神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀第1頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六

認(rèn)識(shí)大腦

第2頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六第3頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六第4頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六第5頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀、體征或綜合癥。包括意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和平衡障礙等。第6頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六意識(shí)障礙意識(shí)（Consciousness）：大腦的醒覺程度，個(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境的感知和理解能力。通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來。該能力減退或消失就意味著不同程度的意識(shí)障礙（disordersofconsciousness）。第7頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接收感覺側(cè)支傳入，發(fā)出興奮至雙側(cè)丘腦非特異性核團(tuán)，再彌散性投射到大腦皮層。使大腦皮層興奮，維持覺醒。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球皮層受損，導(dǎo)致意識(shí)障礙。第8頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六分類：一、覺醒度下降和意識(shí)內(nèi)容變化1.覺醒度下降的意識(shí)障礙⑴嗜睡(somnolence)：早期表現(xiàn)，睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)，但能被喚醒，喚醒后定向力基本完整，可勉強(qiáng)配合檢查，停止刺激又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。第9頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六⑵昏睡狀態(tài)（stupor）：呈深睡眠狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，但強(qiáng)烈的刺激或高聲呼喚方可喚醒，作簡(jiǎn)單模糊的回答，停止刺激很快入睡。⑶昏迷（coma）：意識(shí)喪失，對(duì)各種刺激無應(yīng)答反應(yīng)、有目的的自主活動(dòng)喪失，不能自發(fā)睜眼。第10頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六淺昏迷中昏迷深昏迷意識(shí)完全喪失完全喪失完全喪失自發(fā)運(yùn)動(dòng)有但少很少無強(qiáng)烈刺激有躲避及痛苦弱無生理反射存在減弱消失生命體征無變化有改變明顯變化第11頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六二、意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙⑴意識(shí)模糊（confusion）：意識(shí)范圍縮小，注意力減退、情感淡漠、定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對(duì)外刺激有反應(yīng)。但低于正常水平。⑵瞻妄（deliriumstate）：急性腦功能障礙，對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能力下降，定向力和記憶力受損、錯(cuò)覺、幻覺，以幻視為主，形象生動(dòng)而逼真，以至有恐懼、外逃或傷人行為。晝輕夜重，持續(xù)數(shù)小時(shí)-數(shù)天，常見腦炎、腦血管病、腦外傷及代謝性疾病，也可見于高熱、中毒、酒依賴等。第12頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六三、特殊類型的意識(shí)障礙⑴去皮質(zhì)綜合征（decortiated或apallicsyndrome）:意識(shí)活動(dòng)喪失，但睡眠與覺醒周期存在，無意識(shí)的睜眼閉眼，貌似清醒但對(duì)刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射存在，甚至有無意識(shí)的咀嚼、吞咽動(dòng)作，大小便失禁，四肢肌張力增高，錐體束征陽性。呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢(shì)。由于皮質(zhì)功能廣泛受損但皮質(zhì)下功能保存，見于缺氧性腦病、腦炎、中毒、嚴(yán)重的顱腦外傷等。第13頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六⑵無動(dòng)性緘默癥（akneticmutism）:又稱睜眼昏迷?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境，可有無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，貌似清醒，但對(duì)外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，睡眠覺醒周期可保留或有改變，但肌張力低，無錐體束征。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，如腦干梗死。