外科部位感染的分析和預防專家講座

SSI基本概念SSI發(fā)病機制及危險原因SSI預防策略外科部位感染的分析和預防專家講座第1頁SSI變遷在Lister于19世紀中葉引入手術抗菌標準之前，大部分手術均會發(fā)生感染，而手術后傷口局部紅、腫、熱、痛，縫線裂開，膿性分泌物滲出等則被稱為“傷口感染”美國疾病控制中心（CDC）為便于院內感染全方面調查，曾將“傷口感染”統(tǒng)一定義為手術后傷口有膿性分泌物滲出，以區(qū)分非感染引發(fā)局部紅、腫、熱、痛等1992年美國CDC更新“傷口感染”定義，提出“手術部位感染（SSI）”概念，以區(qū)分手術切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染外科部位感染的分析和預防專家講座第2頁切口淺層組織SSI

器官/腔隙SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織SSI

SSI分類外科部位感染的分析和預防專家講座第3頁

指術后30天內發(fā)生感染，僅累及切口皮膚及皮下組織，并最少符合下述條件之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物2．從切口淺層組織液體或組織中培養(yǎng)出病原體3．最少有以下感染癥狀或體征之一：疼痛、局部腫脹、發(fā)紅或發(fā)燒。切口淺層組織SSI外科部位感染的分析和預防專家講座第4頁

指感染發(fā)生于術后30天或1年以內（有些人工植入物），包括到切口深部軟組織（如筋膜和肌層）并符合以下條件之一者：

1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛3.經直接檢驗、再次手術或組織病理學或放射學檢查發(fā)覺切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)

切口深層組織SSI外科部位感染的分析和預防專家講座第5頁

感染發(fā)生于術后30天或1年內（有些人工植入物），包括除手術過程中切口、打開過或操作過部位以外任何解剖學部位。另外符合以下條件之一：

1.置入器官/腔隙引流管中有化膿性引流液體2.從器官/腔隙分泌物或組織中培養(yǎng)分離出病原體3.經直接檢驗、再度手術、組織病理學或放射檢驗發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染其它證據(jù)

器官／腔隙SSI*人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等外科部位感染的分析和預防專家講座第6頁

外科部位感染占整個住院病人院內感染總數(shù)14－16％院內感染第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38％院內感染均與外科部位感染相關外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％外科部位感染的分析和預防專家講座第7頁美國國立院內感染監(jiān)測(NNIS)系統(tǒng)：

按照危險分類SSI發(fā)生率04812161986-9019921993199419951996199719981999年SSIs/100手術低危中低危中高危高危即使外科技術進步顯著降低了外科部位感染，但其總體發(fā)生率依然很高外科部位感染的分析和預防專家講座第8頁美國SSI發(fā)生率美國每年約進行3000萬例手術，其中SSI發(fā)生率約為2%SSI為美國院內感染第二大原因（約占院內感染總數(shù)38%）SSI患者死亡率約為非SSI患者2倍，每年因SSI死亡0例以上－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,,18(4):215-20.外科部位感染的分析和預防專家講座第9頁

英國152家醫(yī)院共計74734例手術SSI發(fā)生率為4.22%按手術分類SSI發(fā)生率（1997.10.1-.9.30）英國SSI發(fā)生率－SurveillanceofSurgicalSiteInfectioninEnglishHospitals1997-外科部位感染的分析和預防專家講座第10頁意大利SSI發(fā)生率MoroML,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology,,26:442-8.意大利31家公立醫(yī)院6167例手術：SSI發(fā)生率為3.3%（SSI各類型所占百分比見下列圖）外科部位感染的分析和預防專家講座第11頁中國SSI發(fā)生率對我國193所醫(yī)院調查顯示：總院內感染率為5.22%，其中SSI是造成院內感染第三位原因－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學雜志.;12(8):561-3.外科部位感染的分析和預防專家講座第12頁SSI延長了術后住院天數(shù)－YoshinobuSumiyama:SurgeryVol.61No.11999總住院天數(shù)（日）外科部位感染的分析和預防專家講座第13頁SSI顯著增加了患者醫(yī)療費用7076000080000084000088000090伴有SSI不伴有SSI－

