的文獻(xiàn)對(duì)僅每天進(jìn)行一次測(cè)定的可接受替代品進(jìn)行了討論59。需要證明方差分析的三種重要假設(shè)（誤差變量齊性、加和性以及正態(tài)性）。定量測(cè)定計(jì)算整體、各天之間和同一天內(nèi)、以及批間和同一天之間、以及批間和批內(nèi)平均值和每組數(shù)值不精確性的變異系數(shù)60。根據(jù)樣品重復(fù)檢測(cè)次數(shù)，在說(shuō)明書(shū)性能特征部分中報(bào)告適當(dāng)平均值、SD和／或帶有置信區(qū)間的變異系數(shù)。報(bào)告每日檢測(cè)數(shù)量。

提供三個(gè)實(shí)驗(yàn)室之間的試驗(yàn)差異。提供批間試驗(yàn)差異。描述全部檢測(cè)方案表達(dá)MSAFP結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法中位數(shù)的倍數(shù)（MOM）：英國(guó)協(xié)作研究6,7將通過(guò)相同孕周中未受累妊娠樣品計(jì)算的個(gè)體AFP數(shù)值表示為MOMAFP數(shù)值。AFP器械的制造商和申辦方應(yīng)以敘述方式向臨床研究者及其臨床試驗(yàn)協(xié)調(diào)員作出解釋，即最初開(kāi)發(fā)這種慣例旨在作為對(duì)源于檢測(cè)中心的、在AFP標(biāo)準(zhǔn)品方面存在差異的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理（其原因是缺少常規(guī)校準(zhǔn)劑）。隨后，這種情況變得顯著，即MOM自動(dòng)補(bǔ)償了MSAFP中與孕齡和羊水AFP數(shù)值相關(guān)的變化，因此，為解釋檢測(cè)結(jié)果提供了一種統(tǒng)一方法。也可對(duì)MOM數(shù)值做出調(diào)整以解釋其它影響AFP結(jié)果（例如，孕婦體重、胰島素依賴型糖尿病、人種）解釋的差異。也可利用MOM數(shù)值來(lái)計(jì)算個(gè)體患者特異性風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)大學(xué)病理學(xué)家實(shí)驗(yàn)室針對(duì)AFP產(chǎn)前篩查的認(rèn)證程序需要下述與MOM相關(guān)的各項(xiàng)：“申辦方的臨床試驗(yàn)協(xié)調(diào)員應(yīng)證明實(shí)驗(yàn)室確立了其本身的正常AFP中位數(shù)數(shù)值，并確認(rèn)至少每年對(duì)制造商說(shuō)明書(shū)或供試人群的其它來(lái)源資料進(jìn)行升級(jí)?！庇?jì)算單位用于對(duì)AFP檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的其它方法（諸如平均值或標(biāo)準(zhǔn)偏差或百分?jǐn)?shù)）不夠穩(wěn)健，不建議使用這些方法，其原因是在定義正常值占總體人群的百分?jǐn)?shù)時(shí)，應(yīng)特別注意AFP數(shù)值的偏斜分布。

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)：通過(guò)器械來(lái)提供數(shù)據(jù)和經(jīng)確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以支持針對(duì)器械操作以及對(duì)于器械操作較為重要的性能參數(shù)（例如，重現(xiàn)性）。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇理由：避免僅依賴于無(wú)法提供重要定量信息的統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)（如使用p值）。提供工作數(shù)據(jù)，所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以及經(jīng)過(guò)證明的假設(shè)、檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果和相應(yīng)p值。必須對(duì)特定統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的使用進(jìn)行充分證明（例如，參數(shù)型與非參數(shù)性）。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：針對(duì)所提交的數(shù)據(jù)類型（例如，定量連續(xù)數(shù)據(jù)、定性離散數(shù)據(jù)等）和數(shù)據(jù)分布（正態(tài)與非正態(tài)（配對(duì)與獨(dú)立）），對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行討論。