第14頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六四、鑒別診斷：⑴意志缺乏癥（abulia）：處于清醒狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)感覺功能良好，但缺乏始動(dòng)性，無語少動(dòng)，對(duì)刺激無反應(yīng)、無欲望，可有額葉釋放征，見于雙側(cè)額葉病變。⑵閉鎖綜合癥（locked-insysdrome）：全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，不能言語，不能吞咽，不能活動(dòng)，但意識(shí)清醒并能以睜眼或閉眼、眼球的上下活動(dòng)與周圍建立聯(lián)系，見于橋腦基底部病變。第15頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六（3）木僵：不吃不喝不動(dòng)不語，對(duì)刺激無反應(yīng)，蠟樣屈曲，違拗。但在受到語言刺激時(shí)有流淚、心跳加快等情感反應(yīng)。病情緩解后可以清楚回憶發(fā)病過程。見于精神分裂癥的緊張性木僵、抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵。第16頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六腦死亡：⑴過度深昏迷：對(duì)語言疼痛無反應(yīng)，無任何自主活動(dòng)。⑵自主呼吸停止，需呼吸機(jī)維持呼吸。⑶光反射消失，角膜反射消失，頭眼反射，眼前庭反射消失，咽反射消失等五項(xiàng)重要的腦干反射消失。⑷腦電圖呈一條直線。(5)腦干誘發(fā)電位引不出波形，提示腦干功能消失。(6)TCD全腦無灌流。上述情況持續(xù)12小時(shí)以上，除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝性疾病等。第17頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六認(rèn)知障礙認(rèn)知是人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，變換成內(nèi)在的心理活動(dòng)。認(rèn)知障礙：是指記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算、應(yīng)用、理解判斷等1項(xiàng)或多項(xiàng)受累。2項(xiàng)或2項(xiàng)以上受累，影響患者的日?；蛏鐣?huì)能力時(shí)----癡呆。第18頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六一、記憶障礙（一）遺忘：對(duì)事件經(jīng)過不能再認(rèn)識(shí)和回憶，或錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和回憶。1、順行性遺忘：疾病發(fā)生后的事件無記憶，見于AD早期，EP等。2、逆行性遺忘：疾病發(fā)生前的事件無記憶，見于腦外傷、中毒等。第19頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六（二）記憶減退：對(duì)記憶普遍減退，早期表現(xiàn)為回憶減退，后期是近期和遠(yuǎn)期記憶均減退。見于AD，VD，代謝性腦病等。（三）記憶錯(cuò)誤：錯(cuò)構(gòu)：時(shí)間順序發(fā)生錯(cuò)誤。見于酒精中毒，腦動(dòng)脈硬化癥等。虛構(gòu)：未發(fā)生過的事件認(rèn)為是真實(shí)的，不能糾正，見于korsakoffsyndrome，由腦外傷、酒精中毒，感染性腦病引起。（四）記憶增強(qiáng)：記住細(xì)枝末節(jié)事件。躁狂癥、妄想和興奮劑過量。第20頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六二、輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆1、輕度認(rèn)知功能障礙：介于正常與癡呆之間的狀態(tài)，表現(xiàn)為1項(xiàng)或1項(xiàng)以上認(rèn)知功能障礙，但日常能力不受影響。2、癡呆：獲得性、持久性認(rèn)知功能損害，有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上認(rèn)知功能障礙，日常生活或社會(huì)能力明顯減退。---認(rèn)知功能障礙。----精神癥狀---幻想、淡漠、焦慮抑郁等----行為異常—暴力、自私、異食等。第21頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六三、失語癥（aphasia）：是指神志清楚，意識(shí)正常，發(fā)音及構(gòu)音無障礙，皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導(dǎo)致語言交流能力障礙。表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫功能不全或喪失。第22頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六1、Broca失語：也稱運(yùn)動(dòng)性失語。口語表達(dá)障礙最為突出，呈典型非流利型口語，語量少，講話費(fèi)力，發(fā)音、找詞困難，因語量少而呈電報(bào)式語言；口語理解相對(duì)好，對(duì)有語法詞及秩序詞的句子理解困難；復(fù)述、命名、閱讀及書寫均不同程度受損。病變見于優(yōu)勢(shì)半球額下回后部（Broca區(qū)）第23頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2、Wernicke失語：又稱為感覺性失語。口語理解嚴(yán)重障礙為其突出特點(diǎn)。