左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)專家講座

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)避孕、操作與咨詢左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第1頁內(nèi)容提要LNG-IUS用于避孕教授共識LNG-IUS咨詢規(guī)范病例研究左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第2頁LNG-IUS用于避孕教授共識一、作用機(jī)制二、避孕效果三、對健康益處四、出血模式五、激素副反應(yīng)六、用于避孕優(yōu)勢左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第3頁LNG-IUS介紹左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LevonorgestrelIntrauterineSystem，LNG-IUS，商品名：曼月樂）左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在子宮內(nèi)，連續(xù)、穩(wěn)定、少許地釋放LNG（每日20μg）長達(dá)5年左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第4頁一、LNG-IUS作用機(jī)制連續(xù)抑制子宮內(nèi)膜，干擾或不利于受精卵著床（圖1）增加宮頸粘液稠度，抑制精子經(jīng)過（圖2）抗受精作用（圖3）圖1圖2圖3左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第5頁二、LNG-IUS避孕效果世界衛(wèi)生組織（WHO）避孕方法有效性評價比爾指數(shù)＊：LNG-IUS比爾指數(shù)：0.1“非常有效”LNG-IUS使用者異位妊娠率也極低：0.02/每百婦女年（＊

每100名女性使用1年避孕失敗例數(shù)）0~1非常有效2~9有效10~30效果稍差左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第6頁三、LNG-IUS對健康益處LNG-IUS獨特作用機(jī)制除確保有更可靠避孕效果外，還有其它健康益處，如：降低宮外孕發(fā)生率降低盆腔炎性疾?。≒ID）風(fēng)險改進(jìn)痛經(jīng)、月經(jīng)過多和經(jīng)前期擔(dān)心綜合征等左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第7頁四、LNG-IUS出血模式不論何種出血模式，對婦女鐵貯備均無負(fù)面影響。

出血量（經(jīng)量）出血時間（經(jīng)期）出血間隔（周期）主要為不規(guī)則出血/點滴出血點滴出血：指不需使用衛(wèi)生巾少許出血)主要為閉經(jīng)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第8頁不規(guī)則出血/點滴出血不規(guī)則出血和滴血，是單純孕激素避孕方法存在共性問題，發(fā)生率較高，連續(xù)時間較長，子宮內(nèi)膜深入抑制而發(fā)展為閉經(jīng)因為出血量極少，并不會造成貧血，無需特殊治療正確放置充分咨詢可接收性耐受性左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第9頁不規(guī)則出血治療方案對于思想顧慮較大而迫切要求治療使用者，可按下述方案試用雌激素治療：（1）低劑量復(fù)方口服避孕藥

---復(fù)方LNG片

(炔雌醇30μg/

LNG150μg)，天天一片,

連服22天（2）炔雌醇50μg，天天一次，連服20天（3）戊酸雌二醇2mg，連續(xù)使用兩個月左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第10頁閉經(jīng)定義：連續(xù)90天無出血閉經(jīng)是常見副反應(yīng)，置入前通知及充分解釋，可提升使用滿意度閉經(jīng)咨詢：擔(dān)心妊娠擔(dān)心進(jìn)入絕經(jīng)期對身體是否有害是否可逆--WHO甾體激素避孕方法副反應(yīng)分析方法左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第11頁閉經(jīng)咨詢(1)LNG-IUS避孕非常有效，妊娠機(jī)率極低，為穩(wěn)妥起見，首次閉經(jīng)時：可在停經(jīng)45天左右做一次妊娠試驗過一周再驗一次有條件者可結(jié)合超聲診療閉經(jīng)帶來益處：防止經(jīng)前期擔(dān)心綜合征、痛經(jīng)改進(jìn)貧血方便不影響性生活取出LNG-IUS后，月經(jīng)即可恢復(fù)，平均恢復(fù)時間為23天與帶銅IUD相比，取出后生育率恢復(fù)，二者并無差異擔(dān)心妊娠對身體是否有害是否可逆左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第12頁閉經(jīng)咨詢(2)閉經(jīng)婦女,仍可能排卵其血漿中LH、P、E2呈經(jīng)典排卵改變,在E2和LH峰值時B