統(tǒng)計(jì)學(xué)參考資料為源于標(biāo)準(zhǔn)文本和／或經(jīng)認(rèn)證的生物醫(yī)學(xué)雜志的研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提供參考資料。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)以及誤差估計(jì)、估計(jì)參數(shù)和置信區(qū)間、推理分析和結(jié)論。電子媒介（軟盤(pán)）如果可能，提供原始數(shù)據(jù)以及按規(guī)定格式儲(chǔ)存在電子媒介上的擬定數(shù)據(jù)“布局”和中間臨床信息以及臨床數(shù)據(jù)（軟盤(pán)）。將利用不帶右側(cè)邊緣調(diào)整的Microsoft’sWordPerfectTM版本5.1對(duì)安全性和有效性文件的總結(jié)信息進(jìn)行處理。為獲得額外信息，聯(lián)系信息系統(tǒng)辦公室（OIS），電話（301-594-4550）。如果進(jìn)行患者臨床分類或微處理機(jī)控制的診斷解釋（患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)），并以所選擇的（通過(guò)數(shù)學(xué)方法對(duì)AFPMOM數(shù)值進(jìn)行調(diào)整，以容納不同孕婦體重、具有特定地理分布特征的種族分布）或不同的圖表和數(shù)值報(bào)告形式向患者提供這些數(shù)據(jù)，需要提供額外的性能特征。在這些提交中，制造商必須遵循針對(duì)計(jì)算機(jī)控制醫(yī)療器械510(k)審查的審查員指南中高關(guān)注水平所列出的要求?？赏ㄟ^(guò)FDA小型制造商輔助部，1-800-639-2041來(lái)獲得本指南。

如果供試患者方面涉及對(duì)患者構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)（例如，進(jìn)行羊膜穿刺以獲得羊水樣品），應(yīng)討論醫(yī)院或人員調(diào)查機(jī)構(gòu)委員會(huì)對(duì)研究時(shí)間造成的影響?？蓤?bào)告動(dòng)態(tài)范圍3,4,6,7,9：試驗(yàn)優(yōu)化：進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，AFP免疫試驗(yàn)的工作標(biāo)準(zhǔn)曲線應(yīng)足以包括位于妊娠時(shí)間點(diǎn)的最正常樣本和病理學(xué)樣本[FDA建議為15-20個(gè)孕周]。實(shí)際上，這要求曲線范圍跨度達(dá)到未受累妊娠中位數(shù)0.5到0.8倍，相當(dāng)于10-200IU/ml。因此，在整個(gè)范圍內(nèi)，試驗(yàn)應(yīng)呈線性。對(duì)于濃度超出上限范圍的樣品，可在稀釋后，再次進(jìn)行試驗(yàn)。對(duì)試驗(yàn)間變異系數(shù)（CV）為20%、10%、5%和3%的試驗(yàn)不精確性造成影響的整體AFP人群差異所占的比例分別是24%、6%、1.5%和0.54%。當(dāng)試驗(yàn)間CVs是10%或在位于和接近臨床重要決策點(diǎn)數(shù)值范圍內(nèi)處于下限時(shí)（2.0到2.5MOM），不精密度是MSAFP檢測(cè)變異的較小來(lái)源。6.質(zhì)量控制：全部工作曲線（校驗(yàn)）、質(zhì)量控制和患者樣品通常進(jìn)行兩次平行檢測(cè)。在每次試驗(yàn)中，應(yīng)包含三個(gè)處理方式與患者樣品處理方式相同的隨機(jī)質(zhì)量控制樣品。這三個(gè)質(zhì)量控制樣品的濃度應(yīng)接近17個(gè)孕周時(shí)的正常中位數(shù)，也應(yīng)位于正常中位數(shù)的1倍到2.5倍范圍內(nèi)。應(yīng)記錄工作曲線參數(shù)和質(zhì)量控制樣品的控制線（通常為平均值+、-2倍標(biāo)準(zhǔn)偏差），如果標(biāo)準(zhǔn)品和對(duì)照品的統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算結(jié)果和圖表結(jié)果落在可接受限度之外，應(yīng)重新對(duì)個(gè)別患者樣品進(jìn)行檢測(cè)。