聽力正常但對(duì)別人和自己講的話均不理解；口語表達(dá)流利，語量多，發(fā)音清晰，語調(diào)正常；語言混亂，缺乏實(shí)義，難以理解，答非所問，相應(yīng)的復(fù)述及聽寫障礙。病變位于優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部（Wernicke區(qū)）。第24頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六3、完全性失語：也稱混合性失語，所有語言功能均嚴(yán)重障礙或完全喪失。語言刻板、聽說讀寫復(fù)述均不能。4、命名性失語：命名不能，但能描述性質(zhì)和用途，自發(fā)語言流利，其他語言障礙輕。病灶在優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部。第25頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六四、失認(rèn)視覺失認(rèn)---優(yōu)勢(shì)側(cè)枕葉病變。聽覺失認(rèn)---雙側(cè)顳上回病變。觸覺失認(rèn)---雙側(cè)角回和緣上回病變。第26頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六體像障礙：認(rèn)知功能正常，但對(duì)身體存在、空間位置及相互關(guān)聯(lián)失去辨別力----非優(yōu)勢(shì)半球頂葉病變。（1）偏側(cè)忽視：對(duì)病變對(duì)側(cè)空間物體忽視；（2）病覺缺失：對(duì)病變對(duì)側(cè)癱瘓肢體忽視甚至否認(rèn)；（3）手指失認(rèn)：不能辨認(rèn)自己的雙手手指和名稱；（4）自體認(rèn)識(shí)不能：否認(rèn)患肢存在甚至否認(rèn)患肢是自己的。（5）幻肢現(xiàn)象：肢體丟失或增加感。Gerstmann綜合征：雙側(cè)手指失認(rèn)，肢體左右失定向、失寫和失算。多見于優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回病變。第27頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六第28頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六不自主運(yùn)動(dòng)患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)不能自行控制的骨骼肌的無目的的異常運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)形式多種，一般睡眠停止，情緒緊張時(shí)加重。第29頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六一、震顫（tremor）：主動(dòng)肌和拮抗肌交替收縮，引起某部位有節(jié)律性的振蕩運(yùn)動(dòng)。1．靜止性震顫（statictremor）：指安靜和肌肉松弛情況下出現(xiàn)的震顫。手指節(jié)律性抖動(dòng)（每秒4～6次），稱“搓丸樣”動(dòng)作，靜止?fàn)顟B(tài)下易出現(xiàn)，作隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠后消失，病情嚴(yán)重時(shí)下頜、唇、舌以及四肢均可發(fā)生震顫。是PD的特征之一。第30頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2、運(yùn)動(dòng)性震顫（1）姿勢(shì)性震顫：隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)，動(dòng)作完成、肢體或軀干保持某種姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)，放松后消失。肝性腦病，ET，酒精中毒、wilson‘s病等。（2）運(yùn)動(dòng)性震顫：肢體接近目標(biāo)時(shí)甚至接觸目標(biāo)后出現(xiàn)，多見于小腦病變。第31頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六二、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)（choreicmovement）無節(jié)律與無目的的反復(fù)動(dòng)作，如聳肩、轉(zhuǎn)頸、伸臂、抬臂、擺手和手指伸屈等動(dòng)作。上肢比下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，隨意運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠后消失。頭面部出現(xiàn)擠眉弄眼、噘嘴伸舌等動(dòng)作。見于小舞蹈病、亨廷頓病等；或繼發(fā)于腦炎、腦血管病、wilson病等。第32頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六三、手足徐動(dòng)癥（athatosis）上肢遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或降低，腕及手指作緩慢交替性的伸屈動(dòng)作。見于腦炎、核黃疸、wilson’s病。四、扭轉(zhuǎn)痙攣（torsionspasm）系圍繞軀干或肢體長(zhǎng)軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運(yùn)動(dòng)，痙攣性斜頸為其特殊局限性類型?？墒窃l(fā)性、也可繼發(fā)于wilson病等。第33頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六五、偏身投擲運(yùn)動(dòng)（hemiballismus）一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運(yùn)動(dòng)，以肢體近端為重，由對(duì)側(cè)丘腦底核損害所致。