心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防專家講座

人工心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥護理及預防

心內(nèi)一洪麗萍心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第1頁

伴隨醫(yī)學技術(shù)發(fā)展，安置人工心臟起搏器已成為治療心臟起搏障礙或傳導系統(tǒng)障礙最有效方法。人工心臟起搏器脈沖發(fā)生器和電極組成人工心臟起搏是將一脈沖發(fā)生器經(jīng)過電極與心肌相連，脈沖發(fā)生器發(fā)放一定頻率、振幅電脈沖，經(jīng)過電極刺激心臟，代替心臟起搏點發(fā)放沖動，使心臟有規(guī)律地收縮。所以，當心臟起搏點功效失?；蛐呐K傳導系統(tǒng)有嚴重病變時，應用起搏器可到達人為地控制心率、維持心臟“泵”功效作用。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第2頁心臟永久性起搏器植入適應癥慢性連續(xù)性二度II型房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯合并阿斯綜合征、心力衰竭、心絞痛等經(jīng)藥品治療無效者三束支傳導阻滯引發(fā)阿斯綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征含有以下情況而經(jīng)藥品治療無效者：因心動過緩而頻發(fā)心絞痛或嚴重心律失常，伴嚴重心力衰竭或阿斯綜合征心臟手術(shù)引發(fā)三度房室傳導阻滯竇性停搏、心房纖顫伴房室傳導阻滯心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第3頁起搏器類型VVI起搏器AAI起搏器VVIR起搏器DDD起搏器DDDR起搏器心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第4頁

常見并發(fā)癥原因分析

及預防辦法心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第5頁與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

氣胸

因為穿刺誤入胸腔刺破肺臟引發(fā)，原因氣胸發(fā)生在消瘦、患有肺氣腫老年患者，經(jīng)臥床、吸氧等處理1周后氣胸可完全吸收。要求了解鎖骨下靜脈解剖特點，熟練掌握穿刺方法，切記負壓進針、確認導絲入下腔靜脈后再進靜脈鞘，囑患者穿刺操作中應防止猛烈咳嗽，可顯著降低穿刺并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)應馬上行胸部透視明確診療，少許氣胸無須特殊處理，張力性氣胸應作緊急處理，如行胸腔閉式引流。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第6頁心律失常

多在電極定位過程中發(fā)生，是因為電極導線對心肌機械刺激產(chǎn)生，可表現(xiàn)為頻發(fā)室早、室速，甚至室顫。所以，應注意術(shù)前盡可能少用增加心肌興奮性藥品，如異丙腎上腺素；術(shù)中操作要熟練、輕柔，術(shù)中應專員嚴密心電監(jiān)護，備好除顫設備，發(fā)覺心律失常時及時停頓操作，必要時快速除顫；術(shù)后親密觀察，發(fā)覺嚴重心律失常及時給予對應處理。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第7頁囊袋血腫

是安置起搏器最常見并發(fā)癥血腫形成主要原因是制作囊袋時，傷及小動脈、小靜脈和毛細血管，引發(fā)出血、滲血鎖骨下靜脈穿刺處出血囊袋周圍組織損傷嚴重術(shù)前未停用阿司匹林及抗凝藥品等心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第8頁囊袋血腫預防辦法配合醫(yī)生完善各項輔助檢驗，尤其是術(shù)前凝血機制檢驗提醒醫(yī)生術(shù)前停用抗凝劑、抗血小板藥品3天，術(shù)中操作必須止血徹底術(shù)后皮囊部位予0.5KG砂袋4-6小時，用砂袋壓迫時要注意確保砂袋準確置于切口下方囊袋上，而不是在皮膚切口縫合處，方便于囊袋內(nèi)有積血時及時從切口處滲出，注意壓力應均勻，放置要穩(wěn)固，預防滑脫適當延長砂袋壓迫時間嚴密觀察傷口滲血、滲液情況，嚴格交接班心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第9頁囊袋感染

是起搏器置入嚴重并發(fā)癥感染發(fā)生原因手術(shù)時無菌操作不嚴格，切口或起博系統(tǒng)污染手術(shù)時間過長脈沖發(fā)生器過大、囊袋過小或起搏器導線過于表淺，造成局部皮膚受壓、缺血壞死囊袋內(nèi)血腫可成為細菌繁殖條件。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第10頁囊袋感染臨床表現(xiàn)

