產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件

產(chǎn)后出血安全管理年8月產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第1頁產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第2頁產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見嚴(yán)重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡最主要原因之一；年WHO關(guān)于115個(gè)國家孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查，產(chǎn)后出血占27%；

年全國婦幼衛(wèi)生信息分析匯報(bào)，我國孕產(chǎn)婦死亡率為21.7/10萬，產(chǎn)后出血在孕產(chǎn)婦死因中居第一位，占26.3%；絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所造成孕產(chǎn)婦死亡，是因?yàn)樵\療和處理延誤所致；絕大部分產(chǎn)后出血是可預(yù)防、可防止或創(chuàng)造條件可防止。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第3頁國內(nèi)情況我國指南在應(yīng)對產(chǎn)后出血準(zhǔn)備工作方面，在對出血量準(zhǔn)確預(yù)計(jì)、大量輸血方案方面，以及在對每次產(chǎn)后出血事件總結(jié)和評審制度等方面做得還不夠；臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血能力還需要提升；婦幼保健機(jī)構(gòu)管理層應(yīng)重視對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和演練，且應(yīng)建立多學(xué)科評審會(huì)、事后總結(jié)會(huì)及對應(yīng)評審制度等。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第4頁安全共識(shí)內(nèi)容解讀4個(gè)方面13要素產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第5頁產(chǎn)后出血定義改變此次共識(shí)提出新定義：產(chǎn)后24h內(nèi)，累計(jì)出血量≥1000ml或出血同時(shí)伴有低血容量癥狀和體征；著重提出“當(dāng)臨床表明累計(jì)出血量在500~999ml時(shí)應(yīng)該開啟/增加監(jiān)護(hù)和干預(yù)辦法”。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第6頁一、準(zhǔn)備工作（每個(gè)機(jī)構(gòu)）1.搶救車；2.即刻取得所需藥品；3.建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)體；4.建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案；5.機(jī)構(gòu)定時(shí)演練培訓(xùn)及總結(jié)；產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第7頁1.搶救車：包含產(chǎn)科、麻醉、護(hù)理、助產(chǎn)等所需要器械如：血腫縫合包、宮頸縫合包、子宮壓迫球囊、縫線、氣管插管等。配血用試管。2.藥品：幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)子宮收縮藥品如：縮宮素、卡孕栓、卡貝縮宮素、欣母沛。其它搶救藥品（羊水栓塞時(shí)）。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第8頁3.建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)體：共識(shí)提議建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)體，組員應(yīng)包含經(jīng)驗(yàn)豐富婦產(chǎn)科、麻醉科、血庫、藥師、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、介入放射科醫(yī)生和護(hù)士等，而且提到需社會(huì)支持；能夠應(yīng)用現(xiàn)有手機(jī)、呼機(jī)號碼以及“快速反應(yīng)”或“代碼”系統(tǒng)，通知團(tuán)體組員及時(shí)到位參加搶救；共識(shí)強(qiáng)調(diào)平時(shí)應(yīng)建立詳細(xì)流程，定時(shí)組織培訓(xùn)及演練，在培訓(xùn)及演練中不停提升臨床醫(yī)生處理產(chǎn)后出血能力及水平。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第9頁4.