IV. 臨床研究：特殊要求證明臨床實(shí)用性和安全性以及有效性的臨床研究計(jì)劃對(duì)器械臨床實(shí)用性較為重要的全部聲明和特定參數(shù)進(jìn)行證明每名制造商必須擁有三個(gè)檢測(cè)中心，并且，告知研究者使用不正確參考數(shù)據(jù)的危險(xiǎn)。這是醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室工作人員對(duì)MSAFP測(cè)定結(jié)果進(jìn)行不正確解釋的常見(jiàn)原因。至關(guān)重要的是，制造商監(jiān)控其檢測(cè)中心，確定檢測(cè)中心本身的參考數(shù)據(jù)并／或證明通過(guò)其他檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室獲得的參考數(shù)據(jù)對(duì)于供試人群是有效的。MASFP檢測(cè)中的參考數(shù)據(jù)由一系列合并實(shí)驗(yàn)室MSAFP試驗(yàn)數(shù)值利用器械優(yōu)先在人群中為每個(gè)孕周進(jìn)行計(jì)算的中位數(shù)數(shù)值組成（三個(gè)檢測(cè)中心的合并結(jié)果）?？蓪€(gè)體MSAFP檢測(cè)結(jié)果表示為將每個(gè)個(gè)體MSAFP數(shù)值除以相關(guān)孕周中位數(shù)所獲得的未受累人群中位數(shù)（MOM）的倍數(shù)。在為產(chǎn)婦血清和羊水構(gòu)建中位數(shù)數(shù)值的下方概述策略。研究者人數(shù)：在單獨(dú)（地理上單獨(dú)分布）中心至少采用3個(gè)獨(dú)立研究者和至少1個(gè)美國(guó)中心。樣本量：設(shè)定樣本量，該樣本量需在統(tǒng)計(jì)學(xué)上足以確定器械在進(jìn)行臨床試驗(yàn)之前是否安全和有效。樣本類型：包括數(shù)據(jù)，支持結(jié)合全部聲明的樣品基質(zhì)來(lái)進(jìn)行測(cè)試（臨床和分析）。由于抗凝血?jiǎng)?duì)試驗(yàn)有干擾，不建議將血漿作為推薦樣品。

靈敏度和特異性：無(wú)論樣本量是多少，在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中的性能特征部分中提供器械的診斷靈敏度（真陽(yáng)性）及其特異性25（真陰性）和其95%置信區(qū)間。取樣方法：描述在患者選擇和排除過(guò)程中所使用的取樣方法。全部統(tǒng)計(jì)學(xué)分析依據(jù)“隨機(jī)取樣”假設(shè)（例如，概率抽樣）。研究者數(shù)據(jù)的整合：提供臨床信息和數(shù)據(jù)，以及每名研究者的分析和結(jié)論。此外，如果需要在統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床方面進(jìn)行證實(shí)，需要提供每名研究者的整合數(shù)據(jù)。對(duì)所使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行描述并提供置信區(qū)間。典型數(shù)據(jù)：提供必須代表器械預(yù)期應(yīng)用孕齡的目標(biāo)人群的臨床信息和數(shù)據(jù)。確立產(chǎn)婦血清中的參考中位數(shù)數(shù)值：鑒于諸如妊娠期計(jì)算的可重復(fù)性中的差異性等因素，提供推薦進(jìn)行檢測(cè)的人群確定的中位數(shù)數(shù)值。水平測(cè)試計(jì)劃表明即使結(jié)果以IU/ml為單位，各實(shí)驗(yàn)室之間的MSAFP測(cè)定結(jié)果的差異可達(dá)到15%。80解釋這些差異的主要因素是各制造AFP器械之間存在的偏倚。因此，不得將已公布文獻(xiàn)中的中位數(shù)數(shù)值作為參考數(shù)據(jù)。確立羊水中的參考中位數(shù)數(shù)值：對(duì)于制造商來(lái)說(shuō)，獲得足夠數(shù)量的羊水樣品可能存在困難。例如，制造商每年可能檢測(cè)3000例女性患者，發(fā)現(xiàn)僅2%-4%的女性患者是羊膜穿刺術(shù)的候選患者。通過(guò)AFP檢測(cè)項(xiàng)目，可采用由細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室發(fā)送進(jìn)行AFP分析的羊水樣品來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充，其原因是幾乎全部這些樣品將源于未受影響的孕婦。FDA針對(duì)試劑盒推薦使用的每個(gè)孕周，用50個(gè)羊水樣品來(lái)計(jì)算中位數(shù)，以解釋特定孕婦患者的羊水樣品。

