第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座

護(hù)理安全不良事件案件分析年2月馬媛第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第1頁定義護(hù)理不良事件:是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生非正常事件，包含護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）情況。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第2頁事件類型圖表分析第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第3頁不良事件案例分析

第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第4頁

案例1：醫(yī)囑未按時(shí)執(zhí)行，遺漏給藥

患者醫(yī)囑：促紅細(xì)胞生成素3000uiHtiw，肌肉注射本處理為每七天一、三、五注射，責(zé)任護(hù)士周三未認(rèn)真查對(duì)注射本，周四患者問詢時(shí)才發(fā)覺遺漏給藥。事件原因分析：1、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、對(duì)臨床不慣用拉丁文縮寫記憶不牢。3、特殊藥品知識(shí)培訓(xùn)不夠。未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第5頁中午班病人治療多，護(hù)士為患者拔針前未認(rèn)真查對(duì)輸液?jiǎn)?，漏輸常?guī)液體甘露醇。下午上班人員發(fā)覺后匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)與患者溝通、道歉，然后重新靜脈輸液。案例2、中午班護(hù)士，漏輸常規(guī)液體原因分析1、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。2、輸液?jiǎn)挝磮?zhí)行簽字程序，未起到提醒作用。3、中午班與責(zé)任護(hù)士交接班不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)覺遺漏治療。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第6頁輸液醫(yī)囑：鹽酸氨溴索氯化鈉100ml,0.9%NaCl250ml+疏血通6ml靜脈滴注。8:30在給患者輸液時(shí)，因使用雙頭輸液器，其中一個(gè)開關(guān)未關(guān)緊，造成兩瓶液體同時(shí)滴注，發(fā)覺后及時(shí)關(guān)緊開關(guān)，未發(fā)生藥品不良反應(yīng)。

原因分析：

1、科室對(duì)雙頭輸液器使用無說明書及操作流程。

2、對(duì)護(hù)理人員未進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)。

3、責(zé)任護(hù)士巡視病房觀察不仔細(xì)。案例3、雙頭輸液器開關(guān)不緊，兩瓶液體同時(shí)滴注第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第7頁

案例4：輸血操作失誤，血袋破損

責(zé)任護(hù)士為患者輸血時(shí)，在懸掛血袋時(shí)，不慎將血袋頭部彎折后提起，造成血袋破損。為預(yù)防輸血反應(yīng)，馬上將破損血袋棄之。重新配血，給患者解釋原因，取得諒解。原因分析：1、輸血操作未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。2、護(hù)士長(zhǎng)未強(qiáng)化操作規(guī)范培訓(xùn)。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第8頁

案例5：腦梗塞患者下床跌倒

患者有頭暈癥狀，輸液過程中下床站起時(shí)頭暈加重，跌倒在床邊，口唇碰撞地面破裂出血，造成輸液器針頭處斷裂。護(hù)士馬上趕到患者身邊，給予拔除輸液針，更換部位進(jìn)行注射，口唇破裂處換藥。原因分析：1、患者體質(zhì)差，患者及家眷對(duì)跌倒危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，無防范意識(shí)。2、護(hù)理人員責(zé)任心不夠，巡視不及時(shí)。3、跌倒危險(xiǎn)原因評(píng)定不足，宣傳教育不到位。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第9頁

患者身體瘦弱，營(yíng)養(yǎng)不佳，中度貧血，有暈厥病史。入院時(shí)護(hù)士發(fā)覺患者骶尾部皮膚充血，壓之褪色，面積約3×4cm.，當(dāng)班護(hù)士沒有引發(fā)注意，當(dāng)夜班交接時(shí)發(fā)覺患者骶尾部有1*1cm水泡，馬上匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，采取保護(hù)受壓部位，每?jī)尚r(shí)翻身一次，保持床鋪干燥，經(jīng)5天護(hù)理，水泡部位干燥結(jié)痂。