六、抽動(dòng)癥（tic）單個(gè)或多個(gè)肌肉的快速收縮動(dòng)作，固定一處或游走性，表現(xiàn)為擠眉弄眼、面肌抽動(dòng)、鼻翼扇動(dòng)、噘嘴，呼吸肌受累時(shí)可有不自主發(fā)音。抽動(dòng)癥（Gillesdelatouretcesyndrome）主要有面肌抽動(dòng)，呼吸發(fā)音和穢語等。第34頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六頭痛（headache）外眥、外耳道與枕外隆突連線以上部位的疼痛，面痛指上述連線到下頜部之間的疼痛。表現(xiàn)為：全頭或局部脹痛、鈍痛、搏動(dòng)性疼痛、緊箍樣疼痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、眩暈、視力障礙等。第35頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六疼痛部位可能的病因全頭腦腫瘤、出血、感染、低顱壓、緊張性疼痛偏側(cè)疼痛血管性、鼻竇炎、耳源性、牙源性前部疼痛鼻竇炎、叢集性、小腦幕上、后顱窩腫瘤眼部高顱壓、青光眼、叢集性雙顳部垂體、蝶鞍附件腫瘤枕頸部SAH、腦膜炎、后顱窩腫瘤、顱高壓、頸部肌肉

第36頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)病形式可能病因急性：SAH、ICH、大面積腦梗死、腦膜炎、腦炎、高血壓、青光眼、腰穿后低顱壓等亞急性：顱內(nèi)占位、高血壓頭痛、良性顱高壓慢性：偏頭痛、叢集性、緊張性、藥物依賴、鼻竇炎等。第37頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六共濟(jì)失調(diào)

共濟(jì)失調(diào)（Ataxia）：因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的動(dòng)作笨拙和不協(xié)調(diào)，并非肌無力，可累計(jì)四肢、軀體及咽喉肌，引起姿勢(shì)異常、步態(tài)不穩(wěn)和語言障礙。第38頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六一、小腦性共濟(jì)失調(diào)(cerebellarataxia)小腦本身、小腦角傳入或傳出纖維、紅核、橋腦或脊髓病變均可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。表現(xiàn)：隨意運(yùn)動(dòng)的力量、速度、幅度和節(jié)律不規(guī)則，伴有肌張力降低、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和語言障礙。第39頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六1.姿勢(shì)及步態(tài)的改變站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，兩足遠(yuǎn)離叉開，左右搖晃不定，并舉起上肢以維持平衡，即軀干性共濟(jì)失調(diào)（姿勢(shì)性共濟(jì)失調(diào)），小腦蚓部病變所致。上蚓部受損易向前傾倒；下蚓部受損易向后傾倒；半球損害時(shí)行走則向患側(cè)傾斜；嚴(yán)重者難以坐穩(wěn)。第40頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2、隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙（incoordination）同側(cè)肢體的隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，一般上肢輕，于下肢重，遠(yuǎn)端重，近端輕，精細(xì)動(dòng)作重，粗大動(dòng)作輕，表現(xiàn)為辯距不良和意向性震顫。檢查時(shí)出現(xiàn)不能控制的打擊動(dòng)作，回彈現(xiàn)象（回?fù)粽麝栃裕５?1頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六3、語言障礙因發(fā)音器官唇、舌、喉肌共濟(jì)失調(diào)，說話緩慢、含糊不清，聲音斷續(xù)、頓挫及爆發(fā)式，呈吟詩樣語言和爆發(fā)性語言。第42頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六4、眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)肌共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)粗大的共濟(jì)失調(diào)性眼震。5、肌張力降低反射減弱或消失、鐘擺征陽性。第43頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六二、大腦性共濟(jì)失調(diào)

大腦半球及其與小腦之間的聯(lián)絡(luò)纖維受損，對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。癥狀較輕。1.額葉性共濟(jì)失調(diào)額葉或額橋小腦束病變時(shí)，同小腦性共濟(jì)失調(diào)，伴腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，病理反射陽性，以及精神癥狀，強(qiáng)握反射等。第44頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2.頂葉性共濟(jì)失調(diào)對(duì)側(cè)患肢不同程度的共濟(jì)失調(diào)，閉眼明顯，雙側(cè)旁中央小葉后部受損，可出現(xiàn)雙下肢感覺性共濟(jì)失調(diào)及尿便障礙。第45頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六三、感覺性共濟(jì)失調(diào)深感覺障礙使病人不能辨別肢體的位置及運(yùn)動(dòng)方向，并喪失重要的反射沖動(dòng)。深感覺傳導(dǎo)通路中任何部位受損均可產(chǎn)生睜眼時(shí)共濟(jì)失調(diào)不明顯，閉眼時(shí)明顯，閉目難立征（Romberg）陽性，閉眼時(shí)身體立即向前后左右各方向搖晃，幅度大，甚至傾倒，音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺缺失。無眩暈、眼震及語言障礙。