以與孕婦血清相同的方式，將羊水AFP數(shù)值表示為中位數(shù)的倍數(shù)。中位數(shù)數(shù)值和孕齡之間的關(guān)系對(duì)于孕周來(lái)水呈對(duì)數(shù)線性15-21（由FDA推薦用于檢測(cè)的孕周），但是，隨著孕齡的增加，羊水AFP中位數(shù)數(shù)值降低而不是增加。監(jiān)控臨床試驗(yàn)檢測(cè)1. 對(duì)于發(fā)起臨床研究的制造商來(lái)說(shuō)，通過(guò)追溯檢出和丟失的胎兒畸形的數(shù)量來(lái)監(jiān)控其檢測(cè)項(xiàng)目的臨床性能是重要的。對(duì)于檢出的受影響妊娠，必須隨訪到兒童出生或有選擇的終止妊娠。對(duì)伴有AFP水平升高的（陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果）女性的初始百分?jǐn)?shù)進(jìn)行監(jiān)控是FDA所要求進(jìn)行的臨床研究一部分（3個(gè)獨(dú)立的臨床中心，每個(gè)地理位置分散的檢測(cè)中心中有1000例孕婦患者）。FDA的這一流行病學(xué)監(jiān)測(cè)的原理是存在陽(yáng)性結(jié)果的女性初步所含的比例使得臨床試驗(yàn)研究者有機(jī)會(huì)在進(jìn)行羊膜穿刺前能夠進(jìn)行合理的遺傳咨詢。FDA建議必須完成胚胎超聲波檢查預(yù)約的連續(xù)診斷模式、AFPMOM解釋的校正（陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果或隱性檢測(cè)結(jié)果），包括羊水樣品中AFP水平的解釋和中性乙酰膽堿酯酶的確證試驗(yàn)，并對(duì)產(chǎn)婦患者進(jìn)行遺傳咨詢。舉例，臨床研究者檢測(cè)中心實(shí)驗(yàn)室（MSAFP檢測(cè)截至值為2.0MOM）的初步陽(yáng)性結(jié)果百分?jǐn)?shù)為3-5%。如果根據(jù)FDA的建議，截至值為2.5MOM，初步陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果率應(yīng)為1-3%。制造商必須改善全部AFP檢測(cè)結(jié)果并進(jìn)行遺傳咨詢和在每個(gè)檢測(cè)中心進(jìn)行其它孕婦保健的陽(yáng)性孕婦患者進(jìn)行隨訪。2. 制造商應(yīng)了解初步陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果對(duì)于AFP試驗(yàn)的精密度和準(zhǔn)確度、長(zhǎng)期試驗(yàn)漂移和參考標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)不當(dāng)（AFP中位數(shù)數(shù)值）非常靈敏76。AFP上市后研究中，F(xiàn)DA發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)質(zhì)量控制程序中增加流行病學(xué)監(jiān)控是有幫助的，并且，應(yīng)作為制造商臨床檢測(cè)計(jì)劃的組成部分。Hybritech.Inc.,EliLilly分公司提供了這些研究的初步報(bào)告79。

作為AFP試劑盒的制造商和申辦方，由FDA之前提及并推薦的檢測(cè)方案于1980年11月7日在聯(lián)邦公報(bào)上發(fā)表38。1986年9月臨床化學(xué)新聞中公布了檢測(cè)方案和對(duì)陽(yáng)性血清AFP檢測(cè)進(jìn)行充分隨訪的重要性42。FDA推薦的方案旨在對(duì)相隔至少1周進(jìn)行抽樣的2個(gè)樣品進(jìn)行連續(xù)MSAFP測(cè)定，以便于建議進(jìn)一步的診斷。下一步是進(jìn)行超聲檢查以證實(shí)妊娠日期、檢查雙胞胎、評(píng)估胎兒活性、并檢測(cè)潛在先天無(wú)腦畸形。若仍無(wú)法解釋MSAFP數(shù)值的升高情況，進(jìn)行2級(jí)超聲波檢查或灰階超聲波掃描以檢查其他胚胎畸形、最突出的開(kāi)放性脊柱裂和開(kāi)放性壁缺陷。同樣，在主治醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦患者進(jìn)行遺傳咨詢后，提供旨在測(cè)定羊水AFP的羊膜穿刺（對(duì)確認(rèn)AFP水平升高的羊水樣品進(jìn)行證實(shí)試驗(yàn)以確認(rèn)存在神經(jīng)來(lái)源的乙酰膽堿酯酶）36。總之，羊膜穿刺術(shù)的發(fā)生率不應(yīng)超過(guò)供試人群的3%。62,633. 確定下述討論的性能特征（針對(duì)體外器械）具有兩方面原因；評(píng)估疾病流行性對(duì)利用臨床實(shí)驗(yàn)室試劑盒來(lái)評(píng)估患者癥狀的影響以及對(duì)可改善針對(duì)流行性相對(duì)較低疾病進(jìn)行體外診斷的器械的較差檢測(cè)強(qiáng)度的臨床實(shí)驗(yàn)室程序。這些評(píng)估包括臨床靈敏度（CSE）和臨床特異性（CSP）。4個(gè)參數(shù)輔助FDA對(duì)獲得正確體外器械檢測(cè)結(jié)果的概率進(jìn)行評(píng)估：靈敏度、特異性、疾病情況的流行性和檢測(cè)結(jié)果對(duì)檢測(cè)疾病個(gè)體的有效性。陽(yáng)性檢測(cè)的預(yù)測(cè)數(shù)值和陰性檢測(cè)的預(yù)測(cè)數(shù)值均是作為CSE、CSP功能的次要性能特征。能夠并應(yīng)該為預(yù)期疾病流行性范圍來(lái)計(jì)算疾病流行性。除臨床方面的考慮外，對(duì)臨床體外器械的解釋依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果將位于分析物數(shù)值規(guī)定正常范圍中的概率；在這種情況下，產(chǎn)婦樣品中AFP數(shù)值升高范圍源于妊娠且伴有神經(jīng)管缺陷的胚胎。