建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案：若機(jī)構(gòu)血庫血源充分，緊急發(fā)放血液制品應(yīng)快速；血庫血源不足機(jī)構(gòu)應(yīng)馬上開啟緊急血液運(yùn)輸方案；對于可能需要大量輸注血液制品出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，需轉(zhuǎn)診到血源充分醫(yī)療機(jī)構(gòu)；大量輸血方案：提議紅細(xì)胞和血漿百分比在1∶1到2∶1之間，每輸入大約6~8單位紅細(xì)胞應(yīng)輸入1個(gè)單位血小板，產(chǎn)科出血中纖維蛋白原消耗快速，應(yīng)監(jiān)測纖維蛋白原水平，需要時(shí)可及時(shí)應(yīng)用冷沉淀替換治療；制訂Rh陰性血或未交叉配血者緊急輸血方案。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第10頁產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第11頁緊急同型輸血應(yīng)急預(yù)案尤其緊急，需要馬上輸血搶救時(shí)，醫(yī)師可在取血單上注明“緊急，免交叉配血”，直接申請免交叉配血血液。取血單連同患者血標(biāo)本快速送達(dá)輸血科。輸血科接到這類臨床申請，馬上判定患者血型，同型紅細(xì)胞制劑5分鐘內(nèi)發(fā)出，并在發(fā)血統(tǒng)計(jì)單上標(biāo)明發(fā)血時(shí)未完成交叉配血試驗(yàn)。血液發(fā)出后，輸血科應(yīng)盡快完成相關(guān)試驗(yàn)并將結(jié)果通知臨床。緊急輸注免交叉配血血液時(shí)，臨床應(yīng)親密觀察患者有沒有輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，或接到輸血科血液不相容通知時(shí)，馬上停頓輸血，按控制SHOT預(yù)案采取相關(guān)救治辦法。輸血科盡快為患者查找相容性血液。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第12頁緊急ABO非同型輸血應(yīng)急預(yù)案患者急需輸血搶救或治療，但患者血型判定困難，醫(yī)師可申請O型紅細(xì)胞，AB型血漿、血小板或冷沉淀。輸血科盡快完成血液相容性檢測試驗(yàn)。非同型輸血，盡可能防止輸注全血。紅細(xì)胞類制劑只要求主側(cè)配血相合，次側(cè)不作要求；時(shí)間允許時(shí)，應(yīng)選擇O型洗滌紅細(xì)胞。非同型輸血，各血液成份血型選擇應(yīng)遵照相容性標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師應(yīng)充分評定非同型輸血必要性。輸注前向患者或其近親屬說明非同型輸血原因和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或近親屬同意，簽署《ABO非同型輸血治療同意書》，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班同意立案。非同型輸血時(shí)，臨床應(yīng)親密觀察患者有沒有輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時(shí)，馬上停頓輸血，按控制SHOT預(yù)案采取相關(guān)救治辦法。若患者已輸入O型紅細(xì)胞，再次輸血仍應(yīng)選擇O型紅細(xì)胞。最終一次輸血滿3周后，方可輸注同型紅細(xì)胞。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第13頁緊急RhD非同型輸血應(yīng)急預(yù)案RhD陰性患者急需輸血搶救或治療，但無法及時(shí)取得所需陰性血液時(shí)，醫(yī)師可申請RhD陽性血液。醫(yī)師應(yīng)充分評定緊急非同型輸血必要性；。輸注前醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬說明RhD非同型輸血原因和風(fēng)險(xiǎn)：①我院已馬上聯(lián)絡(luò)市中心血站組織血源。因稀有血液解凍制備時(shí)間較長，或血站庫存缺乏難以保障等原因，當(dāng)前無法及時(shí)取得所需陰性血。②患者因大量失血或缺乏某種血液成份，危及生命時(shí)，緊急輸注RhD陽性血液可能為挽救生命創(chuàng)造條件。③這類輸血除已通知常見輸血風(fēng)險(xiǎn)外，另存在以下風(fēng)險(xiǎn)：可能刺激患者產(chǎn)生抗-D抗體，未來若再次輸入陽性紅細(xì)胞制劑，可能發(fā)生嚴(yán)重溶血反應(yīng)；若患者已存在抗-D抗體，這類輸注可造成速發(fā)或遲發(fā)型溶血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；患者若為適齡女性，這類輸注可造成未來懷孕時(shí)胎兒宮內(nèi)溶血，甚至死胎。這類輸注以挽救患者生命為唯一目標(biāo)?；颊咭虮旧碓l(fā)病不治，或成功挽救生命但出現(xiàn)上述并發(fā)癥，不應(yīng)歸咎于此次輸血治療不妥。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第14頁通知后，必須征得患者或其近親屬同意并簽署《RhD非同型輸血治療同意書》，臨床科室主任和輸血科簽署意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班同意立案方可輸注。若患者體內(nèi)已存在抗-D抗體：①效價(jià)不超出32時(shí)，輸注RhD陽性紅細(xì)胞類制劑前應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白400-600mg/kg甚至更大劑量治療；可進(jìn)行血漿置換；一旦出現(xiàn)溶血跡象應(yīng)馬上停頓輸血，馬上給予對應(yīng)治療。②效價(jià)超出32時(shí)，不適合輸注RhD陽性紅細(xì)胞類制劑。