日本臨床外科學會（N=11）（N=89）總住院費用（日元）外科部位感染的分析和預防專家講座第14頁

外科部位感染造成

更長住院天數(shù)更高醫(yī)療費用醫(yī)護人員壓力病人滿意度下降外科醫(yī)師必須十分注意SSI預防外科部位感染的分析和預防專家講座第15頁SSI基本概念SSI發(fā)病機制及危險原因SSI預防策略外科部位感染的分析和預防專家講座第16頁致病菌與SSI致病菌污染手術部位是SSI必須前提SSI危險可依據(jù)以下關系進行概括

細菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI危險造成SSI致病菌各種多樣，各手術類型和地域之間都有不一樣外科部位感染的分析和預防專家講座第17頁SSI致病菌研究（美國）MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)***其它致病菌所占百分比均≤4%外科部位感染的分析和預防專家講座第18頁SSI致病菌研究（中國）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球菌大腸

桿菌銅綠假

單胞菌腸桿

菌屬克雷伯菌屬白色

念珠菌非白色

念珠菌占分離菌株%全國醫(yī)院感染監(jiān)控網搜集2971株分離菌－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學雜志,,15(2):210-2.外科部位感染的分析和預防專家講座第19頁抗生素應用針對可能SSI致病菌使用抗生素進行預防，將更有效地降低SSI發(fā)生率盡管抗生素已常規(guī)應用，SSI仍含有較高發(fā)生率，是手術所必須面正確現(xiàn)實危險細菌感染不是SSI發(fā)病唯一原因，僅使用抗生素無法徹底處理SSI外科部位感染的分析和預防專家講座第20頁SSI發(fā)病機制新觀點傷口被細菌感染需要每克組織上有10萬個細菌但在異物或壞死組織存在情況下,每克組織只需200個細菌即可造成感染200個細菌＋傷口感染＝異物或壞死組織異物或壞死組織遠比細菌危險外科部位感染的分析和預防專家講座第21頁SSI危險原因研究－PessauxP,etal.ArchSurg,,138:314-24.4178例腹部手術（非結直腸）患者SSI危險原因分析：術前存在皮膚

膿腫或壞死術后腹部引流癌癥手術術后抗凝治療OR消化道存在縫線

或腸道吻合口必須重視圍手術期處理外科部位感染的分析和預防專家講座第22頁SSI危險程度與手術類型相關SSI發(fā)生率（％）普通外科手術預防SSI十分主要外科部位感染的分析和預防專家講座第23頁嚴金燕,等.臨床軍醫(yī)雜志,,30(4):39-41.國內37242例住院手術病人SSI危險原因分析手術時間是SSI主要危險原因外科部位感染的分析和預防專家講座第24頁－吳睿,等.中國感染控制雜志,,4(4):329-30.手術操作熟練程度與SSI親密相關外科部位感染的分析和預防專家講座第25頁外科醫(yī)生必須做到：技術精益求精重視縫合材料提議手術選取組織相容性好，可吸收縫合材料：抗菌薇喬－胃腸手術PDSII－關腹

預防SSI關鍵外科部位感染的分析和預防專家講座第26頁SSI基本概念SSI發(fā)病機制及危險原因SSI預防策略外科部位感染的分析和預防專家講座第27頁完善術前準備擇期手術前，假如存在手術部位以外感染，應盡可能待此感染治愈后再行手術必要腸外或腸內營養(yǎng)支持糾正營養(yǎng)不良充分控制糖尿病病人血糖水平，尤其防止術前高血糖勉勵患者戒煙外科部位感染的分析和預防專家講座第28頁備皮－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,,18(4):215-20.－SeropianR,ReynoldsBM.AmJSurg.1971;121(3):251-4.SSI發(fā)生率(%)術前馬上剃毛術前24小時內剃毛術前24小時前剃毛