定義：需要利用其它定義對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室AFP器械結(jié)果進(jìn)行解釋性報(bào)告21,22,23,24,25。假陽(yáng)性率：FDA接受了假陽(yáng)性率（FPR）的2個(gè)定義。在評(píng)估臨床研究者的整體性能時(shí)，制造商的臨床研究管理者對(duì)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室中獲得陽(yáng)性結(jié)果（FP）的無(wú)疾病供試者與獲得陰性結(jié)果（TN）的無(wú)疾病工作人員之間的比例感興趣；對(duì)于檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，假陽(yáng)性率（FP）是FP/(FP+TN)另一方面，對(duì)于臨床研究者和已檢出陽(yáng)性結(jié)果的患者，更應(yīng)著重思考假陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果與全部陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果之間的比率，其原因是該比率與存在問(wèn)題的特定病例的妊娠結(jié)局相關(guān)。在通過(guò)這種方式，假陽(yáng)性（FP）率是：FP/(FP+TP)這相當(dāng)于1-陽(yáng)性結(jié)果的預(yù)測(cè)值（1-PVPT）。在檢測(cè)較低流行性疾病或條件的實(shí)際情況下，利用后一種假陽(yáng)性率的定義（檢測(cè)）所獲得的比率更高。當(dāng)與臨床醫(yī)生和FDA進(jìn)行溝通時(shí)，這是多數(shù)制造商的臨床檢測(cè)管理者（MSAFP檢測(cè)計(jì)劃和臨床研究者）所采用的假陽(yáng)性率。4. 比較研究：將器械與具有獲批PMA的至少1件器械進(jìn)行比較。用一個(gè)實(shí)驗(yàn)室中試驗(yàn)的3個(gè)不同批次來(lái)提供數(shù)據(jù)。對(duì)源于40-100例孕婦患者且覆蓋全部試驗(yàn)范圍（從低水平到高水平）的無(wú)干擾物質(zhì)的AFP樣品所獲得的結(jié)果進(jìn)行比較7,10。采用線性回歸方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（X軸是自變量或比較試驗(yàn)；Y軸是因變量或新試驗(yàn)54,56）。線性回歸分析最常用于估計(jì)分析方法之間的差異或錯(cuò)誤，其原因是可對(duì)所研究范圍中的重要醫(yī)學(xué)濃度水平對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行計(jì)算；并且，斜率和截距可為系統(tǒng)誤差的類型提供一些指示，可能有助于降低分析誤差，隨后，輔助降低相對(duì)分析誤差。鑒于數(shù)據(jù)集中的非線性度、異常值、較窄的范圍和比較方法的變異性會(huì)影響斜率和截距估計(jì)值的可靠性，因此，樣品最好能夠覆蓋可能存在濃度水平的完整范圍51。

5. 前帶或大劑量鉤狀效應(yīng)研究：免疫放射測(cè)定（IRMA）和類似試驗(yàn)：對(duì)具有極高AFP濃度，稀釋和未進(jìn)行稀釋的樣品進(jìn)行檢驗(yàn)53。如果檢測(cè)結(jié)果未被錯(cuò)誤低報(bào)，在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中的性能特征部分中聲明觀察到大劑量hook效應(yīng)的定量下限。6. 穩(wěn)定性研究在21CFR809.10（a）和（b），21CFR211.166中對(duì)穩(wěn)定性研究要求進(jìn)行概述。利用上述標(biāo)準(zhǔn)和性能評(píng)估來(lái)執(zhí)行這些研究。實(shí)時(shí)穩(wěn)定性研究應(yīng)作為軌跡試劑有效期的基礎(chǔ)。要求獲得源于不同制造批次的數(shù)據(jù)53。僅將源于加速穩(wěn)定性研究的數(shù)據(jù)作為中期數(shù)據(jù)是可接受的。必須解決的裝運(yùn)條件包括顯示試劑在可變裝運(yùn)溫度下保持穩(wěn)定或聲明裝運(yùn)溫度不影響器械的理由，例如，利用具有保證的隔夜交貨服務(wù)僅利用干冰對(duì)器械進(jìn)行裝運(yùn)。