RhD陽性紅細(xì)胞盡可能一次性足量輸注，搶救結(jié)束，后續(xù)非緊急輸血應(yīng)選擇陰性血液。血液選擇應(yīng)遵照ABO同型或相容性標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第15頁5.機(jī)構(gòu)定時(shí)演練培訓(xùn)及總結(jié)：培訓(xùn)可用于復(fù)習(xí)、銘記方案，識(shí)別存在系統(tǒng)問題和練習(xí)主要臨床技能；經(jīng)過對演練不?？偨Y(jié)，可加強(qiáng)演練中進(jìn)展順利部分、討論需要改進(jìn)部分、分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及突出系統(tǒng)問題以形成處理方案；在演練中能夠使用簡單工具來練習(xí)那些不慣用產(chǎn)后出血處理技能，如安置氣囊填塞或者壓迫縫合。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第16頁二、識(shí)別和預(yù)防（每例患者）6.評定出血風(fēng)險(xiǎn)7.測量累計(jì)出血量8.主動(dòng)處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第17頁6.評定出血風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)評定應(yīng)在孕期不一樣時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，包含產(chǎn)前、臨產(chǎn)晚期（如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)程延長）、入院分娩、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后；產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評定為產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（如胎盤植入或兇險(xiǎn)性前置胎盤），應(yīng)轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富且含有強(qiáng)大血庫資源三級診療中心；大約40%出血發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)婦女，所以需警覺，任何一個(gè)孕婦都存在出血風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第18頁產(chǎn)后出血危險(xiǎn)原因產(chǎn)前高齡≥35歲、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、子宮手術(shù)史、子癇前期、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及肝病、前置胎盤、多產(chǎn)、死胎滯留時(shí)間長產(chǎn)時(shí)胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)燒、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、引產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入產(chǎn)后第三產(chǎn)程處理不妥（預(yù)防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、觸摸宮底了解宮縮情況、產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱）產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第19頁7.測量累計(jì)出血量肉眼預(yù)計(jì)會(huì)低估33%~50%出血量，尤其是出血量很大時(shí)；產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后對實(shí)際出血量評定不準(zhǔn)確是造成應(yīng)對延遲甚至造成不良結(jié)局主要原因之一；使用細(xì)致、直接和準(zhǔn)確方法測量出血量；應(yīng)對全部孕產(chǎn)婦，在整個(gè)分娩過程中統(tǒng)計(jì)累計(jì)出血量；容積法和稱重法是推薦測量方法。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第20頁癥狀和體征間接預(yù)計(jì)出血量失血量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管充盈尿量ml/L神經(jīng)系統(tǒng)癥狀＜20正常14-20正常正常正常＞30正常20-30＞10020-30稍下降偏低延遲20-30不安31-40＞12031-40下降低延遲＜20煩躁＞40＞140＞40顯著下降低缺乏0嗜睡或昏迷產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第21頁正常孕婦孕晚期血容量較非孕期增加30%-50%，提升了對產(chǎn)后出血耐受性，但這也使得正常孕婦發(fā)生產(chǎn)后失血性休克時(shí)臨床表現(xiàn)不顯著，從代償?shù)桨l(fā)生失代償時(shí)間較短，臨床上常無法早期識(shí)別，造成診療延誤和處理不及時(shí)；重度子癇前期孕婦孕期血僅增加容量10%左右，甚至整個(gè)孕期幾乎沒有血容量增加，所以對產(chǎn)后出血耐受性大大降低；產(chǎn)前貧血、體格瘦小、產(chǎn)程延長脫水孕婦有效循環(huán)量降低，對出血耐受性降低；妊娠末期總血容量簡易計(jì)算方法為：非孕期體質(zhì)量（kg）×7%×（1+40%），或非孕期體質(zhì)量（kg）×10%。

