剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一個發(fā)生在子宮內(nèi)異位妊娠妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第1頁瘢痕妊娠發(fā)生率文件報道全部妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/1800～1/2216瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中發(fā)生率為0.15%（15例瘢痕妊娠/萬例剖宮產(chǎn)）瘢痕妊娠占異位妊娠百分比約為1%～ 6%剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第2頁瘢痕妊娠由Larsen于1978年首次報道，至年，經(jīng)MEDLINE檢索到瘢痕妊娠19例；至年英文文件報道達94例。漢字文件檢索到相關(guān)文件百余篇，半數(shù)以上發(fā)表于近5年所以，瘢痕妊娠發(fā)生率近年有顯著上升趨勢，成為較常見剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第3頁近年來瘢痕妊娠發(fā)生率顯著上升原因：伴隨剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對值上升當(dāng)代診療技術(shù)提升，尤其超聲技術(shù)提升使更多瘢痕妊娠得以發(fā)覺對本病認識提升，也使其發(fā)覺率提升手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升間接原因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第4頁瘢痕妊娠發(fā)病機制造成受精卵在前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床原因，當(dāng)前還不清楚各種學(xué)說中包括較多發(fā)病機制：剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）損傷子宮內(nèi)膜剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細胞是修復(fù)內(nèi)膜功效層所必需條件，瘢痕妊娠時由剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第5頁

于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛直接植入子宮肌層剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層致其連續(xù)性中止，形成通向?qū)m腔裂隙或竇道，再次妊娠時，孕卵種植于該裂隙或竇道處剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第6頁剖宮產(chǎn)切口處血供不足，造成瘢痕修復(fù)不全，瘢痕處有較寬大裂隙可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)相關(guān)近年來更多采取切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，較輕易引發(fā)切口愈合不良而既往采取較多切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第7頁剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕超聲表現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層楔形凹陷，或呈三角形裂隙剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第8頁瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)都有剖宮產(chǎn)史，文件報道瘢痕妊娠發(fā)生時間距最近一次剖宮產(chǎn)間隔為3個月至17年不等主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，少數(shù)伴腹痛或表現(xiàn)為人工流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血，或術(shù)后重復(fù)陰道出血，重復(fù)超聲時發(fā)覺為瘢痕妊娠瘢痕妊娠也可無特殊表現(xiàn)，與正常妊娠相同，但多無早孕反應(yīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第9頁準(zhǔn)確診療瘢痕妊娠主要性因為瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對本病認識不充分時易致誤診誤診為正常早孕時，若行人工流產(chǎn)術(shù)可能造成大出血；未及時診療且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時，有子宮破裂危及患者生命危險；誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診療造成大出血或子宮破裂剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第10頁瘢痕妊娠臨床診療標(biāo)準(zhǔn)子宮下段剖宮產(chǎn)史停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血婦檢宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大瘢痕妊娠診療主要依靠超聲影像學(xué)檢驗剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第11頁瘢痕妊娠超聲檢驗方法使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲探頭，多切面掃查仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系，若為瘢痕妊娠則深入觀察妊娠物回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周圍血流情況瘢痕妊娠處子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間肌層厚度）宮腔、宮頸情況剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第12頁經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲，是當(dāng)前最慣用檢驗方法，其診療準(zhǔn)確率達84.6%經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段關(guān)系及子宮體、宮頸情況時更有優(yōu)勢應(yīng)該強調(diào)兩種路徑聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全方面清楚超聲圖像剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第13頁瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)依據(jù)瘢痕妊娠聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型單純?nèi)焉锬倚突旌匣芈暟鼔K型部分位于宮腔型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第14頁單純?nèi)焉锬倚停浩蕦m產(chǎn)瘢痕處見胎囊胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可顯著向前（膀胱方向）凸出前方肌層變薄（最薄處0.1～0.4cm）胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第15頁混合回聲包塊型：子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間子宮肌層常顯著變?。ㄉ踔练票。