羊水栓塞的處理

羊水栓塞的處理第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力過高血竇開放母體宮頸管或子宮壁損傷前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂胎盤附著處第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜，人工擴張宮頸宮縮過強：不恰當(dāng)使用縮宮素和宮腔操作致強直性宮縮，急產(chǎn)損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產(chǎn)時的子宮切口，鉗刮術(shù)某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒，羊水過多，滯產(chǎn)，難產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤，死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫強力按壓腹部及子宮第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日宮頸內(nèi)靜脈：進(jìn)入羊水量的多少與宮縮強度與損傷程度有關(guān)子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈胎盤附著面的裂隙開放的蛻膜血竇通道胎盤邊緣處血管羊膜滲透羊膜腔壓力↑羊膜強度↓第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日病理生理肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日

羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多少及羊水進(jìn)入母體的量和速度有關(guān)第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日前驅(qū)癥狀：在羊膜破裂時先有短期煩躁不安，寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔吐等前驅(qū)癥狀輕者救治后癥狀消失，重者出現(xiàn)下列三個階段癥狀呼吸循環(huán)衰竭和休克DIC引起的出血急性腎功能衰竭第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日急性呼吸循環(huán)衰竭明顯紫紺呼吸困難咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音血壓下降昏迷，抽搐嚴(yán)重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日凝血功能障礙高凝→低凝皮膚，粘膜，針眼，手術(shù)切口出血血尿，嘔血陰道大量出血-不凝典型的DIC癥狀

少數(shù)病人未經(jīng)歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰道分娩后或剖宮產(chǎn)后陰道大量出血不止，不凝，甚至發(fā)生休克（與出血量不符）這就是臨床上所謂的“延遲性羊水栓塞”應(yīng)警惕。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日多臟器損傷急性腎功能衰竭少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h無尿〈100ml/24h代謝紊亂氮質(zhì)血癥明顯黃疸腹水第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應(yīng)考慮為羊水栓塞。立即進(jìn)行搶救正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關(guān)鍵第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查右心房擴大，心肌損害與DIC有關(guān)的實驗室檢查第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺動脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日消耗性低凝血證據(jù)進(jìn)行性血小板計數(shù)（<100×109/L）凝血酶原時間（PT>3”）白陶士部分凝血活酶時間（KPTT>10”）纖維蛋白原含量<1.5/L可用血凝塊觀察試驗代替

第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)證據(jù)魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)其他繼發(fā)性纖溶的檢查D-二聚體抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)纖維蛋白肽A（FDA）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）微血管溶血的證據(jù)20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日抽取右心室血液作沉淀試驗找羊水中有形物質(zhì)尸體解剖右心顯著擴大肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質(zhì)栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞毳毛胎兒皮膚及正常羊水中的碎片胎兒腸道來的粘蛋白來自胎糞的膽汁第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內(nèi)手術(shù)操作，臨床表現(xiàn)為劇烈的胸、背部疼痛，心前區(qū)悶壓感血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎，常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞子癇：有明顯妊高征表現(xiàn)，高血壓，蛋白尿，休克出現(xiàn)晚子宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日時刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)重視誘因和前驅(qū)癥狀擬診羊水栓塞加強臨床觀察，先予處理邊治療邊診斷作出初步診斷，即采取搶救措施高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞：羊水栓塞引起產(chǎn)后出血多，細(xì)流不斷，血不凝，出血早期的血量與休克不成比例宮縮劑應(yīng)用無效第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日合理使用催產(chǎn)素，掌握指征，控制劑量，專人觀察防止不恰當(dāng)宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷人工破膜注意點避免在胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征宮縮過強時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑中期妊娠鉗刮術(shù)時，宜先破膜，等羊水流盡再鉗刮第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主恰當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)科處理第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機正壓給氧抗過敏地塞米松20mg靜脈注射必要時再靜脈滴注20mg氫化考的松1000-2000mg/d靜脈滴注第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日解除肺動脈高壓罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈滴注，速度10滴/min開始，隨時測血壓調(diào)節(jié)第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日抗休克補充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓測定正常8-10cmH2O調(diào)整血管緊張度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖250ml靜脈滴注糾正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml靜脈滴注以后根據(jù)血氣予糾正第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日防治DIC發(fā)病早期高凝狀態(tài)——肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當(dāng)于125國際單位）首次用25mg加于生理鹽水100ml1h內(nèi)滴完以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注試管法凝血時間監(jiān)護維持在15′左右肝素過量用1%魚精蛋白溶液同等量解毒準(zhǔn)備進(jìn)行剖宮產(chǎn)，肝素不適宜應(yīng)用第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日纖溶亢進(jìn)抗纖溶6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注Pamba200-300mg/d靜脈滴注）補充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿，冷凝沉淀物補充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK，20-40mg促進(jìn)肝臟合成凝血因子第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日保護心肌和預(yù)防心衰：西地蘭0.4mg+5%葡