超可見32X22mm卵泡E2(pmol/L)有月經(jīng)婦女381(n=60)閉經(jīng)婦女487.0(n=20)LNG-IUS使用者，不論有月經(jīng)或閉經(jīng)，血漿雌激素水平均正常閉經(jīng)≠絕經(jīng)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第13頁LNG-IUS以子宮內(nèi)局部作用為主，其LNG血液濃度為0.2ng/ml，顯著低于其它甾體激素避孕方法五、激素副反應(yīng)對不一樣個體而言，仍存在激素相關(guān)主訴，較常見為乳房脹痛、痤瘡情緒改變，其次是體重改變，脫發(fā)，多毛等,前幾個月較顯著，伴隨使用時間延長會逐步降低、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第14頁六、用于避孕優(yōu)勢與帶銅IUD相比LNG-IUS優(yōu)勢在于更加好避孕效果和帶銅IUD所不具備很多對健康益處與COC比較LNG-IUS主要優(yōu)勢是其長期有效性和因為單純孕激素成份且極低劑量釋放率，提升了使用安全性并適于更廣泛人群，如哺乳婦女與女性絕育術(shù)比較LNG-IUS避孕長期有效、高效性與女性絕育術(shù)相當(dāng)，但與女性絕育手術(shù)相比，其放置操作簡單、取出后生育能力快速恢復(fù)特點更具優(yōu)勢左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第15頁LNG-IUS與帶銅IUD比較(1)LNG-IUS帶銅IUD作用機(jī)制抗受精,抗著床,抑制排卵及宮頸粘液變稠多方面綜合作用抗受精為主，也有抗著床作用第一年妊娠率(每百婦女年)0.1(非常有效)TCu380A＜1(非常有效)其它IUD2～3(有效)出血模式月經(jīng)血量顯著降低放器后3個月內(nèi)顯著增加經(jīng)期延長延長周期不規(guī)則縮短閉經(jīng)較常見極少發(fā)生左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第16頁LNG-IUS與帶銅IUD比較(2)LNG-IUS帶銅IUD健康益處血紅蛋白顯著增加放器后六個月內(nèi)降低痛經(jīng)顯著緩解可能增加/加重異位妊娠有效預(yù)防帶器妊娠中宮外孕百分比增加PID有防護(hù)作用無防護(hù)作用激素副反應(yīng)有主訴無使用年限5年絕經(jīng)后可繼續(xù)使用為激素替換療法提供子宮內(nèi)膜保護(hù)提議取出用于緊急避孕暫不推薦主動推薦左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第17頁LNG-IUS與COC比較LNG-IUSCOC成份單純孕激素，血藥濃度極低且穩(wěn)定雌孕激素復(fù)方，血藥濃度相對高，且存在每日內(nèi)/間波動使用路徑宮內(nèi)放置，一次放置使用5年每日口服，僅服藥周期內(nèi)有效第一年妊娠率(每百婦女年)方法失敗0.1使用失敗0.1（非常有效）方法失敗0.3使用失敗8.0（有效）哺乳婦女可使用