〤DFI顯示包塊周圍血流較豐富，低阻血流為主剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第16頁部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次檢驗時妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)覺妊娠囊達宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處另宮頸機能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第17頁部分位于宮腔型：超聲表現(xiàn)一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時妊娠囊常變形，伸入瘢痕處妊娠囊成銳角，或妊娠囊顯著被拉長或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔所以，瘢痕妊娠時宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處此時尤需注意與宮內(nèi)妊娠判別剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第18頁超聲隨診觀察瘢痕妊娠治療效果超聲在瘢痕妊娠治療隨診中起到主要作用定時隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶大小改變、瘢痕處子宮肌層厚度改變、及病灶血流情況，尤其是保守治療后隨診觀察非常必要期待療法也必須超聲隨診以觀察病灶改變情況剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第19頁超聲診療標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等首先提出瘢痕妊娠超聲診療標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)無妊娠囊宮頸管內(nèi)無妊娠囊妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁膀胱和妊娠囊之間肌壁微弱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第20頁值得注意是，這一診療標(biāo)準(zhǔn)適合用于大多數(shù)瘢痕妊娠超聲診療，不過不夠完善。因為少數(shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，這類表現(xiàn)瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引發(fā)重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第21頁判別診療：宮頸妊娠宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見妊娠囊或不均勻混合回聲包塊宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胚胎組織不超出宮頸內(nèi)口，宮頸外口部分?jǐn)U張宮頸妊娠病理診療標(biāo)準(zhǔn)為絨毛著床于宮頸腺體上剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第22頁瘢痕妊娠與宮頸妊娠判別關(guān)鍵點病史：瘢痕妊娠都有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉、外口松剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第23頁

判別診療：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，判別關(guān)鍵點：經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助判別，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病經(jīng)典表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部經(jīng)常物血流信號，而表現(xiàn)為包塊周圍低阻血流血β-hCG測定：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病血β-hCG水日經(jīng)常異常升高！而瘢痕妊娠血β-hCG水日常顯著低于正常妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第24頁瘢痕妊娠治療治療方法：全身或局部藥品治療+清宮、選擇性子宮動脈栓塞（UAE）+清宮術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補術(shù)、子宮全切術(shù)等強調(diào)個性化治療，依據(jù)多方面原因綜合考慮，包含瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁深度及病灶大小、血-hCG值、陰道出血量等，以及患者對生育要求、經(jīng)濟情況剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第25頁選擇性子宮動脈栓塞及清宮術(shù)如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或大部分凸向?qū)m腔時，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進行清宮術(shù)，必要時可先進行選擇性子宮動脈栓塞（uterinearteriesembolism，UAE）后再行清宮術(shù)UAE可有效、快速止血，成功保留子宮，使清宮術(shù)中出血降低，或可栓塞后聯(lián)合藥品、手術(shù)或期待治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第26頁清宮術(shù)治療：應(yīng)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下（或二者同時監(jiān)測）進行清宮術(shù)不論藥品治療或是UAE后，是否行清宮術(shù)，應(yīng)依據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度等詳細情況而定，假如妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮術(shù)為絕對禁忌剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第27頁手術(shù)治療如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提醒血供豐富時，可選擇手術(shù)治療，進行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術(shù)無生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第28頁結(jié)語總而言之，因為瘢痕處肌壁微弱且纖維組織多，此處妊娠后輕易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，早期診療和正確處理至關(guān)主要超聲檢驗可清楚顯示瘢痕妊娠位置、范圍、子宮肌壁厚度以及其血供情況等，能準(zhǔn)確、及時診療瘢痕妊娠，并能動態(tài)觀察瘢痕妊娠治療效果及保守治療時病灶改變，所以超聲檢驗在瘢痕妊娠診療、治療中起著非常主要作用剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第29頁對經(jīng)典超聲圖像超聲醫(yī)師診療并不困難。但因患者就診時間不一樣，或臨床忽略早期超聲檢驗，待檢驗時已無經(jīng)典超聲圖像，易引發(fā)誤診所以，遇有剖宮產(chǎn)史早孕婦女，尤其伴有陰道出血者，應(yīng)警覺瘢痕妊娠可能性，超聲醫(yī)師應(yīng)對本病有足夠認識，方可對不經(jīng)典超聲圖像作出正確判斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第30頁剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第31頁剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療宣講專家講座第32頁剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診療