第46頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六四、前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭損害失去空間定向功能，出現(xiàn)平衡障礙，站立或步行時(shí)軀體易向病側(cè)傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時(shí)更明顯，有眩暈、嘔吐、眼球震顫。第47頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六步態(tài)異常一、痙攣性偏癱步態(tài)：?jiǎn)蝹?cè)皮質(zhì)脊髓束受損病側(cè)上肢屈曲，內(nèi)收前旋，不擺動(dòng)。下肢伸直、外旋，行走時(shí)呈畫圈樣動(dòng)作。見于腦血管病及腦外傷后遺癥二、痙攣性截癱步態(tài)：雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損雙側(cè)肌張力增高，交叉前行。見于各種原因?qū)е碌募顾钃p傷。第48頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六三、慌張步態(tài)：軀體前傾、頭向前探，各關(guān)節(jié)屈曲；開步困難，逐漸加速，碎步前行，肢體擺動(dòng)少，停止困難。見于PD。四、搖擺步態(tài)：行走時(shí)臀部左右搖擺。見于軀干及臀部肌力減退，行走時(shí)不能固定。見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。五、跨域步態(tài)：足尖下垂，行走時(shí)高抬下肢，落地時(shí)足尖先落地，如跨門檻。見于腓總神經(jīng)受損，進(jìn)行性腓骨肌萎縮癥。第49頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六六、感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)深感覺通路受損。肢體活動(dòng)不穩(wěn)、軀體屈曲，眼盯路面及雙足。閉目、夜間癥狀加重，閉目難立征陽性。脊髓癆、亞急性聯(lián)合變性等。七、小腦步態(tài)寬基步態(tài)，行走時(shí)向病側(cè)，節(jié)律性差，見于遺傳性小腦共濟(jì)失調(diào)、小腦炎癥、血管病等。第50頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六肌肉萎縮肌肉營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉體積縮小、肌纖維變細(xì)甚至消失，往往是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或肌肉病變所致。第51頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)源性肌萎縮肌源性肌萎縮部位神經(jīng)肌接頭前神經(jīng)肌接頭后分布節(jié)段性、神經(jīng)干/叢與神經(jīng)分布不一致肌束震顫有無血清酶正常不同程度增高肌電圖失神經(jīng)支配肌源性損害肌肉活檢肌纖維數(shù)量少、細(xì)肌纖維腫脹、壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

第52頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六視覺障礙從視覺感受器到枕葉皮質(zhì)中樞之間的任何病變均可出現(xiàn)視覺障礙：視力減退和視野缺損。一、視力障礙：?jiǎn)位螂p眼全部視力下降或喪失1、單眼視力障礙：突發(fā)性：眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞一過性，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。進(jìn)行性：視神經(jīng)炎視神經(jīng)壓迫病變：視野缺損出現(xiàn)視力障礙：Foster-Kennedy綜合癥。第53頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2、雙眼視力障礙：一過性：雙側(cè)枕葉TIA，又稱皮質(zhì)盲。視力喪失，反射正常。進(jìn)行性：原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏。第54頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六二、視野缺損：某區(qū)域視力障礙，其他區(qū)域視力正常。1、雙眼顳側(cè)偏盲。2、雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲。3、雙眼對(duì)側(cè)象限盲：對(duì)側(cè)上象限：顳葉后部對(duì)側(cè)下象限：頂葉第55頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六第56頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六聽覺障礙由聽覺傳導(dǎo)通路病變引起，耳聾、耳鳴及聽覺過敏。1、耳聾：聽力減退或喪失傳導(dǎo)性耳聾：外耳、中耳聲波傳導(dǎo)障礙引起，內(nèi)耳Corti器以前。特點(diǎn)：低音調(diào)聽力障礙明顯，高音調(diào)受損輕，Rinne骨道>氣道，Weber試驗(yàn)偏向患側(cè)，無前庭功能障礙。