（陰道分娩4周后，剖宮產(chǎn)6個月后）不宜使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第18頁LNG-IUS與絕育術(shù)比較LNG-IUS輸卵管結(jié)扎術(shù)第一年妊娠率(每百婦女年)0.1（非常有效）0.5（非常有效）手術(shù)風(fēng)險陰道手術(shù)，普通無需麻醉，并發(fā)癥發(fā)生率低腹部手術(shù)，局部或全身麻醉，有一定并發(fā)癥出血模式降低月經(jīng)血量，但放置后短期內(nèi)有出血時間延長或不規(guī)則出血/滴血基本無改變生育能力恢復(fù)取出后生育能力快速恢復(fù)不可逆，需要再生育時，需要手術(shù)復(fù)通輸卵管健康益處緩解痛經(jīng)，降低經(jīng)前期擔(dān)心綜合征，預(yù)防宮外孕和PID發(fā)生，使血紅蛋白增加無相關(guān)作用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第19頁內(nèi)容提要LNG-IUS用于避孕教授共識LNG-IUS咨詢規(guī)范病例研究左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第20頁LNG-IUS咨詢規(guī)范放置前咨詢放置后咨詢?nèi)〕銮白稍冇绕潢P(guān)注左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第21頁放置前咨詢1．主要性放置前適當(dāng)咨詢，可提升使用滿意度，降低停用率2．咨詢關(guān)鍵點（1）強(qiáng)調(diào)LNG-IUS優(yōu)勢（2）作用機(jī)理（3）副作用較低全身激素水平極低，對心血管系統(tǒng)、肝腎功效幾乎無影響偶然出現(xiàn)激素副作用，在前幾個月可較顯著，以后逐步消失個別可出現(xiàn)良性卵巢囊腫但多無癥狀，而且在3個月內(nèi)消失（4）出血模式改變因人而異月經(jīng)過多婦女出血量降低88%；育齡婦女20%逐步發(fā)展為月經(jīng)過少及/閉經(jīng)有些婦女在最初3-6個月出血時間延長，今后出血時間逐步縮短月經(jīng)血量降低或閉經(jīng)并不表示妊娠、卵巢功效衰退或不育可使血紅蛋白和血清鐵蛋白增加可給婦女帶來更多方便，在不少國家已經(jīng)普遍被接收左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第22頁放置后咨詢1．解釋使用者所出現(xiàn)不適情況，消除誤解，減輕顧慮，增強(qiáng)信心2．不規(guī)則出血/點滴出血：無需特殊治療，注意清潔衛(wèi)生3．閉經(jīng)：并非絕經(jīng)，女性仍可能排卵，血漿雌激素水平正常；取出后月經(jīng)可恢復(fù)4．脫落：放置后月經(jīng)出血量反而出現(xiàn)增多，提醒可能脫落，應(yīng)返診檢驗5．延遲卵泡閉鎖：約有12%使用者在超聲檢驗時發(fā)覺有卵泡增大，一般沒有癥狀，且多在2～3個月自然消失，無需手術(shù)處理左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第23頁取出前咨詢使用滿5年時，應(yīng)提議在取出同時放置一個新LNG-IUS。因癥要求取出者，應(yīng)通知婦女，其所出現(xiàn)問題，包含不規(guī)則出血和閉經(jīng)，是使用其它全部單純性孕激素避孕方法都會出現(xiàn)問題，無需有太多顧慮。LNG-IUS取出后生育能力即可恢復(fù)，故應(yīng)指導(dǎo)幫助婦女及時落實新常躲避孕辦法，以防止意外妊娠。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第24頁尤其關(guān)注1．健全咨詢服務(wù)工作機(jī)制

各級醫(yī)療和計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡力立健全咨詢服務(wù)工作機(jī)制，在人員、房屋設(shè)施、時間激勵機(jī)制諸方面給予確保，促進(jìn)咨詢工作開展2.掌握正確技術(shù)信息

為確保咨詢服務(wù)質(zhì)量，負(fù)責(zé)咨詢?nèi)藛T應(yīng)相對固定。并得到正規(guī)和連續(xù)培訓(xùn)，以確保技術(shù)信息正確和適時性3.嫻熟使用咨詢技巧