局部紅、腫、熱、痛，嚴重時可致敗血癥，局部一旦感染應作主動處理，有積血瘀滯者，先抽去積血，抽出液應作細菌培養(yǎng)，然后注入抗菌藥品，必要時可給全身抗生素治療。局部有膿腫形成經(jīng)穿刺抽液無效時，應及早切開排膿，在埋藏囊腔低位處切開引流，主動沖洗，并加用全身抗生素治療，少數(shù)可自行愈合，不然應更換起搏器位置埋藏。囊袋破潰處理與脈沖發(fā)生器埋藏處感染相同心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第11頁囊袋感染預防辦法術(shù)前認真?zhèn)淦?，嚴格消毒術(shù)中嚴格無菌操作術(shù)后保持局部皮膚清潔干燥，注意觀察切口及時換藥術(shù)后3天內(nèi)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，常規(guī)使用抗生素7天。一旦發(fā)覺體溫升高、切口紅腫、發(fā)燒、疼痛，應及時處理，定時換藥，親密觀察。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第12頁與導線相關(guān)并發(fā)癥電極脫位是心臟起搏治療中常見并發(fā)癥之一

電極脫位有全脫位和微脫位兩種，前者X線胸片上電極位置顯著異常，后者從胸片上難以明確診療；但兩種電極脫位臨床表現(xiàn)相同，均為起搏閾值升高和間斷或完全起搏中止，仍可有起搏信號。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第13頁電極脫位電極脫位原因

導線填入不妥，入徑處固定不牢術(shù)中電極張力不妥心腔擴大，心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)光滑多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)，與過早下床，上肢活動等相關(guān)，應讓患者左側(cè)或仰臥位休息起搏器在囊袋內(nèi)發(fā)生游走，嚴重下移雙極導線柔韌性差，脫位率高于單極導線

心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第14頁電極脫位

預防辦法安置起搏器時電極到位后，測試各項參數(shù)滿意，囑患者用力咳嗽、深呼吸及搖擺，待患者電極位置不變后才能將電極固定于皮下，要求電極導線皮下固定牢靠為確保電極導線與心肌接觸部位穩(wěn)定可靠，術(shù)中應給予電極適當張力術(shù)后強調(diào)平臥1～3d，術(shù)側(cè)肢體制動，降低電極脫位發(fā)生。但即使固定良好，在電極導線與心肌未形成包裹之前，如上臂活動過大超出90°，也有脫位可能，術(shù)后1個月內(nèi)上肢不要過分外展或上舉注意保持大便通暢，防止用力排便引發(fā)電極脫位心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第15頁電極斷裂通常發(fā)生在脈沖發(fā)生器附近或進入靜脈位置即收壓點，發(fā)生原因可能與同側(cè)上肢過分活動、電極與鎖骨及第一肋骨間摩擦相關(guān)電極斷裂可表現(xiàn)為：（1）完全不能起搏；（2）間歇起搏，是因為斷裂電極因呼吸或體位改變致間歇接觸所致；（3）漏電，由絕緣層被破壞所致。斷裂和絕緣層損壞如在靜脈外，可設法修補，不然只能更換新電極。

心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第16頁與脈沖發(fā)生器相關(guān)并發(fā)癥起搏綜合征起搏器綜合征癥狀和體征為非特異性.起搏器綜合征主要發(fā)生于心室起搏病人心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第17頁起搏綜合征