產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第22頁休克指數(shù)法間接預(yù)計(jì)出血量休克指數(shù)法：休克指數(shù)＝0.5血容量正常休克指數(shù)＝1失血500-1500ml休克指數(shù)＝1.5失血1500-2500ml休克指數(shù)＝2失血2500-3500ml休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第23頁8.主動(dòng)處理第三產(chǎn)程預(yù)防使用宮縮劑√控制性牽拉臍帶？按摩子宮？推薦全部孕婦應(yīng)產(chǎn)后使用縮宮素產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第24頁三、應(yīng)急（每次出血）9.機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、分階段產(chǎn)科出血緊急處理方案10.全部重大出血時(shí)，對患者、家眷及醫(yī)務(wù)人員支持產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第25頁9.機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、分階段產(chǎn)科出血緊急處理方案每個(gè)分娩中心都應(yīng)制訂一個(gè)詳細(xì)產(chǎn)后出血緊急事件應(yīng)急處理方案；應(yīng)急處理方案包含：（1）確定病因；（2）監(jiān)測每個(gè)階段主要體征及出血情況；（3）確定應(yīng)急團(tuán)體組員及他們在每個(gè)階段角色；（4）建立一個(gè)用于開啟應(yīng)急溝通方案；（5）確定每個(gè)階段人員所需裝備、藥品或其它所需物資。一旦確定方案，提議用來指導(dǎo)正式演練，并應(yīng)在真實(shí)事件后進(jìn)行深入地總結(jié)和討論，以不停改進(jìn)。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第26頁10.全部重大出血時(shí)，對患者、家眷及醫(yī)務(wù)人員支持嚴(yán)重產(chǎn)后出血事件對患者及其家庭組員，甚至醫(yī)務(wù)人員都是高度創(chuàng)傷性事件；因?yàn)闀r(shí)間限制臨床醫(yī)生難以給家眷充分解釋，不過產(chǎn)婦及家眷需要與醫(yī)務(wù)人員及時(shí)溝通并知曉病情，且希望得到確保及支持；對遭受了嚴(yán)重出血產(chǎn)婦及家眷給予關(guān)心同時(shí)，對醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該提供心理咨詢，以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第27頁四、匯報(bào)和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（每個(gè)機(jī)構(gòu)）11.針對高風(fēng)險(xiǎn)患者，提議建立相關(guān)討論會(huì)議，以總結(jié)成功和不足之處12.嚴(yán)重出血多學(xué)科評審會(huì)，方便發(fā)覺系統(tǒng)問題13.圍產(chǎn)期質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，監(jiān)測結(jié)局和進(jìn)展指標(biāo)產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第28頁多學(xué)科之間應(yīng)該多建立吹風(fēng)會(huì)、碰頭會(huì)和總結(jié)會(huì)等，且應(yīng)該被作為例行會(huì)議，有利于應(yīng)急團(tuán)體組員更加好地認(rèn)識(shí)本身角色，充分利用已經(jīng)有資源，從每次事件中不停學(xué)習(xí)、總結(jié)和提升；多學(xué)科評審會(huì)是正式會(huì)議，組員包含參加出血事件醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)以及風(fēng)險(xiǎn)管理人員，評審會(huì)工作包含詳細(xì)審查統(tǒng)計(jì)、出血事件時(shí)間表和根本原因分析，目標(biāo)是發(fā)覺可能影響事件結(jié)局原因，母嬰機(jī)構(gòu)應(yīng)該支持評審會(huì)免受法律訴訟；監(jiān)測事件進(jìn)展及其結(jié)局指標(biāo)等對于改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量含有主要意義，事件進(jìn)展指標(biāo)主要用于說明一個(gè)新方法（比如風(fēng)險(xiǎn)篩查、吹風(fēng)會(huì)、出血量定量法、總結(jié)會(huì)）實(shí)際應(yīng)用頻率，能預(yù)測機(jī)構(gòu)對出血事件準(zhǔn)備和應(yīng)急工作效果，在出血事件發(fā)生之后馬上使用簡明工具進(jìn)行總結(jié)，對追蹤出血處理方案效果有主要作用；提議追蹤那些輸入4個(gè)單位或更多紅細(xì)胞或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房孕婦數(shù)量。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第29頁