假如毛發(fā)并不位于切口部位或周圍，不影響手術，則無需去除如確需剃除，術前馬上剃毛能更有效地降低了SSI發(fā)生危險外科部位感染的分析和預防專家講座第29頁預防性使用抗生素預防性使用抗生素有效地降低了SSI發(fā)生率－GottrupF.EWMAJournal,,5(2):11-5.切口類型SSI發(fā)生率常規(guī)預防性應用抗生素前常規(guī)預防性應用抗生素后清潔切口1－2%

<2%清潔－污染切口6－9%3.3%污染切口13－20%6.4%感染切口40%7.1%外科部位感染的分析和預防專家講座第30頁正確把握應用抗生素時機

2847例擇期清潔和清潔-污染手術前瞻性研究顯示：早期應用（術前2-24小時）：3.8%術后應用（術后3-24小時）：3.3%圍手術期（術后3小時內）：1.4%

術前應用（術前2小時內）：0.6%

－Classen,etal.NEJM,1992,326:281-6.外科部位感染的分析和預防專家講座第31頁

正確認識抗生素作用正確應用抗生素預防能夠將SSI發(fā)生率降低5倍應該視為輔助預防策略抗生素不能替換精細手術操作應該僅在術前短期應用抗生素外科部位感染的分析和預防專家講座第32頁重視外科手術技巧輕柔地對待組織確保有效止血盡可能降低失活組織和異物防止意外探入空腔臟器在手術部位毀滅死腔正確選取引流物和縫線外科部位感染的分析和預防專家講座第33頁嫻熟手術操作有利于降低組織損傷有利于降低異物殘留縫線焦化組織壞死碎屑有利于縮短手術時間有利于降低術中輸血外科部位感染的分析和預防專家講座第34頁引流問題正確把握外科引流適應證慎重對待“預防性引流”

無須要引流可增加SSI風險必須放置引流時，應在遠離手術切口部位另行戳口放置引流經過手術切口放置引流會增加SSI風險

應盡早拔除引流物外科部位感染的分析和預防專家講座第35頁肝癌肝切除術后不放引流精細肝切除技術處理好主要管道系統(tǒng)肝斷面縫扎徹底不留死腔

我們90年代中后期以來行包含大肝癌或巨大肝癌在內肝切除者基本未放置引流，術后無一例發(fā)生大出血、膽漏、嚴重腹腔感染等技術確保優(yōu)勢降低繼發(fā)性腹腔感染防止加重低蛋白血癥方便術后護理及治療

外科部位感染的分析和預防專家講座第36頁肝斷面處理間斷交鎖褥式縫合間斷對口縫合外科部位感染的分析和預防專家講座第37頁黃漢福，孤立性巨大肝癌14×14cm，0.65Kg未放置引流外科部位感染的分析和預防專家講座第38頁唐三平男40歲廣東人22cm×18×17cm2.0kg門靜脈、肝靜脈癌栓右肝巨大肝癌未放置引流外科部位感染的分析和預防專家講座第39頁姚育禮男66歲福州人孤立性巨大肝癌中肝葉切除22×17×14cm，2.1kg未放置引流外科部位感染的分析和預防專家講座第40頁理想手術縫線通用性（能適合用于任何外科手術）無菌性、無電解性、無過敏性及無致癌性易于操作，打結時不致松開，縫線本身不致磨損或裂開組織反應輕微，不利于細菌生長不會在組織內收縮縫合目標到達后，能被吸收而僅引發(fā)輕微反應外科部位感染的分析和預防專家講座第41頁抗菌薇喬縫線

降低傷口縫合處細菌污染數(shù)量

降低外科部位感染風險世界上第一個也是唯一一個含有抗菌功效縫線外科部位感染的分析和預防專家講座第42頁

絲線更易造成SSI絲線可增加SSI風險

一克組織上細菌總量超出105時，發(fā)生外科部位感染風險才會顯著增高但在絲線存在情況下，只要每克組織上有100個金葡菌即可造成感染絲線特征促使SSI發(fā)生永久異物動物蛋白非常親水異物反應為細菌繁殖提供營養(yǎng)潮濕環(huán)境使細菌繁殖更加快外科部位感染的分析和預防專家講座第43頁

胃腸手術使用絲線與可吸收線

S