商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中定位的理論闡釋

商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中定位的理論闡釋

商業(yè)健康保險究竟在我國醫(yī)療保障體系改革中如何定位，這是一個重大的理論命題。本文將分別基于衛(wèi)生籌資機制理論、信息不對稱理論以及公共選擇理論，探討商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的定位。一、基于衛(wèi)生籌資機制理論的視角建立全民醫(yī)療保障體系不僅可以確保醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性，還能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性上的公平，因而是世界各國普遍追求的目標(biāo)。從全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢看，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸。從籌資的角度看，健康風(fēng)險集合的機制通常包括國家衛(wèi)生服務(wù)制度、社會醫(yī)療保險、社區(qū)健康保險和商業(yè)健康保險等四種方式[1]。國家衛(wèi)生服務(wù)制度通常以稅收為主要籌資形式，并主要由公立醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)，是帶有一定中央計劃色彩的醫(yī)療保障體系。其基本運作方式是所有公民都繳納健康保險費(單獨繳納，或通過稅收體系繳納)，衛(wèi)生服務(wù)通常由公立機構(gòu)運營。國家衛(wèi)生服務(wù)制度可以提供普遍保障，資金籌集的范圍廣泛，管理相對簡單。但由于國家衛(wèi)生服務(wù)制度每年需要和國家的其他財政支出相互競爭，得到的資源可能不夠充足，也不具有穩(wěn)定性。在很多國家，公共融資的衛(wèi)生服務(wù)遞送系統(tǒng)往往缺乏效率。而且，富人通常比窮人在國家衛(wèi)生服務(wù)制度中獲益更多，在發(fā)展中國家尤其如此。因此，為了在中低收入國家成功地實施國家衛(wèi)生服務(wù)制度，必須創(chuàng)造條件籌集足夠的資源。另外，在保持制度普遍覆蓋特征的同時，還要特別關(guān)注窮人，避免使其淪為“窮人的糟糕制度”[2]。社會醫(yī)療保險主要通過強制性的社會保險進(jìn)行醫(yī)療籌資，以社會成員之間的互助共濟為基本原則。負(fù)責(zé)運營保險的機構(gòu)通常是依照地區(qū)或者行業(yè)而設(shè)立的“疾病基金”，在法律上屬于民辦非營利組織，政府的功能主要體現(xiàn)為對保費和服務(wù)內(nèi)容設(shè)立統(tǒng)一的最低標(biāo)準(zhǔn)。社會醫(yī)療保險是衛(wèi)生服務(wù)籌資并實現(xiàn)普遍保障的有效方式，但能否以及以多快的速度實現(xiàn)這些目標(biāo)則取決于每一個國家的政治和社會經(jīng)濟特征。從國際經(jīng)驗來看，通過社會醫(yī)療保險來實現(xiàn)全民覆蓋往往要經(jīng)歷漫長的時間[3]。將某些人群(比如臨時工、自雇人員等)納入覆蓋范圍比其他人群要困難得多[4]。影響一個國家社會醫(yī)療保險覆蓋面擴大的主要因素包括經(jīng)濟發(fā)展水平、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)(特別是正規(guī)部門與非正規(guī)部門所占的比例)、人口的城市化水平與分布、政府的管理能力、社會的融合程度以及利益相關(guān)者對政策制定過程的參與度等[5]。同時，經(jīng)驗表明，在社會醫(yī)療保險發(fā)展的起步階段，資金有可能發(fā)生從窮人向富人的逆向流動[6]。因此，考慮建立社會醫(yī)療保險制度的國家應(yīng)該意識到其可能帶來的副作用，要建立保護(hù)窮人的相應(yīng)機制。另外，由于第三方付費，社會醫(yī)療保險會導(dǎo)致醫(yī)療費用的攀升，政府也需要建立控制成本的機制。社區(qū)健康保險是指自愿性互助組織，包括行會、工會、互助社等，以互助互濟的原則，為成員提供醫(yī)療保險以及其他社會服務(wù)。