骨病醫(yī)學知識專題講座專家講座

骨病長春中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院骨傷科教研室《精編中醫(yī)傷科學》下篇第七章骨病醫(yī)學知識專題講座第1頁一、化膿性骨髓炎骨病醫(yī)學知識專題講座第2頁一、化膿性骨髓炎定義:化膿性細菌感染骨骼而引發(fā)炎癥。祖國醫(yī)學稱之為“附骨疽”。多見于10歲以下兒童。好發(fā)：四肢長骨，尤以脛骨為最多，股骨、肱骨和橈骨次之。按病情發(fā)展可分：急性和慢性骨髓炎。骨病醫(yī)學知識專題講座第3頁（一）病因病機常見致病菌是：以金黃色葡萄球菌多見，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌；由大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌感染者少見。骨病醫(yī)學知識專題講座第4頁（一）病因病機熱毒注骨：

患疔毒瘡癤或麻疹、傷寒等病后，余毒未盡，熱毒深蘊于內，伏結人骨成癰；或因跌打閃挫，氣滯血瘀，經絡阻塞，積瘀成癰，循經脈流注入骨，繁衍聚毒為病。創(chuàng)口成癰：

跌打、金刃所傷，皮破骨露，創(chuàng)口膿毒熾盛，人骨成癰，久不愈則成骨疽。正虛邪侵：

正氣內虛，毒邪侵襲，正不勝邪，毒邪深竄入骨，致病成骨疽。

骨病醫(yī)學知識專題講座第5頁當代病理血源性骨髓炎：多數發(fā)生在長骨干骺端（其有豐富毛細血管網，血流遲緩，細菌輕易停留）。外傷后干骺端毛細血管網破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、營養(yǎng)不良等，使全身抵抗力下降；其它部位有活動性感染病灶，細菌進入血液循環(huán)，引發(fā)菌血癥并傳輸至骨內，在干骺端生長繁殖，形成感染灶。骨病醫(yī)學知識專題講座第6頁骨質破壞、壞死和新骨形成相互平行。早期以破壞、壞死為主；后期以新骨形成為主。如繼續(xù)發(fā)展可出現三種轉歸：1）炎癥吸收2）形成不足膿腫3）形成彌漫性骨髓炎血源性骨髓炎病理特點：骨病醫(yī)學知識專題講座第7頁體弱，細菌毒力強，治療不及時，則病灶快速擴大而形成彌漫性骨髓炎。病灶內膿液首先在骨髓腔內蔓延，達骨膜下，形成骨膜下膿腫。也可先穿破干骺端骨皮質，達骨膜下，形成骨膜下膿腫，再經哈佛管和福爾克曼管進入骨干骨髓腔。骨膜下膿腫繼續(xù)增大可穿破骨膜，進入軟組織，形成蜂窩織炎或軟組織膿腫，然后穿破皮膚，流出體外，形成竇道。今后急性炎癥癥狀逐步消退，轉入慢性骨髓炎階段。兒童患者則膿腫可穿破干骺端骨皮質而進入關節(jié)，成人患者則膿腫可直接穿人關節(jié)，形成化膿性關節(jié)炎。

彌漫性骨髓炎病理過程骨病醫(yī)學知識專題講座第8頁1、急性化膿性骨髓炎臨床表現

發(fā)病急驟，局部疼痛，全身不適，發(fā)冷寒戰(zhàn)，體溫急劇上升高達39、40℃，汗出而熱不退，倦怠食欲不振，甚至有惡心嘔吐，肢體搏動性疼痛加劇，不能活動，呈環(huán)狀腫脹，皮膚微紅微熱，附近肌肉痙攣，關節(jié)屈曲．舌質紅，蒼黃膩，脈滑數。試驗室檢驗

白細胞總數增高，血培養(yǎng)常為陽性，穿刺抽出膿液可培養(yǎng)出致病菌。

（二）診療關鍵點骨病醫(yī)學知識專題講座第9頁

早期改變不顯著，2周后可見骨質疏松，骨小梁開始紊亂，3-4周有骨膜反應。影像學檢驗骨病醫(yī)學知識專題講座第10頁臨床表現全身癥狀輕，重復發(fā)作。局部有竇道，重復流膿液。試驗室檢驗：白細胞總數稍高，或不高X線檢驗：骨膜下層狀新骨形成，骨質硬化，密度增加，形成包殼，內有死骨或死腔。