見于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道堵塞等。第57頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六感音性耳聾：Corti器、耳蝸神經(jīng)及聽覺傳導(dǎo)通路病變引起。特點(diǎn)：高音調(diào)聽力喪失明顯、低音調(diào)喪失輕，Rinne試驗(yàn)氣道>骨道，Weber試驗(yàn)偏向健側(cè)，可伴有前庭功能障礙。見于迷路炎、聽神經(jīng)瘤第58頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2、耳鳴：沒有外界聲源刺激而有鳴響感。聽覺傳導(dǎo)通路上任何刺激均可引起。主觀性：有鳴響而無客觀檢查發(fā)現(xiàn)客觀性：有鳴響，檢查有血管雜音3、聽覺過敏：輕聲源引起強(qiáng)音感。中耳炎早期：三叉神經(jīng)鼓膜張肌支刺激，鼓膜過度緊張。面神經(jīng)炎：鐙骨肌支癱瘓，鐙骨緊壓前庭窗，內(nèi)淋巴強(qiáng)烈振動(dòng)。第59頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六暈厥與癇性發(fā)作一、暈厥(syncope)：系因全腦血流量突然減少而致伴有肌張力喪失的短暫發(fā)作性意識(shí)喪失，因姿勢(shì)性張力喪失而倒地，但可較快恢復(fù)。原因：①.血壓急驟下降。②.心輸出量突然減少。③.腦動(dòng)脈急性廣泛的供血不足。第60頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六分類：1.反射性暈厥調(diào)節(jié)血壓和心率的反射弧功能障礙，自主神經(jīng)疾病或功能不全所致。頸動(dòng)脈竇性、排尿性、吞咽性、咳嗽性暈厥、舌咽神經(jīng)痛性暈厥、直立性低血壓性暈厥等。2.心源性暈厥因各種心臟疾病引起。第61頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六3.腦源性暈厥腦供血不足、嚴(yán)重主動(dòng)脈弓病變、高血壓腦病、腦干病變、腫瘤、血管病等。4.其它：①.哭泣性暈厥；②.過度換氣；③.低血糖性暈厥；④嚴(yán)重貧血性暈厥；第62頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)：1.暈厥前期短暫而明顯的自主神經(jīng)癥狀：頭暈、眩暈、面色蒼白、出汗、惡心、神志恍惚、視物模糊、耳鳴、全身無力、打哈欠、上腹部不適等。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。第63頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2.暈厥期感覺眼前發(fā)黑，站立不穩(wěn)，出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失而倒地，數(shù)秒至數(shù)十秒后迅速恢復(fù)?？捎醒獕合陆?，脈緩細(xì)弱，瞳孔散大，肌張力降低等，可有尿失禁，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征3.恢復(fù)期意識(shí)較清，仍有面色蒼白、惡心、出汗、周身無力、經(jīng)數(shù)分或數(shù)十分鐘休息可緩解，無后遺癥。第64頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六二、癇性發(fā)作（seizure）：為發(fā)作性意識(shí)障礙，系大腦神經(jīng)元過度異常放電引起的短暫的神經(jīng)功能異常。癇性發(fā)作除了強(qiáng)直-陣攣或失張力的全面發(fā)作，很少倒地，復(fù)雜部分性發(fā)作在意識(shí)障礙的同時(shí)可伴有自動(dòng)癥；失神發(fā)作因意識(shí)障礙極為短暫而不發(fā)生跌倒。第65頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六鑒別要點(diǎn)暈厥癇性發(fā)作先兆長(zhǎng)短體位有無發(fā)作時(shí)間白天睡眠易發(fā)皮膚蒼白青紫或正常抽搐少有常見尿失禁少有常見神經(jīng)系統(tǒng)定位無可有心血管系統(tǒng)異常正常EEG多正常異常

第66頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六感覺異常第67頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六感覺傳導(dǎo)通路特殊感覺（視覺、聽覺、味覺、嗅覺）一般感覺（淺感覺---皮膚黏膜的痛覺、溫度覺和觸覺深感覺---肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)覺、振動(dòng)覺和位置覺和本體感覺—經(jīng)過頂葉分析后形成的實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、重量覺等）

感覺傳導(dǎo)通路及定位價(jià)值第68頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六節(jié)段性感覺支配皮節(jié)---脊髓后跟支配的皮膚區(qū)域。31個(gè)，重疊。差1-2個(gè)節(jié)段。T4---乳頭水平T10---臍水平T12/L1—腹股溝水平上肢橈側(cè)—C5-7，前臂及手尺側(cè)—C8-T1肛周鞍區(qū)----S4-5第69頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六周圍神經(jīng)---神經(jīng)叢，導(dǎo)致周圍神經(jīng)體表分布與脊髓不一致。第70頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六感覺障礙的癥狀1.刺激性癥狀⑴感覺過敏（hypersthesia）：刺激輕癥狀重，見于淺感覺障礙、⑵感覺倒錯(cuò)（dysesthesia）：刺激癥狀不一致，見于神經(jīng)癥或頂葉病變。