社區(qū)健康保險為那些難以獲得其他形式健康保障的人提供財務(wù)保障，在某種程度上發(fā)揮了資源動員的作用。但社區(qū)健康保險有兩個制度性缺陷，即風(fēng)險分擔(dān)的池子太小和“逆向選擇”問題，這些使得社區(qū)健康保險制度自身通常難以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，需要政府提供補貼、技術(shù)支持以及將其與更正式的健康融資制度結(jié)合起來[7]。商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險公司根據(jù)保險精算原則計算保費，承保個人的醫(yī)療風(fēng)險。與自愿性的社區(qū)健康保險一樣，商業(yè)健康保險的困難在于應(yīng)付“逆向選擇”難題。保險公司為了盈利，往往進(jìn)行風(fēng)險選擇，盡可能把醫(yī)療風(fēng)險高的人群排除在外，從而使社區(qū)健康保險所面臨的“單向逆向選擇”變成了“雙向逆向選擇”。由于逆向選擇的普遍存在，商業(yè)健康保險的發(fā)展受到很大的限制，不可能覆蓋所有人群。綜上所述，四種籌資機制各有自己的特征、優(yōu)勢及劣勢，這影響了它們在具有不同收入水平、就業(yè)結(jié)構(gòu)、健康需要以及管理能力的國家的績效。由此得出的結(jié)論是：沒有一種籌資機制是完美的，各國應(yīng)根據(jù)具體的條件選擇適當(dāng)?shù)幕I資機制。同時，各種籌資機制具有自己的適用條件，可以結(jié)合在一起發(fā)揮作用。商業(yè)健康保險也是如此，它是四種最基本的籌資機制之一，可以與其他籌資機制協(xié)調(diào)發(fā)展。在許多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，醫(yī)療籌資體制的主干通常是公共醫(yī)療保障體系(即國家衛(wèi)生服務(wù)制度或社會醫(yī)療保險制度)，但在全球化醫(yī)療體制市場化改革的大浪潮中，很多國家的政府都開始更多地注重發(fā)揮商業(yè)健康保險的積極作用。從實踐來看，商業(yè)健康保險在世界各國的醫(yī)療保障體系中占據(jù)一定的位置[8]。二、基于信息不對稱理論的視角在中國，健康風(fēng)險的籌資機制主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及商業(yè)健康保險。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險都屬于社會醫(yī)療保險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)從社區(qū)健康保險轉(zhuǎn)變?yōu)閲抑鞴懿⑶屹Y助下的自愿性醫(yī)療保險，其發(fā)展方向也是社會醫(yī)療保險。因此在中國，探討商業(yè)健康保險與其他健康風(fēng)險籌資機制之間的關(guān)系，實際上可以簡化為探討商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險之間的關(guān)系。以下我們將從信息不對稱的理論視角探討商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展的必然性。商業(yè)健康保險市場存在著許多特殊性和不確定性。20世紀(jì)60-70年代，以阿羅為代表的經(jīng)濟學(xué)家主要運用信息不對稱理論，論證了商業(yè)健康保險的市場失靈問題[9]。從信息不對稱的角度來看，商業(yè)健康保險市場主要存在逆向選擇和道德風(fēng)險問題。這些“市場失靈”使商業(yè)健康保險供給不足，效率低下，最后導(dǎo)致政府由于經(jīng)濟效率的原因介入醫(yī)療保障。第一，逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)健康保險市場供給不足。當(dāng)被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區(qū)分低風(fēng)險和高風(fēng)險的個體時，健康保險市場的逆向選擇就會發(fā)生。對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據(jù)其預(yù)期支出計算平均保費。