原因分析：

1、入院評(píng)定資料掌握不全方面，對(duì)壓瘡發(fā)生缺乏預(yù)見性。

2、患者身體衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良，受壓部位缺乏保護(hù)。

。案例6：臥床患者發(fā)生壓瘡（淤血紅潤(rùn)期）第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第10頁某患者在靜脈滴注甘露醇是發(fā)生藥品外滲，致使患者手臂出現(xiàn)紅腫，硬結(jié)現(xiàn)象，匯報(bào)醫(yī)生給予硫酸鎂濕敷等處理，兩天后紅腫慢慢消退。原因分析：

1、責(zé)任護(hù)士對(duì)藥品副作用不是很了解。

2、責(zé)任護(hù)士巡視病房不到位，沒能第一時(shí)間發(fā)覺患者有鼔針情況，造成藥品外滲。

3、責(zé)任護(hù)士在輸注甘露醇是健康宣傳教育到位。案例7：藥品外滲第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第11頁患者女性，來院肌肉注射要求在單獨(dú)注射室操作，因條件問題未能滿足其要求，投訴值班護(hù)士服務(wù)態(tài)度欠佳。

原因分析：

1、患者法律意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)服務(wù)要求越來越高。

2、護(hù)士服務(wù)觀念、服務(wù)意識(shí)消極，工作缺乏熱情，與患者缺乏交流，不能尊重和了解患者需求。

3、區(qū)域布局不合理。案例8：患者投訴護(hù)士服務(wù)態(tài)度欠佳第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第12頁整改辦法1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢驗(yàn)，對(duì)有疑問醫(yī)囑查明問清后方可處理。掌握一些特殊醫(yī)囑如：tiw、biw、sos、hs含義，主管處理醫(yī)囑時(shí)要尤其通知，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，親密觀察患者病情改變，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)跌倒/墜床高?；颊呒哟矙n預(yù)防墜床，懸掛安全警示卡，預(yù)防因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3、提升護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全提醒，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對(duì)。

第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第13頁4、對(duì)制訂護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，關(guān)鍵制度做到人人掌握，經(jīng)常檢驗(yàn)提問護(hù)士關(guān)鍵制度掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況檢驗(yàn)頻率，科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。5、做好患者入院評(píng)定，患者發(fā)生病情改變時(shí)護(hù)士及時(shí)評(píng)定，及時(shí)采取有效護(hù)理辦法；做好高危患者質(zhì)量追蹤檢驗(yàn)，包含對(duì)高危跌倒人群，護(hù)士應(yīng)與患者及家眷進(jìn)行溝通，對(duì)危險(xiǎn)原因、護(hù)理辦法做詳盡說明；醒目標(biāo)防跌倒警示等。6、各項(xiàng)護(hù)理辦法實(shí)施到位，健康教育到達(dá)預(yù)期效果，預(yù)防燙傷、跌倒/墜床和壓瘡發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。整改辦法第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第14頁

7、科室新護(hù)理器材、新物品越來越多，護(hù)士長(zhǎng)在使用前應(yīng)有一個(gè)詳細(xì)說明書，以及進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，確保效果。8、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方溝通交流，建立良好醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系。理想醫(yī)護(hù)關(guān)系：“交流——協(xié)作——互補(bǔ)”型，新型觀點(diǎn)“并行——互補(bǔ)”。了解、尊重患者及其家眷，使患者有安全感、信任感。充分表達(dá)患者權(quán)利，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參加護(hù)理安全管理，有時(shí)候，多說一句話，多走一步路，就會(huì)預(yù)防不良事件發(fā)生。整改辦法第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第15頁

9、主動(dòng)提倡、勉勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)匯報(bào)不良事件，經(jīng)過學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”，提升對(duì)“錯(cuò)誤”識(shí)別能力和“免疫”能力，護(hù)理部定時(shí)召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生不良事件進(jìn)行全員共享，到達(dá)安全警示作用。目標(biāo)九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件整改辦法第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第16頁案例一：由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤致患者HCG