標(biāo)簽注意事項(xiàng)：提供斜率、截距機(jī)器估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)誤差、相關(guān)系數(shù)、工作曲線估計(jì)值的標(biāo)準(zhǔn)誤差；應(yīng)在說(shuō)明書(shū)的性能特征部分中報(bào)告試驗(yàn)范圍以及供試品的性質(zhì)和樣本量。必須提供器械的全部擬定標(biāo)簽，包括任何醫(yī)生和患者手冊(cè)、文獻(xiàn)或根據(jù)法案第201（m）部分（21U.S.C31（m））構(gòu)成標(biāo)簽的公告。必須向女性提供對(duì)胚胎神經(jīng)管條件的特征進(jìn)行明確書(shū)面描述的患者手冊(cè)。所提供的信息可能不夠全面，但是，其應(yīng)建議與醫(yī)生就進(jìn)一步問(wèn)題進(jìn)行討論。患者手冊(cè)也應(yīng)包含與用于明確診斷程序相關(guān)的信息并應(yīng)要求孕婦在進(jìn)一步采取措施前等待其他檢驗(yàn)結(jié)果。

如果孕婦發(fā)現(xiàn)隨訪程序的解釋是有意義的，她必須明確理解自身的需求。應(yīng)以如何為醫(yī)生提供一種解釋檢驗(yàn)結(jié)果的方法的方式來(lái)解釋最重要的隨訪程序，尤其是羊膜穿刺術(shù)和超聲波掃描。21CFR第809.10部分中涵蓋了醫(yī)療器械的整體標(biāo)簽要求。這些法規(guī)規(guī)定了全部體外器械的最低要求?？赏ㄟ^(guò)FDA出版物“標(biāo)簽：醫(yī)療器械的法規(guī)要求”以及通過(guò)器械評(píng)估辦公室的“器械標(biāo)簽指南”中獲得與器械標(biāo)簽相關(guān)的額外指南；在小制造商輔助部門(mén)（HFZ-220），器械及放射衛(wèi)生中心，食品藥品監(jiān)督管理局，5600FishersLane，Rockville，MD20857提出要求時(shí)，應(yīng)提供這兩份文件。應(yīng)仔細(xì)對(duì)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行評(píng)估，其原因是這七個(gè)部分中所含的額外信息對(duì)于正確解釋AFP檢驗(yàn)結(jié)果是重要的。這七個(gè)部分分別是：（1）預(yù)期用途，值得注意的是，申辦方嘗試納入“提及的預(yù)期用途”或根據(jù)“引用的文獻(xiàn)”在幾乎沒(méi)獲得臨床數(shù)據(jù)或沒(méi)夠獲得臨床數(shù)據(jù)以支持這種擴(kuò)展使用的情況下來(lái)擴(kuò)展應(yīng)性、（2）使用條件、（3）程序或操作原理、（4）試劑、（5）程序局限性、（6）檢測(cè)結(jié)果的解釋，以及（7）性能特征。選擇對(duì)其AFP器械的制造設(shè)施進(jìn)行改址的制造商必須通過(guò)在每個(gè)孕周檢測(cè)100個(gè)血清樣品（15-20周）以計(jì)算中位數(shù)數(shù)值，從而重新確立AFP中位數(shù)數(shù)值。應(yīng)利用三批制造試劑來(lái)確認(rèn)重新計(jì)算中位數(shù)數(shù)值的性能特征。制造商應(yīng)對(duì)一種事實(shí)保持敏感性，即臨床實(shí)驗(yàn)室可能會(huì)使用說(shuō)明書(shū)中提供的中位數(shù)數(shù)值作為參考數(shù)據(jù)的來(lái)源。對(duì)于一些制造商試劑盒，已證明這些中位數(shù)數(shù)值存在較大誤差，會(huì)引起大量假陽(yáng)性或假陰性檢測(cè)結(jié)果。FDA要求制造商提交臨床數(shù)據(jù)的PMA補(bǔ)充文件以證實(shí)說(shuō)明書(shū)中中位數(shù)數(shù)值的改變，其原因是在改變AFP試劑盒中的試劑時(shí)，使用過(guò)期中位數(shù)數(shù)值（例如，AFP試劑的放射性碘化）可能引起大量假陽(yáng)性或假陰性檢測(cè)結(jié)果的解釋。

與體外標(biāo)簽法規(guī)的絕對(duì)符合性（21CFR809.10）應(yīng)包括為前瞻性患者（或其父母／監(jiān)護(hù)人）提供AFP檢測(cè)優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際期望值的患者標(biāo)簽。應(yīng)以一定格式來(lái)書(shū)面記錄這些信息，因此，大多數(shù)患者應(yīng)能夠輕松閱讀和理解，同時(shí)，在計(jì)劃進(jìn)行AFP檢查前，應(yīng)為患者提供這些信息，因此，每名患者應(yīng)有足夠的時(shí)間來(lái)審查信息并與其醫(yī)生進(jìn)行討論。應(yīng)盡量減少技術(shù)術(shù)語(yǔ)，并且，如果必須使用，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定義?；颊咝畔?biāo)簽的設(shè)計(jì)應(yīng)符合7級(jí)閱讀理解水平。KearbyJ.Fugate,Ph.D.