⑶感覺過度（hyperpathia）：潛伏期長(zhǎng)、閾值增加、不愉快、擴(kuò)散性、延時(shí)性。見于神經(jīng)痛、帶狀皰疹、丘腦病變。第71頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六⑷感覺異常（paresthsia）：無刺激，有癥狀見于周圍神經(jīng)病變或自主神經(jīng)病變。⑸疼痛：有刺激，是防御機(jī)制①局限性疼痛（localpain）；②放射性疼痛（radiatingpain）；③擴(kuò)散性疼痛（spreadingpain）；④牽涉性疼痛（referredpain）；第72頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2.抑制性癥狀感覺徑路破壞時(shí)出現(xiàn)感覺減退或缺失第73頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六感覺障礙的定位診斷一、神經(jīng)干型二、末梢神經(jīng)型三、后跟型，伴有神經(jīng)痛第74頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六四、脊髓型1、后角：分離性，見于脊髓空洞癥、髓內(nèi)腫瘤2、后索：深感覺及精細(xì)觸覺，糖尿病、脊髓空洞3、側(cè)索型：分離性，見于髓外腫瘤4、前聯(lián)合：分離對(duì)稱，呈馬褂樣5、脊髓半切：病變平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺障礙，同側(cè)深感覺6、脊髓橫貫損傷：損傷平面以下所有感覺均消失。上不過敏7、馬尾圓錐型：鞍區(qū)感覺缺失，后跟型伴有鞍區(qū)疼痛。第75頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六五、腦干型：交叉性感覺障礙。同側(cè)面部、對(duì)側(cè)半側(cè)感覺障礙。六、丘腦性：對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。伴有丘腦痛七、內(nèi)囊型：對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。八、皮質(zhì)性：復(fù)合感覺障礙、單肢感覺減退，刺激性病變出現(xiàn)局限性感覺性癲癇。第76頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及癱瘓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)包括：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系及小腦。癱瘓隨意運(yùn)動(dòng)功能減弱或消失：神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉接頭性和肌源性癱瘓。第77頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)呈倒人形分布第78頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六第79頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六癱瘓分類：按原因：神經(jīng)源性、肌源性和神經(jīng)肌肉接頭性按程度：不完全性，完全性按肌張力：痙攣性和弛緩性按癱瘓部位：?jiǎn)伟c、偏癱、截癱、四肢癱、交叉癱按傳導(dǎo)通路：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓第80頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六一、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元*額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞，組成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束?？刂葡逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。損害時(shí)出現(xiàn)痙攣性癱瘓。解剖（版圖）除面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核只接受對(duì)側(cè)支配外，其余顱神經(jīng)核均接受雙側(cè)支配。中線結(jié)構(gòu)的肌肉接受雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束支配。單側(cè)病變不引起軀體癱瘓。第81頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損：痙攣性癱瘓(spasticparalysis)，即上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。表現(xiàn)為1、肌力減弱：可以表現(xiàn)為一個(gè)肢體癱瘓（單癱）或一側(cè)肢體上下肢癱瘓（偏癱）；或雙下肢癱瘓（截癱）或四肢癱。遠(yuǎn)端重于近端，上肢伸肌重于屈肌，外旋肌重于內(nèi)收肌，手部屈肌重于伸肌；下肢相反。第82頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2、肌張力增高：呈特殊姿勢(shì)，上肢屈曲旋前，下肢伸直內(nèi)收。開始時(shí)出現(xiàn)抵抗，到一定程度時(shí)突然消失，稱為折刀現(xiàn)象。3、腱反射活躍或亢進(jìn)：可有陣攣。4、淺反射減弱或消失：淺反射經(jīng)過皮層，通過錐體束下傳，受損時(shí)消失，如提睪反射、腹壁反射，跖反射等。第83頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六5、出現(xiàn)病理反射：釋放癥狀，抑制作用減弱病理反射出現(xiàn)。