假設(shè)人們清楚自己的風(fēng)險狀況，平均保費對于低風(fēng)險的人來說太高了，而對于高風(fēng)險的人來說太低了。結(jié)果是，按平均保費支付將導(dǎo)致低風(fēng)險的人對高風(fēng)險的人補貼，從而低風(fēng)險的人傾向于退出健康保險市場，進(jìn)而提高了風(fēng)險集合中高風(fēng)險者的比例。這樣，保險人需要提高保費，從而造成更多的低風(fēng)險者退出市場。結(jié)果形成一個惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致健康保險市場完全崩潰。在競爭的醫(yī)療保險市場上，如果保險人與被保險人之間的信息不對稱，被保險人面臨的疾病風(fēng)險不同，那么，不存在所有人訂立同一保險合約的混同均衡，因此，醫(yī)療保險市場的逆向選擇問題將導(dǎo)致醫(yī)療保險覆蓋率過低[10]。第二，道德風(fēng)險破壞了商業(yè)健康保險市場的存在。自20世紀(jì)60年代初，健康保險中被保險人的道德風(fēng)險行為導(dǎo)致市場失靈的問題成為經(jīng)濟學(xué)的一個重要研究領(lǐng)域。道德風(fēng)險指由于風(fēng)險集合的影響，醫(yī)療服務(wù)的邊際成本降低，從而導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的使用需求增加。健康保險除了可能導(dǎo)致對衛(wèi)生服務(wù)的過度使用外，還能影響疾病的發(fā)生概率。被保險人可能不再像沒有投保時那樣努力去防止疾病的發(fā)生。隱藏行為會造成道德風(fēng)險，因為一般來說保險公司難以觀察，因而難以在合同中規(guī)定合適的預(yù)防措施，如不吸煙、接種疫苗等。可見，健康保險的引入會導(dǎo)致對健康保健服務(wù)的需求高于社會最優(yōu)水平，激勵機制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險市場的存在?？梢?，由于商業(yè)健康保險存在“市場失靈”，導(dǎo)致政府的介入與社會醫(yī)療保險的興起，以強制性保險取代了自愿性保險。同時，由于社會醫(yī)療保險的繳費額度主要是根據(jù)收入而不是根據(jù)風(fēng)險水平，所以也帶來了社會醫(yī)療保險對收入和風(fēng)險的再分配作用[11]。然而，需要注意的是，社會醫(yī)療保險的強制性雖然有效地避免了逆向選擇，但卻帶來了更為嚴(yán)重的道德風(fēng)險問題。在傳統(tǒng)的微觀經(jīng)濟學(xué)分析中，我們通常假設(shè)給定疾病、不同的治療方案及其價格的條件下，病人可以選擇他們想要的衛(wèi)生服務(wù)的種類和數(shù)量。然而，在現(xiàn)實中，病人通常不具備如此多的信息，必須依賴醫(yī)生提供的信息。這種信息不對稱造成了典型的委托—代理關(guān)系。在醫(yī)療保險中，通常有相互關(guān)聯(lián)的三方，即醫(yī)生、病人和保險人。一方面，醫(yī)生與病人的利益通常一致，并和保險人的利益發(fā)生沖突?？梢悦赓M獲得醫(yī)療服務(wù)(100％的保險)的病人通常不計成本，希望得到最好的治療。如果醫(yī)生想為病人提供最好的服務(wù)，而不是最合理的服務(wù)，則醫(yī)療保險制度的財務(wù)可持續(xù)性將面臨壓力。另一方面，醫(yī)生基于自身的利益，具有向病人提供不必要和昂貴的治療的經(jīng)濟激勵，即“供給誘導(dǎo)需求”問題。因此，社會醫(yī)療保險制度使得病人傾向于過度消費，醫(yī)生則具有過度供給的經(jīng)濟激勵，這些道德風(fēng)險問題將嚴(yán)重影響到制度的財務(wù)可持續(xù)性。綜上所述，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險之間關(guān)系的爭議主要是由誰來供給，即私人部門和公共部門誰提供更有效率的問題。從信息不對稱的角度來看，完全的商業(yè)健康保險市場和完全的公共醫(yī)療保障體系都可能是低效的[12]。因此，由于信息不對稱，無論是由私人部門還是由公共部門來提供，都可能導(dǎo)致缺乏完全效率的保險體制[13]。