2、慢性骨髓炎骨病醫(yī)學知識專題講座第11頁（三）判別診療1、Ewing肉瘤：白細胞計數多稍有上升，血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶多增高。X線片有放射狀“蔥皮”樣骨膜反應?；顧z：找到腫瘤細胞能夠確診。2、化膿性關節(jié)炎：關節(jié)穿刺液涂片或培養(yǎng)3、軟組織急性化膿性感染：全身癥狀輕，位置表淺，不足骨病醫(yī)學知識專題講座第12頁（四）治療

1．早期（膿未成）清熱解毒，活血通絡（1）仙方活命飲（2）黃連解毒湯（3）五味消毒飲加減（4）外用金黃散，雙柏散骨病醫(yī)學知識專題講座第13頁托里透膿－－托里消毒飲3．潰后期氣血雙補（1）八珍湯（2）十全大補湯（3）外用生肌膏2．成膿期（膿已成而未潰）骨病醫(yī)學知識專題講座第14頁手術治療急性化膿性骨髓炎早期，病變尚局限于髓腔內時，行局部骨質鉆孔減壓手術；對已形成骨膜下膿腫或穿破骨膜致軟組織膿腫者應及時作切開排膿引流手術。有死骨形成時，需鑿開骨皮質摘除死骨。膿液流注進入關節(jié)者應早期手術切開排膿。對經久不愈竇道可刮管壁促進其愈合。全身情況差病例要采取辦法，包含輸液、輸血、糾正酸中毒等，待全身情況改進后方可手術。骨病醫(yī)學知識專題講座第15頁二、化膿性關節(jié)炎骨病醫(yī)學知識專題講座第16頁化膿性關節(jié)炎關節(jié)化膿性感染古稱“關節(jié)流注或流注病

”好發(fā)人群：兒童好發(fā)部位：髖、膝關節(jié)骨病醫(yī)學知識專題講座第17頁（一）病因病機正虛邪乘

腠理不密，寒邪外束，客于經絡，皆因真氣不足，邪得乘之，經脈受阻，乃發(fā)本病。

余毒流注

患疔瘡癤癰或患麻疹、傷寒之后毒邪走散，流注于關節(jié)；或外感風寒，表邪未盡，余毒流注四肢關節(jié)所致。

瘀血化熱

因積勞過分，肢體經脈受損，或因跌仆閃挫，瘀血停滯，郁而化熱，熱毒流注關節(jié)而發(fā)病。骨病醫(yī)學知識專題講座第18頁病理過程感染路徑：細菌從身體其它部位化膿性病灶經血液循環(huán)傳輸至關節(jié)腔，即血源性傳輸。有時為化膿性骨髓炎骨質破壞，膿液進入關節(jié)腔。也可因開放性損傷，細菌經傷口進入關節(jié)。最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎球菌等。骨病醫(yī)學知識專題講座第19頁病理過程感病變發(fā)展大致可分為三個階段。

漿液滲出期：關節(jié)滑膜充血、水腫，有白細胞浸潤。關節(jié)腔內有漿液性滲出液，關節(jié)軟骨還未被破壞，關節(jié)功效不受影響。漿液纖維蛋白滲出期：滲出液增多且粘稠混濁，關節(jié)內纖維蛋白沉積而造成關節(jié)粘連。因為中性多核細胞釋放大量溶酶體類物質，關節(jié)軟骨遭破壞，造成關節(jié)功效障礙。膿性滲出期：滑膜和關節(jié)軟骨被破壞，關節(jié)活動有嚴重障礙，甚至完全強直。

骨病醫(yī)學知識專題講座第20頁（二）診療關鍵點全身癥狀：高熱、畏寒、全身不適，食欲減退，小便短赤，舌苔黃厚，脈洪數。

局部癥狀：紅、腫、熱、痛；關節(jié)脫位；關節(jié)積液；關節(jié)部位壓痛顯著。試驗室檢驗：白細胞計數及中性粒細胞計數增多，紅細胞沉降率增快。

X線檢驗：早期可見關節(jié)周圍軟組織陰影及關節(jié)囊膿腫，關節(jié)間隙增寬。關節(jié)附近骨質疏松。后期關節(jié)軟骨被破壞，關節(jié)間隙變窄和消失。最終病變愈合后，關節(jié)呈纖維性或骨性融合。