咨詢?nèi)藛T應(yīng)嫻熟利用聽、問、說語言技巧和非語言技巧，并充分利用宣傳資料、模型等，遵照避孕節(jié)育咨詢六個標(biāo)準(zhǔn)和六個步驟，以服務(wù)對象為中心，提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第25頁內(nèi)容提要LNG-IUS用于避孕教授共識LNG-IUS咨詢規(guī)范病例研究左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第26頁病例研究(1)患者情況28歲女性，孕1產(chǎn)1，既往口服避孕藥，感覺很麻煩，且偶然忘記服藥，心情經(jīng)常受到影響，尋求更簡單有效長期有效避孕方法。月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期5天，量中等，偶有痛經(jīng)。既往體健，超聲檢驗子宮形態(tài)大小正常，無盆腔炎癥?；灒篐b：95g/L，余正常。經(jīng)醫(yī)師咨詢后選擇LNG-IUS避孕。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第27頁病例研究(1)置入LNG-IUS后情況置入LNG-IUS后，出現(xiàn)點滴出血癥狀。前3個月點滴出血時間平均為8天，然后在第4、5月降至5天，第6月時降至2天。副反應(yīng)主要表現(xiàn)為乳房觸痛，在3個月內(nèi)癥狀逐步緩解并消失。痛經(jīng)癥狀在第一個月即緩解，疼痛程度大大減輕；前3個月月經(jīng)流量即降低，置入6個月后月經(jīng)量深入降低，置入后12月時，患者出現(xiàn)閉經(jīng)。超聲：LNG-IUS在位，子宮無異常，卵巢見一20mm×18mm大小卵泡。血常規(guī)Hb：118g/L。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第28頁病例研究(1)臨床討論LNG-IUS是國內(nèi)外公認(rèn)優(yōu)良抗生育系統(tǒng)，避孕效果可靠，尤其適合于需要長久避孕女性。點滴出血/不規(guī)則出血是置入LNG-IUS后最常見癥狀，在最初3-6月常見，伴隨使用時間延長，逐步降低。月經(jīng)出血量逐步降低，是內(nèi)膜被抑制表現(xiàn)。當(dāng)內(nèi)膜被深入抑制時，可出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀。與絕經(jīng)不一樣是，卵巢超聲仍可見卵泡生成。閉經(jīng)并非病態(tài)癥狀，可使日常生活愈加方便，另外一個好處就是，顯著升高血紅蛋白，改進(jìn)輕度貧血癥狀。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第29頁病例研究(1)臨床分析LNG-IUS經(jīng)過①抑制子宮內(nèi)膜，抑制著床②使宮頸粘液增厚，抑制精子經(jīng)過③抗受精作用，到達(dá)高效避孕效果。LNG-IUS緩解痛經(jīng)，可能機(jī)制為LNG-IUS抑制子宮內(nèi)膜增生，及抑制子宮內(nèi)膜中前列腺素合成。月經(jīng)流量降低及閉經(jīng)，均可降低失血量，增加血紅蛋白，糾正輕度貧血癥狀。置入前應(yīng)該充分咨詢，可增加點滴出血、激素副反應(yīng)耐受性。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第30頁病例研究(1)結(jié)論患者對于LNG-IUS避孕效果非常滿意，日常生活中甚至感覺不到LNG-IUS存在，更不用時刻記住。長久使用LNG-IUS后，可能造成閉經(jīng)，是一個全新生活時尚，逐步為女性所接收。LNG-IUS是國內(nèi)外公認(rèn)優(yōu)良宮內(nèi)抗生育系統(tǒng)，含有可靠避孕效果，是需要長久避孕女性首選避孕方式。LNG-IUS含有更多避孕之外益處，如緩解痛經(jīng)，降低經(jīng)血量等等。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第31頁病例研究(2)患者情況患者女性，46歲，主訴月經(jīng)量增加5年，顯著增多2年月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期8天，無痛經(jīng)既往體健，無血液系統(tǒng)疾病查體：系統(tǒng)回顧無異?；灒篐b:30-50g/L，余正常B超：子宮9×4×4cm，內(nèi)膜厚0.8cm，雙附件（-）診刮：分泌期子宮內(nèi)膜左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)第32頁病例研究(2)咨詢醫(yī)師介紹LNG-IUS治療月經(jīng)過多有效，患者想深入了解相關(guān)情況問題：LNG-IUS治療月經(jīng)過多效果怎么樣？咨詢：手術(shù)即使能夠有效治療月經(jīng)過多，但含有不可忽略危險，所以應(yīng)首選內(nèi)科治療。慣用內(nèi)科治療方法有：抗纖溶藥氨甲環(huán)酸、前列腺素合成酶抑制劑，口服避孕藥和LNG-IUS，其中LNG-IUS降低月經(jīng)流量多達(dá)86%~97%，效果最正確，是月經(jīng)過多一線治療辦法。LNG-IUS天天直接向?qū)m腔釋放20μg左炔諾孕酮，抑制子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜處于非增值或萎縮狀態(tài)，所以能夠顯著降低經(jīng)血流量。且連續(xù)使用5年，長久治療效果更佳。