6、無明顯肌肉萎縮：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用保持，但長(zhǎng)期癱瘓可導(dǎo)致廢用性萎縮第84頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀及定位診斷1、皮質(zhì)型：皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)局限破壞性病損可引起對(duì)側(cè)單肢癱，可為對(duì)側(cè)上肢癱合并對(duì)側(cè)中樞性面癱，大面積病灶可造成偏癱。刺激性病變時(shí)，出現(xiàn)（Jackson）癲癇。第85頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六2.內(nèi)囊型（internalcapsule）圖解其解剖結(jié)構(gòu)?？梢稹叭闭?。對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲。3、腦干型：交叉性癱瘓4、脊髓型（其他章節(jié)講）。第86頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六二、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受各種沖動(dòng)的最后通路，是與骨骼肌聯(lián)系的唯一通路。腦神經(jīng)直接支配肌肉；脊神經(jīng)的前根組成神經(jīng)叢，C1-4組成頸叢，C5-T1臂叢，L1-4腰叢，S5-C0骶叢。運(yùn)動(dòng)單位：一個(gè)神經(jīng)元及其所支配的肌纖維。第87頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損產(chǎn)生的臨床癥狀*：弛緩性癱瘓（flaccidparalysis）：即下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（lowermotorneuron）癱瘓。特點(diǎn)：1、支配肌的肌力減退；2、肌張力降低或消失；3、腱反射減弱或消失：包括淺反射。4、較早發(fā)生肌萎縮；肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，有失神經(jīng)電位。第88頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六脊髓前角細(xì)胞弛緩性癱瘓，呈節(jié)段分布，無感覺障礙。C5前角細(xì)胞損害—三角肌癱瘓或萎縮；C8~T1損害—手部小肌肉萎縮；L3損害—股四頭肌萎縮無力；L5損害—踝關(guān)節(jié)和足趾背屈不能。-----脊髓灰質(zhì)炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。第89頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六前根呈節(jié)段性分布的馳緩性癱瘓，無感覺障礙，常有根痛和節(jié)段性感覺障礙，見于髓外腫瘤、脊髓膜炎、椎骨病變。神經(jīng)從一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓，感覺及自主神經(jīng)功能障礙。周圍神經(jīng)癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)的支配一致，伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙。第90頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六痙攣性癱瘓和弛緩性癱瘓的比較*臨床特點(diǎn)痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍廣，偏癱、單癱和截癱范圍局限，以肌群為主肌張力增高減低反射腱反射亢進(jìn)，淺反射消失腱反射減弱或消失病理反射陽性陰性肌萎縮無，可有輕度廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙多數(shù)無障礙常有肌束顫動(dòng)無有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常，后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)改變第91頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六錐體外系：除錐體系以外、與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。---紋狀體和小腦紋狀體結(jié)構(gòu)。紅核、黑質(zhì)、丘腦底核與之相聯(lián)系。錐體外系的功能：調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、維持調(diào)整姿勢(shì)、刻板運(yùn)動(dòng)第92頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六病損表現(xiàn)：蒼白球—黑質(zhì)病變，運(yùn)動(dòng)減少、肌張力增高，如PD尾狀核---運(yùn)動(dòng)增多，肌張力降低。如舞蹈病。第93頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六眼球震顫（nystagmus）指眼球在注視某點(diǎn)時(shí)發(fā)生不自主的節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng)。按方向：水平性、垂直性和旋轉(zhuǎn)性眼震。按節(jié)律：鐘擺性，各方向速度幅度相等。跳動(dòng)性，速度不一致，以快向表示第94頁，共105頁，2023年，2月20日，星期六1、眼源性眼震：視覺系統(tǒng)或眼外肌麻痹所致表