骨病醫(yī)學知識專題講座第21頁骨病醫(yī)學知識專題講座第22頁（三）判別診療1、化膿性骨髓炎2、關節(jié)結核關節(jié)液培養(yǎng)或涂片，滑膜切片檢驗3、風濕性關節(jié)炎：發(fā)病呈對稱性，愈合后關節(jié)無后遺癥骨病醫(yī)學知識專題講座第23頁（四）治療早期未成膿者以消法為主正虛邪乘－－以清熱解毒為主，輔以滲利化濕

2余毒流注－－清熱解毒、涼血祛瘀

3瘀血化熱－－活血散瘀、清熱解毒

一旦成膿應以透法，切開引流為主，預防炎性破壞關節(jié)軟骨和骨質，產生不良后遺癥。骨病醫(yī)學知識專題講座第24頁三、骨關節(jié)結核骨病醫(yī)學知識專題講座第25頁概述

定義：結核桿菌主要經血行引發(fā)繼發(fā)性骨與關節(jié)慢性感染性疾病。祖國醫(yī)學認為此病可發(fā)生在骨關節(jié)及其附近，或在鄰近筋肉間隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故發(fā)于環(huán)跳部曰附骨痰；發(fā)于背脊曰龜背痰；發(fā)于腰椎兩旁曰腎俞虛痰；發(fā)于膝部曰鶴膝痰；發(fā)于踝部曰穿拐痰等，統稱流痰。骨病醫(yī)學知識專題講座第26頁概述

后期耗損氣血嚴重，呈虛勞征象，故又稱骨癆。青少年及10歲以下兒童多見發(fā)病部位以脊柱最多見，其次為四肢大關節(jié)。長管狀骨及脊柱附件少見。

骨病醫(yī)學知識專題講座第27頁特點病程進展慢，潰后不易收口，易形成竇道。病程長，?？蓳p筋傷骨而致殘疾。

骨病醫(yī)學知識專題講座第28頁（一）病因病理

1、病因陽虛痰凝：陽虛致脾不化濕，肺不施津，水濕津液凝聚而生痰，痰濁滯留筋骨，易生本病。陰虛內熱：陰虛不能制陽，虛陽偏盛而化熱，虛火耗津，血凝氣滯，氣機不暢，病邪乘虛而人。

肝腎虧虛：肝腎虧虛是發(fā)生本病之本。

骨病醫(yī)學知識專題講座第29頁

2、病理骨關節(jié)結核95％繼發(fā)于肺結核，其次是消化道結核、淋巴結結核，或由鄰近結核病灶直接侵襲骨關節(jié)。當結核桿菌侵入骨關節(jié)后，引發(fā)病理改變可分為滲出期、增殖期、干酪樣變性期，三期不能截然分開。病理演變有二種結果：一是病灶可逐步修復，由纖維化，鈣化或骨化，漸趨靜止或愈合；二是病灶發(fā)展而干酪樣物液化，形成膿腫，破壞加重。骨病醫(yī)學知識專題講座第30頁單純骨結核：1.松質骨結核，病灶在松質骨中心部中心型松質骨結核。2.皮質骨結核，常見于四肢短管狀骨，易發(fā)生病理性骨折。3.干骺端結核，同時有松質骨結核溶骨性破壞和皮質骨結核骨膜增生特征。滑膜結核：滑膜受累后充血、水腫、增厚，關節(jié)內有漿液性滲出液。繼而表面增生，深層有干酪樣壞死和小化膿灶。全關節(jié)結核：由滑膜結核發(fā)展而來，繼而侵犯軟骨和軟骨下骨板；來自骨結核全關節(jié)結核，從骨組織開始，繼而發(fā)展到軟骨下、軟骨和滑膜。最終使關節(jié)軟骨面完全游離。關節(jié)間隙變窄甚至消失。骨病醫(yī)學知識專題講座第31頁（二）診療關鍵點陽虛痰凝(早期)：初起患處紅、腫、熱不顯著，病變處隱隱酸痛。繼則關節(jié)活動障礙，動則疼痛加重。病變早期全身癥狀不顯著。舌淡，苔薄，脈濡細。陰虛內熱(中期)：病變發(fā)展，在發(fā)病部位形成膿腫，膿液可流向附近或遠處，也形成膿腫，若部位表淺，可見漫腫，皮色微紅。伴有午后潮熱，顴紅，夜間盜汗，口燥咽干，食欲減退，或咳嗽痰血。舌紅，苔少，脈細數。