多肌注一次風(fēng)險(xiǎn)案例患者，女性，44歲，因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療，醫(yī)囑為絨毛膜促性腺（HCG）IUq.o.d.肌注，護(hù)士輸入醫(yī)囑為HCGIuq.d.。第2天護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)覺輸入醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符，造成患者多肌注一次。患者未出現(xiàn)不適。原因分析1、與周圍環(huán)境相關(guān)。護(hù)士站是開放式，與醫(yī)生辦公室一體，醫(yī)生與患者談話、新收患者等都在辦公室內(nèi)，室內(nèi)聲音嘈雜造成2名查對(duì)者對(duì)話不能準(zhǔn)確被接收。2、與說話語速過快相關(guān)。查對(duì)醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)囑宣讀者語速過快，使電腦醫(yī)囑查對(duì)者將q.o.d..誤聽為q.d.。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第17頁整改辦法（1）改變交班環(huán)境。經(jīng)與科主任協(xié)商，醫(yī)患間交流盡可能在病房進(jìn)行。醫(yī)囑查對(duì)時(shí)間，辦公室內(nèi)人員說話聲音不能太高，并放置噪音測(cè)試器提醒工作人員聲音。（2）完善交接班工作流程?？剖抑匦滦抻喒ぷ髁鞒蹋t(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護(hù)士每班查對(duì)而不是天天查對(duì)。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第18頁案例二：住院患者自行外出風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析

患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情穩(wěn)定，無特殊改變。住院期間因?yàn)槲唇?jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創(chuàng)縫合，注射破傷風(fēng)抗毒素、抗生素治療，經(jīng)觀察患者傷口愈合良好。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第19頁教授意見及點(diǎn)評(píng)此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榛颊哌`醫(yī)行為所致。1、本案例是因?yàn)榛颊卟汇∈蒯t(yī)院規(guī)章制度造成，為了確保醫(yī)療護(hù)理工作正常運(yùn)行，要求患者自入院后全部生活及治療在病房進(jìn)行，普通不得外出。2、頸椎病可引發(fā)頭暈，患者脫離醫(yī)護(hù)人員視野，發(fā)生病情改變及其它意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。3、護(hù)理人員要進(jìn)行有效宣傳教育，通知住院期間一切須知，包含不能外出，起床應(yīng)遲緩轉(zhuǎn)動(dòng)頭部等，住院期間要遵從醫(yī)囑。管理辦法要從源頭上杜絕這類事件發(fā)生以確?；颊甙踩５谒募径茸o(hù)理不良事件分析專家講座第20頁護(hù)理部處理及辦法：

住院患者自行外出事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這么事情感到難以管理，尤其是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理，對(duì)于一些病情穩(wěn)定患者也難以阻止外出辦理一些其它事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請(qǐng)假，推行通知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評(píng)定患者能否外出后方可準(zhǔn)許。護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸收教訓(xùn)，做好患者宣傳教育，住院期間普通不能外出，特殊情況要向醫(yī)生請(qǐng)假并由患者及家眷簽字，陪人做好防護(hù)工作，預(yù)防途中發(fā)生意外事件。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第21頁案例四：因調(diào)換床位漏輸液體病人由19床挪到16床，主班護(hù)士沒有來得及告訴治療護(hù)士改床號(hào)，就在這時(shí)患者換藥，執(zhí)行護(hù)士就按著16床液體找（當(dāng)初病人液體還是寫19床），執(zhí)行護(hù)士沒找到藥，當(dāng)初也沒有看輸液卡，就直接把病人針拔了（時(shí)間是16:30）.于17：00只剩下此病人藥時(shí)才發(fā)覺是該病人（此藥液是原瓶，病人也是保留針）給患者做了解釋，就把剩下液體輸上了，患者表示了解。第四季度護(hù)理不良事件分析專家講座第22頁原因分析：1、執(zhí)行護(hù)士未嚴(yán)格恪守操作規(guī)程，查看輸液?jiǎn)巍?、主班護(hù)士挪動(dòng)病人之后沒有第一時(shí)間告訴分管護(hù)士。整改辦法：1、主班護(hù)士挪床后第一時(shí)間通知責(zé)任、治療班，由治療班負(fù)責(zé)患者藥液床號(hào)標(biāo)識(shí)更改。2、護(hù)士拔針前一定要認(rèn)真查對(duì)輸液巡視單，確認(rèn)全部液體均簽字后再