主要原因單純心室收縮比正常房室次序收縮時心排血量約降低10％～35％房室瓣不能同時活動。心房收縮可能出現(xiàn)在房室瓣關(guān)閉時，心室收縮可能出現(xiàn)在房室瓣開放時，二者都可使血液反流到靜脈系統(tǒng)而使心房和靜脈壓升高房室傳導能刺激心房和肺靜脈壁上牽張感受器，迷走神經(jīng)傳導這些沖動到中樞，反射性地引發(fā)周圍血管擴張心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第18頁起搏綜合征最初見于VVI起搏病人，以后發(fā)覺只要存在房室分離，任何起搏模式都可能發(fā)生發(fā)生原因:因為VVI起搏后房室非同時收縮,使心房擴張,壓力上升,繼而發(fā)生反射性周圍血管阻力下降,造成低血壓狀態(tài),心排量下降處理辦法:嚴密觀察心率、心律、血壓改變,可經(jīng)過調(diào)整起搏器工作狀態(tài)及適當藥品治療緩解癥狀。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第19頁埋藏處肌肉跳動發(fā)生原因:電極和脈沖發(fā)生器連接處或絕緣層磨損或滲液造成短路處理辦法:術(shù)后觀察患者有沒有局部肌肉跳動現(xiàn)象,做胸部X片和心電圖了解電極位置狀態(tài)及起博功效,必要時,應重新安置起搏器。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第20頁起搏器失效發(fā)生原因:電源耗竭,起博故障處理辦法:對患者進行安置起搏器相關(guān)知識指導,通知起搏器失效所出現(xiàn)表現(xiàn),應定時復查,若出現(xiàn)頭痛、眩暈、胸痛、氣短打嗝,脈搏次數(shù)比設置次數(shù)少5次等體征時,揭示起博功效異常,及時就診并隨身攜帶搶救卡片,注明起搏器類型、品牌、型號、數(shù)字、設置頻率等,備好搶救用藥,以防意外時使用.心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第21頁其它并發(fā)癥肺部感染：不宜長久臥床，給予絕對平臥或稍向左側(cè)臥位48小時，第3天可取半坐臥位，防止了長時間臥床增加肺部感染機會便秘：護理上多讓患者進食蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，餐前提供熱飲料，促進腸蠕動，刺激糞便反射，提供舒適平靜環(huán)境，以消除患者擔心情緒，必要時遵醫(yī)囑予口服緩瀉劑。術(shù)前有計劃地訓練其在床上使用便器是必要心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第22頁其它并發(fā)癥皮膚壓傷：因為人工心臟起搏器植入術(shù)后要求絕對臥床休息24-72小時，加之患者對起搏器電極移位擔心，老年人皮膚血運差等原因，患者背部、臀部易出現(xiàn)皮膚壓傷。醫(yī)護人員應幫助患者進行定時翻身、按摩排尿困難：原因：排尿體位改變，術(shù)后肢體制動等?？烧T導排尿或熱敷，必要時保留導尿心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第23頁其它并發(fā)癥睡眠質(zhì)量下降術(shù)前讓患者熟悉環(huán)境保持病區(qū)平靜整齊，降低陪護，降低噪聲干預患者日間休息，讓患者日間保持覺醒狀態(tài)術(shù)后通知患者手術(shù)非常成功，減輕患者擔憂，必要時予松弛訓練醫(yī)護人員不在患者面前談及手術(shù)費用，每日清單發(fā)放到家眷手中，以防止患者對高額費用心理負擔，讓患者安心養(yǎng)病對非手術(shù)肢體予被動或主動運動，增加患者舒適感及分散患者注意力術(shù)后宣傳教育時，強調(diào)患者也能夠過正常人生活，解除患者后顧之憂，使其安心養(yǎng)病。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第24頁

起搏器功效監(jiān)測

術(shù)后教會患者自測脈搏，因為檢驗脈搏是監(jiān)測起搏器工作情況既簡便又有效方法。監(jiān)測脈搏時要確保天天在同一個身體狀態(tài)下，如天天清晨醒來時或靜坐15mim后安置起搏器早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時調(diào)整，所以需要定時到醫(yī)院檢驗。引發(fā)閾值升高原因有很多，除了與電極位置相關(guān)外，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥品、高血壓等原因可能有影響。所以術(shù)后患者應保持良好情緒，確保有規(guī)律生活及作息制度，防止一切可能不良原因。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第25頁康復指導通知患者安植了起搏器不等于終止了治療，應按要求定時隨診。隨診時間六個月內(nèi)每3個月1次，以后1年1次，期間如有自覺頭暈或暈厥、自測脈搏低或其它不適應隨時就診。隨診時行起搏器程控測試，調(diào)整參數(shù)以取得最長起搏器壽命和最正確起搏效果。對預計或程控檢測起搏器電池壽命快要耗竭時，應加強隨訪（3個月1次）心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第26頁康復指導指導患者隨身攜帶起搏器卡片，防止接觸高壓電、內(nèi)燃機、微波爐等強磁性物體。不宜接觸帶電物體，不做各種電療，以免電磁場影響使起搏器失靈。值得一提是，針對原有其它心臟疾病患者，須強調(diào)其病情仍需經(jīng)過藥品來治療和控制，防止病人誤會安裝起搏器就能處理全部“問題”，而停頓原心臟疾病治療用藥。心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預防第27頁

人工心臟起