骨病醫(yī)學知識專題講座第32頁肝腎虧虛(后期)：病變深入發(fā)展，膿腫破潰后排出稀薄膿液，有時夾有干酪樣物，形成竇道。如病變部位在四肢關節(jié)，可見患肢肌肉萎縮、畸形。病變在頸、胸、腰椎者，可出現頸或背、腰強直，甚者可出現癱瘓?；颊咝误w消瘦，面色無華，畏寒，心悸，失眠，自汗，盜汗。舌淡紅，苔白，脈細數或虛數。

骨病醫(yī)學知識專題講座第33頁各關節(jié)結核診療

病在頸椎，常以手托下頜，膿腫多在頸部，呼吸和吞咽困難。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢癱瘓，大小便失禁，行走時以手扶腰，膿腫多在腎俞附近。

骨病醫(yī)學知識專題講座第34頁

病在腰椎，腰部挺直如板狀，痛劇。若為小兒，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲線。膿腫多見于下腹、胯間或大腿內側。病在髖關節(jié)，伸曲困難，附近肌肉萎縮，患肢變短。膿腫多在髖關節(jié)或大腿外側較遠處。

骨病醫(yī)學知識專題講座第35頁病在膝關節(jié)，大小腿肌肉萎縮，狀如鶴膝，漸不能曲伸。膿腫在膝關節(jié)周圍，日久脫位或膝內翻、外翻畸形。

病在踝關節(jié)，于關節(jié)前外側先腫脹，后蔓及內側，肌肉萎縮。膿腫在病變附近。

發(fā)于肩、肘、腕等關節(jié)者，表現為肌肉萎縮，關節(jié)不利。骨病醫(yī)學知識專題講座第36頁輔助檢驗血常規(guī)：白細胞升高，貧血，淋巴細胞升高。常血沉加緊。X線檢驗可見骨質疏松，有脫鈣現象，甚可見死骨形成。骨病醫(yī)學知識專題講座第37頁X線表現中心型松質骨結核X線片提醒，早期顯示骨小梁含糊，進而病灶密度稍高，邊緣有不整齊小死骨，死骨吸收后形成空洞；邊緣型松質骨結核顯示骨質缺損，軟組織膿腫陰影；骨干結核顯示骨干周圍有密度增高層狀骨膜增生，呈梭形膨大，髓腔內有不規(guī)則密度減低區(qū)。滑膜結核顯示關節(jié)周圍骨質疏松，關節(jié)間隙增寬；全關節(jié)結核顯示軟骨下骨質破壞，關節(jié)面含糊，關節(jié)間隙變窄，有些病例可出現病理性關節(jié)脫位、半脫位或骨折。骨病醫(yī)學知識專題講座第38頁跟骨X線骨病醫(yī)學知識專題講座第39頁跟骨X線骨病醫(yī)學知識專題講座第40頁前臂CT骨病醫(yī)學知識專題講座第41頁指骨X線骨病醫(yī)學知識專題講座第42頁指骨X線骨病醫(yī)學知識專題講座第43頁（三）判別診療類風濕性關節(jié)炎：為多關節(jié)發(fā)病，累及手足小關節(jié)，逐步出現關節(jié)僵硬、腫脹、畸形，但沒有膿腫或竇道，血清類風濕因子陽性。化膿性關節(jié)炎：化膿性關節(jié)炎發(fā)病急，體溫高，病變部位紅、腫、熱、痛，患肢處于關節(jié)囊松弛位置。膿液涂片和細菌培養(yǎng)可找到化膿菌。但當結核膿液穿人關節(jié)出現急性癥狀，或亞急性或慢性化膿性關節(jié)炎，此兩種病易誤診，需詳細問詢病史，經過細菌培養(yǎng)、病理檢驗以明確診療。風濕性關節(jié)炎：多數患者有上呼吸道感染史，呈游走性多表現為關節(jié)紅、腫、熱、痛，但不化膿。有皮下結節(jié)及環(huán)形紅斑，可出現心肌炎癥狀。有輕度或中度發(fā)燒，脈搏快，大量出汗，但與體溫不成正相關關系。抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶、抗透明質酸酶均高于正常數值。骨病醫(yī)學知識專題講座第44頁（四）治療陽虛痰凝：治以補腎溫經，散寒化痰，方用陽和湯加減。外用回陽玉龍膏、陽和解凝膏，配合隔姜灸。陰虛內熱：治以養(yǎng)陰清熱托毒，方用六味地黃丸合清骨散、透膿散加減。膿已成可穿刺抽膿，或切開引流。肝腎虧虛：治以補養(yǎng)肝腎，方用左歸丸。若竇道管口凹陷，周圍皮色紫暗，不易收口，可外用貼敷生肌玉紅膏。正確使用抗癆藥，要用足夠療程。骨病醫(yī)學知識專題講座第45頁手術治療