V. 參考文件BrockDJH,SutcliffeRG:Alpha-fectoproteinintheantenataldiagnosisofanencephalyandspinabifida.Lancet;ii:197-199,1972LeekAE,RuossCF,KitauMJ,ChardT:Raisedalpha-fetoproteininmaternalserumwithanencephalicpregnancy.Lancet;ii:385,1973.BrockDJH,BoltonAE,MonaghanJM:Prenataldiagnosisofanencephalythroughmaternalserumalpha-fetoproteinmeasurements.Lancet;ii-923-924,1973.WaldNJ,BrockDJH,Bonnar,J:Prenataldiagnosisofspinabifidaandanencephalybymaternalserumalpha-fetoproteinmeasurement.Lancet;i:765-766,1974.BrockDJH,ScrimgeourJB:Earlyprenataldiagnosisofanencephaly.Lancet;ii:12252,1972.MaternalSerumAlpha-fectoproteinMeasurementinAntenatalScreeningforAnencephalyandSpinaBifidainEarlyPregnancy.ReportoftheU.K.CollaborativeStudyinAFPinRelationtoNeutralTubeDefects.Lancet;i:1323-32,1977.Amnioic-FluidAlpha-fetoproteinMeasurementinAntenatalDiagnosisofAnencephalyandOpenSpinaBifidainEarlyPregnancy.SecondReportoftheU.K.CollaborativeStudyonAFPinrelationtoNeutralTubeDefects.Lancet;ii:651-662,1979.HaddowJE,MacriJN(eds).ProceedingsoftheFirstScarboroughConference:ScreeningforNeuralTubeDefectsintheUnitedStates,FoundationforBloodresearch,Scarborough,Maine,1977.HaddowJE,MacriJN(eds).ProceedingsoftheSecondScarboroughConference:Alpha-fetoproteinSerumScreeninginPregnancy,FoundationforBloodResearch,Scarborough,Marine,1978.HaddowJE,MacriJN,WaldNJ(eds).ProceedingsoftheThirdScarboroughConference:TheRegionalApplicationofAlpha-fetoproteinSerumScreeningandUltrasonographyinMid-Pregnancy.FoundationforBloodResearch,Scarborough,Marine,1980.HaddowJE,MacriJN:Prenatalscreeningforneuraltubedefects.JAmMedAssoc;242:515-516,1979.WaldNJ,CuckleH:Alpha-fetoproteinintheantentaldiagnosisofopenneuraltubedefects.BrJHospMed;23:473-489,1980KolataGB:Prenataldiagnosisofneutraltubedefects.Science;209:1216-1218,1980.Proceeding,FDA/NICHHDNationalConferenceonMaternalSerumAFP:Issueintheprenatalscreeninganddiagnosisofneutraltubedefects.July1980,Washington,D.C.,BGastell,JEHaddow,JCFletcher,ANeale(eds),U.S.GovernmentPrintingOffice,1980.BrockDJH,Barron,L.JelenP,WattM,ScrimgeourJB:Maternalserumalpha-fetoproteinmeasurementsasanearlyindicatoroflowbirthweight.Lancet;ii:267,1978.WaldN,CackleH,StirratGM,BennettMJ,TurnbullAC:Maternalserumalpha-fetoproteinmeasurementsasanearlyindictoroflowbirthweight.Lancet;i:268-270,1977.MacriJN,WeissRR,LibsterB,CagenMA:Maternalserumalpha-fetoproteinandlowbirthweight.Lancet;i:600,1978.WaldNJ,CuckleH,StirratGM,TurnbullAG:Maternalserumalpha-fetoproteinandbirthweightintwinpregnancies.BrJObstetGynecol;85:582-584,1978.WaldNJ,CuckleH,StirratGM:Maternalserumalpha-fetoproteinlevelsintripletandquadruplepregnancy.BrJObstetGynecol;85:124-126,1978.NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards.Assessingthequalityofradioimmunoassaysystems;RevisedGuideline.NCCLSdocumentLA1-A.NCCLS,771EastLancasterAvenue,Villanova,Pennsylvania,19085,1992SpeicherCE,SmithJW:Interpretivereportinginclinicalpathology.JAmMedAssoc;23:1556-1560,1980.Lundberg,GD:Thereportingoflaboratorydatainterpretations:Toomitorcommit?JAmMedAssoc;243:1554-1555,1980.SohnD:Theclinician-labortoryconnection,thevitallink:CommentsregardingtheNCCLSproposedstandardforclinicallaboratoryrequisitionforms.TherDrugMonit;1:1979.PippengerCE:Editorial.THerDrugMonit;1:451-452,1979.GalenRS,GambinoSR:Beyondnormality:Thepredictivevalueandefficiencyofmedicaldiagnosis.JohnWileyandSons,NewYork,1975.SizaretP,BreslowN,Anderson,SG,andtwelveotherparticipants:Collaborativestudyofapreparationofhumancordserumforuseasareferenceintheassayofalpha-fetoprorein..JBiolStand;3:201-223,1975.ReimerCB,SmithJ,WellsTW:TheU.S.NationalReferencePreparationforAlpha-fetoproteininMid-PregnancySerum.ClinChem;28:709-716,1982.SizaretP,AndersonSG:Theinternationalreferencepreparationforalpha-fetoprotein.JBiolStand;4:149,1979.MuenzLR,SizaretP,BernardC,etal:ResultsofthesecondinternationalstudyontheWHOalpha-fetoproteinstandard.JBiolstand;6:187-199,1978.NCCLApprovedStandard:C2-A.Calibration,referencematerialsandcontrolmaterialsinclinicalchemistry.NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards,Villanova,Penn.19085,1974.WaldNJ,CuckleH,BorehamJ,StirratG:Smallbiparietaldiameteroffetuseswithspinabifida:Implicationsforantenatalscreening.BrJObstetGynecol;87:20-21,1980.WeissRR,MacriJN,ELligersKW:Originofamnioticfluidalpha-fetoproteininnormalanddefectivepregnancies.ObstetGynecol;47:691976.HookEB:Downsyndromefrequencyinhumanpopulationsandfactorspertinenttovariationsinrates.Trisomy21(DownSyndrome);ResearchPerspectivesoftheNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment.DeLaCruzFF,GeraldPS(eds.).Baltimore,UniversityParkPress,1980.KjesslerB,JohanssonSG,LidbjorkG,ShermanMS:Alpha-fetoprotein(AFP)inearlypregnancy.ActaObstetGynecolScandSuppl;69:1-94,1977.WaldNJ,CuckleHS,HaddowJE:Shouldultrasoundbeusedtoestimategestationalageinthescreeningandantenataldiagnosisofopentubedefectsinearlypregnancy?Lancet;ii:690,1980.SmithAD,WaldNJ,CuckleHS,StirratGM,BobrowM,BagercrantzH:AminoticFluidacetylcholinesteraseasapossiblediagnositictestforneutaltubedefectsinearlypregnancy.Lancet;i:684-688,1979.AmnioticFluidAcetylcholinesteraseMeasurementinthePrenatalDiagnosisofONTD.SecondReportoftheCollaborativeAcetylcholinesteraseStudy.PrenatDiagn;9:813-829,1989.21CFRParts16,20,899[DocketNo.80N-0002].FEDERALRESIGSTERVol.45,No.218,Friday,November7,1980,ProposedRules,AFPTestKits;ProposedRestrictionsandProposedAdditionalQualityControlandTestingRequirements.TestingProtocolandGeneticCounselingFlowChart,page74167.21CFRParts16,20,899[DocketNo.80N-0002].PEDERALREGISTERVol.48,No.118,Friday,June17,1983,Alpha-FetoproteinTestKits;WithdrawalofProposedRule.QualityControl,page27781.Haddow,JEandMilunsky,A:DeregulationofScreeningforAlpha-fetoproteininPregnancy.NEngJMed;310:1669,1984.Burton,BK,Dillard,RG,Clark,RN:Thepsychologicalimpactoffalsepositiveelevationsofmaternalserumalpha-fetoprotein.AmJObstetGynecol;151:77-82,1985.Vadlamudi,SK,Fugate,KJ,Appell,RNandDierksheide,WD:AFPTestingProtocolQuestioned.LettertoEditor:ClinicalChemistryNews;12:no.9,September1986.TheQualityControlofAFPReagentandAssayfortheAntenatalScreeningandDiagnosisofOpenNeural-TubeDefects:Reportofa(1978)WorkshopSponsoredbytheU.S.NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,Bethesda,MD.ClinCHimActa;105:9-24.KallnerA,MagidE,andAlbertA.,eds.Improvementofcomparabilityandcompatibilityoflaboratoryassayresultsinlifesciences.Vadlamudi,etal.,ThirdBergmeyerConferenceonImmunoassayStandardization;Lenggeries,Germany,ScanJClinLabInvest;51:(Suppl205):1-143,1990.Noorgaard-PedersenB,Toftager-LarsenJP,HinderssonP:Concanavalin-AreactivitypatternofhumanaminoticfluidAFPexaminedbycrossedaffino-immunoelectrophoresis:A17:1-8,1980.GanrotPO:Crossedimmunoelectrophoresis.ScandJClinLabInvest;29:39-47,1972DyerSN,BurtonBK,NelsonLH:ElevatedmaternalserumAFPlevelsandoligohydramnios:poorprognosisforpregnancyoutcome.AmJObstetGynecol;31(2):336-369,1987.HaddowJE,KnightCJ,KlozaEM,PalomakiG:AFP,vaginalbleeding,andpregnancyrisk.BrJObstetGYnoecol;93:589-593,1986.BurtonBK:ElevatedmaternalserumAFP(MSAFP)interpretationandfollow-up.ClinObstetGunecol;31(2):293-305;1988.CowanLS,Phelps-SandallB,HansonFW,PetersonAG,TennantL:Prenataldiagnosticcenter’sfirstyearexperiencewiththeCaliforniaAFPscreeningprogram.AmJObstetGynecol;160:1496-1504,1989.PalomakiGE,HillLE,KnightGJ,HaddowJE,CarpenterM:SecondtrimestermaternalserumAFPlevelsinpregnanciesassociatedwithgastroschisisandomphalocele.ObstetGynecol;71:906-909,1988.BockJL:CurrentissuesinmaternalserumAFPscreening.AmJClinPathol;97:541-554,1992.VadlamudiSK,StewartWD,FugateKJ,TsakerisTM:Performancecharacteristicsforanimmunoassay.ScandJClinLabInvest;51:134-138,1991.PetersT,WestgardJO:Evaluationofmethods,chapter7in:TietzNW,editor.Fundamentalsofclinicalchemistry,ThirdEdition,Philadelphia:Sanders.225-37,1987.NationalcommitteeforClinicalLaboratoryStandards.Evaluationofthelinearityofquantitativeanalyticalmethods;proposedguideline.OrdercodeEP6-P.1986.WestgardJO,deVosDJ,Hunt