指南解讀嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、連續(xù)性子宮按摩或按壓等保守辦法無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第30頁宮縮乏力處理子宮按摩或壓迫（經(jīng)腹或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合）；應(yīng)用宮縮劑（縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、米索、卡孕栓）；止血藥品（推薦使用氨甲環(huán)酸）；宮腔填塞（宮腔紗條、宮腔水囊）；子宮壓迫縫合術(shù)；盆腔血管結(jié)扎術(shù)（子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)。（可幾個(gè)方法組合應(yīng)用）產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第31頁產(chǎn)道損傷處理外陰、陰道壁裂傷：恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合；宮頸裂傷：超出裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；血腫：切開縫扎止血或碘伏紗條填塞壓迫止血；子宮體內(nèi)翻：麻醉下還納，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)；子宮破裂：馬上開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)，尤其注意子宮下段內(nèi)壁裂傷。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第32頁胎盤原因處理胎盤滯留：伴活動(dòng)性出血者可馬上行人工剝離胎盤術(shù)，陰道分娩者可術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑；胎盤殘留：應(yīng)用手或器械進(jìn)行清理；胎盤植入：剖宮產(chǎn)術(shù)中可行子宮局部楔形切除、盆腔血管結(jié)扎、介入治療等。陰道分娩者可行介入治療或藥品保守治療。假如保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)；產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第33頁凝血功效障礙處理一旦確診為凝血功效障礙，尤其是DIC，應(yīng)快速補(bǔ)充對應(yīng)凝血因子；凝血因子包含：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，有條件醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療

；目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上；產(chǎn)科大量輸血方案：提議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1百分比（如10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。

產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第34頁產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后2h出血＞400ml累計(jì)出血500-1500ml累計(jì)出血＞1500ml預(yù)警期處理期危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第35頁一級搶救辦法（出血＞400ml）求援和溝通建立兩條可靠靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量（留置尿管）檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血功效、交叉配血主動(dòng)尋找原因并處理產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第36頁二級搶救辦法（出血500-1500ml）抗休克治療病因治療擴(kuò)容給氧監(jiān)測出血量、生命體征、尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等宮縮乏力處理產(chǎn)道損傷處理胎盤原因處理凝血功效障礙處理產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第37頁三級搶救辦法（出血＞1500ml）多學(xué)科團(tuán)體幫助搶救繼續(xù)抗休克和病因治療如有必要且條件允許時(shí)合理轉(zhuǎn)診早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理，容量管理DIC治療使用血管活性藥品糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除心、腦、肺、腎等主要臟器保護(hù)重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、ICU、血液科）產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第38頁產(chǎn)后出血救治體會(huì)杜絕出血量預(yù)計(jì)不足杜絕只顧止血，未關(guān)注休克杜絕過分自信杜絕孤軍作戰(zhàn)產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第39頁

羊水栓塞羊水栓塞是于產(chǎn)程中或胎兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)喘憋、心肺功效衰竭、昏迷、意識(shí)喪失、甚至心跳驟停、DIC所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血為特征產(chǎn)科并發(fā)癥，病死率高達(dá)20%～60%。在世界范圍內(nèi)，羊水栓塞發(fā)生率為1/80000～1∕8000。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第40頁羊水栓塞高危原因孕婦年紀(jì)≥35歲多胎妊娠羊水過多子癇前期前置胎盤、胎盤早剝剖宮產(chǎn)分娩引產(chǎn)、急產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)子宮頸裂傷產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第41頁羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水成份經(jīng)過孕婦子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮一些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán)

引發(fā)機(jī)械性阻塞嚴(yán)重過敏反應(yīng)肺血管床痙攣肺動(dòng)脈高壓右心功效衰竭左心功效衰竭肺水腫

表現(xiàn)為紫紺、低血壓、喘憋、昏迷、甚至心跳驟停產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第42頁羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水成份經(jīng)過孕婦子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮一些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán)

羊水中含有大量促凝物質(zhì)引發(fā)孕婦體內(nèi)血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、DIC

