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精神科護理疑難病例分析討論記錄病例討論記錄(一)對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)組織病例討論。(二)病例討論應(yīng)另開專頁書寫,標題居中。(三)病例討論記錄內(nèi)容:1.病例討論的時間、地點、參加人員(姓名及職務(wù))經(jīng)治醫(yī)師對病清的介紹。參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見。4主持人所作的總結(jié)(四)病例討論范例病例討論時間:20(]1年n月25日,上午9時。地點:保健科辦公室。放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。主持人:張某某主任。王某某醫(yī)師:報告病例如下(可省略不記)?;颊咄跄衬?,男3師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性加重2月余,劇痛向腰部放射2天,于2朋1年10月24日入院。查體:體溫38℃,血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射,無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療,腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重,繼續(xù)按胰腺炎治療1月余,腹痛日漸加重,并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查,除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴張外,無其他陽性發(fā)現(xiàn)。21任一起討論診斷和治療問題。馬某某副主任:從CT掃描片看,1998年即有膽囊結(jié)石,膽囊不大;今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在,胰腺水腫,不能排除胰腺癌;昨日CT示肝內(nèi)膽管擴張,結(jié)石較前減少,胰腺縮小,無明顯包塊。有無腹部腫瘤,從CT片上看無法斷定。3年多,從無癥狀發(fā)作,而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上造影及ERCP和治療問題。泛轉(zhuǎn)移擴散則無法手術(shù)治療;②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù),以解除梗阻,緩解癥狀,但不一定能根治;③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致,可從根本上解決問題。張某某/王某某主要用于疑難病例和臨床教學(xué)為目的的臨床病例討論記錄,可進行病區(qū)、科內(nèi)、院內(nèi)或院外等范圍的病例討論。1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄,寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發(fā)言內(nèi)容(間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發(fā)言內(nèi)容(括診斷、進一步檢查項目及治療意見等)。記錄完畢后簽名送上級醫(yī)師審閱,審閱者也需簽全名。2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界(報社、電臺、電視臺)界3.屬重要特殊搶救或意外事故者,應(yīng)指定2
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