因此，需要將社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險結(jié)合起來；發(fā)展商業(yè)健康保險，以促進(jìn)競爭的方式鼓勵公共醫(yī)療機構(gòu)改善績效，提高醫(yī)療籌資體系的總體效率。三、基于公共選擇理論的視角市場經(jīng)濟下政府干預(yù)行為的局限性或政府失靈問題，是公共選擇理論的核心問題。該理論對政府失靈的幾種表現(xiàn)形式及其根源進(jìn)行了較為深入的剖析，并就如何補救這種“失靈”提出了具體的政策建議[14]。其主要觀點是：政府失靈表現(xiàn)為公共決策失誤、政府工作機構(gòu)的低效率、政府的尋租以及政府的擴張四個方面。為了矯正政府失靈，主要有兩條思路：一是市場化改革，即試圖通過把經(jīng)濟市場的競爭機制引入政治市場來提高后者的運行效率；二是憲法制度改革，即試圖通過建立一套經(jīng)濟和政治活動的憲法規(guī)則來對政府權(quán)力施加憲法約束，通過改革決策規(guī)則來改善政治。我國的醫(yī)療保障體系如果完全依賴公共醫(yī)療保障，那么也將面臨“政府失靈”的問題：一是由于個人對健康保障的偏好難以合成社會偏好以及決策信息的不完全性，因此，政府關(guān)于公共醫(yī)療保障體系的決策往往缺乏效率，甚至出現(xiàn)重大的公共決策失誤；二是由于缺乏競爭壓力、沒有降低成本的激勵機制以及監(jiān)督信息不完備，公共醫(yī)療保障體系的工作機構(gòu)往往效率不高；三是政府權(quán)力的介入導(dǎo)致醫(yī)療保障資源的過程中極易造成“尋租現(xiàn)象”。尋租不僅產(chǎn)生大量的社會成本，還會導(dǎo)致不同政府部門官員的爭奪權(quán)力，影響政府的聲譽和增加廉政成本。另外，尋租還會誘發(fā)部門間利益、地區(qū)間利益、地方與中央間利益的博弈，造成市場發(fā)展的不平衡性和不公平性，最終損害廣大民眾的權(quán)益。四是利益集團與官僚機構(gòu)的存在將導(dǎo)致政府?dāng)U張，從而使公共醫(yī)療保障體系陷入“官設(shè)、官辦、官管、官督”的高度中央集權(quán)的組織管理模式。因此，醫(yī)療保障體系的改革應(yīng)建立一套對政府權(quán)力施加約束的經(jīng)濟和政治活動的憲法規(guī)則，并在此基礎(chǔ)上推進(jìn)市場化改革，即通過政策調(diào)整，提升商業(yè)健康保險在整個醫(yī)療保障體制中的地位，使其成為公共醫(yī)療保障之外的重要籌資渠道，以競爭的方式促進(jìn)公共醫(yī)療保障機構(gòu)提高績效。四、商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的定位如上所述，由于社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險都有其適用范圍，因此，無論是基于衛(wèi)生籌資機制理論、信息不對稱理論，還是公共選擇理論，我們得出的基本結(jié)論都是商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險應(yīng)該協(xié)調(diào)發(fā)展。在構(gòu)建我國新的醫(yī)療保障制度時，應(yīng)堅持政府的作用與市場機制作用相結(jié)合，充分利用好財政資源和市場經(jīng)濟制度的優(yōu)勢，調(diào)動和整合社會資源力量，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式。應(yīng)進(jìn)一步明確政府責(zé)任和制度邊界，充分發(fā)揮市場機制作用?；踞t(yī)療保障制度應(yīng)與國家的經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。在基本醫(yī)療保障以外的需求，則應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決。事實上，發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障(或醫(yī)療籌資)體制改革的一個趨勢，就是在維持其全民醫(yī)?；局贫燃軜?gòu)不變的前提下，政府通過直接補貼、稅收優(yōu)惠等多種方式推進(jìn)民間醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)展，以促進(jìn)競爭[15]。在商業(yè)健