消耗大量凝血因子

表現(xiàn)嚴(yán)重出血產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第43頁羊水栓塞前驅(qū)癥狀非特異性：如表現(xiàn)為焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚慌感、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽等；時(shí)間間隔：前驅(qū)癥狀與羊水栓塞發(fā)生之間時(shí)間間隔，從即刻到4h不等；產(chǎn)程中出現(xiàn)無法解釋嚴(yán)重胎心率異常（胎兒心動(dòng)過緩）。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第44頁羊水栓塞經(jīng)典臨床表現(xiàn)第1種類型：在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識(shí)喪失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者30%～45%后續(xù)會(huì)出現(xiàn)DIC造成嚴(yán)重出血；胎兒娩出前常以第1種類型為主要特征；第1種類型占1/3。第2種類型：無原因胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血，隨即遲緩出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、冷淡等癥狀，假如處理不及時(shí)很快會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷、心跳驟停等；胎兒娩出后常以第2種類型為首發(fā)表現(xiàn)；輕易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，造成診療和處理延遲；第2種類型占2/3。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第45頁羊水栓塞臨床診療臨床診療：當(dāng)前無統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，我國采取美國診療標(biāo)準(zhǔn)心源性低血壓和（或）心跳驟停；低氧血癥和呼吸衰竭；DIC；抽搐和（或）昏迷；產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時(shí)間（可發(fā)生于產(chǎn)后12-48h）內(nèi)出現(xiàn)1個(gè)及以上癥狀；排除其它原因（失血性DIC、圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞等）。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第46頁羊水栓塞試驗(yàn)室診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)血凝常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅a(bǔ)體C3和C4水平降低糞卟啉鋅（Zn-CP1）和神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（STN）升高其它檢驗(yàn)：心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測胸片（肺水腫）經(jīng)食道超聲心電圖（肺高壓、心功效衰竭）產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第47頁羊水栓塞病理診療對于尸解時(shí)在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成份，如胎兒細(xì)胞碎片、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、脂肪顆粒等，則可病理診療為羊水栓塞；假如未找到胎兒細(xì)胞成份，但有經(jīng)典臨床表現(xiàn)，同時(shí)排除其它原因則可臨床診療為羊水栓塞；假如無經(jīng)典羊水栓塞臨床表現(xiàn)，僅母體循環(huán)中發(fā)覺胎兒細(xì)胞成份則無診療意義。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第48頁羊水栓塞處理快速診療基礎(chǔ)上多學(xué)科團(tuán)體及時(shí)救治是改進(jìn)羊水栓塞母兒預(yù)后關(guān)鍵；除產(chǎn)科外需要協(xié)作相關(guān)科室有麻醉科、血庫、手術(shù)室、藥房、檢驗(yàn)科、內(nèi)科、外科、ICU、行政管理部門等，組成以產(chǎn)科為中心搶救團(tuán)體，由1位有經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)科高年資醫(yī)師作為搶救團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)，搶救團(tuán)體每位組員各司其職；馬上呼叫有經(jīng)驗(yàn)麻醉科醫(yī)師到場進(jìn)行有效生命支持，假如有機(jī)會(huì)則馬上轉(zhuǎn)入手術(shù)室。產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第49頁產(chǎn)后出血安全管理培訓(xùn)課件第50頁生命支持一旦出現(xiàn)羊水栓塞臨床表現(xiàn)，馬上進(jìn)行生命支持，盡早氣管插管，這是搶救成功關(guān)鍵之一，維持血氧飽和度應(yīng)≥90%，動(dòng)脈血氧分壓≥65mmHg；開放2個(gè)以上靜脈通路，液體復(fù)蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓≥90mmHg；發(fā)生頑固性低血壓，應(yīng)用去甲腎上腺素0.5～1.0mg靜注，可重復(fù)，多巴胺180mg+生理鹽水至50ml，4ml/h起靜脈泵注，依據(jù)血壓調(diào)整劑量；當(dāng)發(fā)生心跳驟?；蛭＜吧穆墒Сr(shí)，心肺復(fù)蘇馬上開始，必要時(shí)請有經(jīng)驗(yàn)急診科醫(yī)師幫助；傳統(tǒng)慣用解痙藥品：鹽酸罌粟堿為30～90mg靜脈注射，再將100～200mg加入5%葡萄糖溶液100