采取病灶去除術，其適應癥為：病灶內有顯著死骨；病灶內或周圍有較大膿腫；竇道經久不愈；早期全關節(jié)結核為了搶救關節(jié)功效；有脊髓壓迫癥狀，應及時去除病灶。禁忌癥：全身中毒癥狀嚴重，不能承受手術；患者其它臟器有活動性結核或嚴重疾??；抗癆治療無效者；年老體弱或年紀過小不能耐受手術者。骨病醫(yī)學知識專題講座第46頁脊柱結核

脊柱結核占骨關節(jié)結核50％左右，10歲以下兒童最常見，其次為青年人。好發(fā)部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、頸椎。骨病醫(yī)學知識專題講座第47頁病因病機

病因同骨關節(jié)結核。脊柱結核好發(fā)于負重大、活動多、血液供給差椎體。以單個椎體破壞蔓延至附近相鄰椎體為多見，可分為兩型：1、中心型病灶起于椎體松質骨，死骨吸收后形成空洞。2、邊緣型病變破壞椎體邊緣和椎間盤組織，椎體呈楔形破壞，椎間隙變狹窄，形成膿腫，繼而形成椎旁膿腫，并沿組織間隙流向遠處。骨病醫(yī)學知識專題講座第48頁診療關鍵點

早期僅有輕微腰背疼痛，伴隨病變發(fā)展有低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲減退，局部疼痛及放射痛，姿態(tài)異常，脊柱畸形，有寒性膿腫，晚期病變脊髓受壓迫可并發(fā)癱瘓。X線檢驗：頸椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎體破壞，有空洞或死骨，椎間隙狹窄；有膿腫陰影；椎弓有結核時，椎弓含糊或消失。骨病醫(yī)學知識專題講座第49頁脊柱結核骨病醫(yī)學知識專題講座第50頁脊柱結核骨病醫(yī)學知識專題講座第51頁脊柱結核骨病醫(yī)學知識專題講座第52頁脊柱結核MRI骨病醫(yī)學知識專題講座第53頁髖關節(jié)結核髖關節(jié)結核占全身骨關節(jié)結核第三位，10歲以內兒童多見，男性多于女性，單側多于雙側。骨病醫(yī)學知識專題講座第54頁診療關鍵點

早期出現低熱、盜汗、食欲減退、消瘦。兒童患者有煩躁、夜啼。患肢輕度跛行，髖部疼痛；中期出現疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎縮。在髖部前、外、后側可出現膿腫或竇道，晚期出現高熱、疼痛加重、活動受限，關節(jié)畸形，髖關節(jié)屈曲攣縮試驗(Thomas征)陽性?；贾蚬晒穷^破壞而出現短縮畸形。X線檢驗：滑膜結核關節(jié)間隙增寬，關節(jié)囊呈腫脹陰影，髖周圍骨質疏松，單純骨結核有骨質破壞、空洞或小死骨；全關節(jié)結核表現關節(jié)面破壞，關節(jié)間隙狹窄。骨病醫(yī)學知識專題講座第55頁滑膜結核骨病醫(yī)學知識專題講座第56頁軟骨下骨結核骨病醫(yī)學知識專題講座第57頁單純髖部骨結核骨病醫(yī)學知識專題講座第58頁早期髖關節(jié)間隙增寬，關節(jié)周圍軟組織腫脹骨病醫(yī)學知識專題講座第59頁中期關節(jié)腔變狹窄骨質疏松骨病醫(yī)學知識專題講座第60頁中期股骨頭及髖臼關節(jié)軟骨及下方骨質破壞骨病醫(yī)學知識專題講座第61頁晚期股骨頭吸收，磨損骨病醫(yī)學知識專題講座第62頁膝關節(jié)結核膝關節(jié)結核發(fā)病率占全身骨關節(jié)結核第二位，在四肢關節(jié)結核中占首位。單側多見，多見于兒童和青壯年人。骨病醫(yī)學知識專題講座第63頁診療關鍵點

本病起病遲緩，全身癥狀較輕。早期滑膜結核可見關節(jié)腫脹，股四頭肌萎縮。局部皮溫高，疼痛，浮髕試驗陰性。早期單純骨結核局部腫脹、壓痛。晚期全關節(jié)結核則疼痛猛烈，患膝可見屈曲畸形和跛行，可有膿腫、竇道、關節(jié)強直。X線檢驗：早期關節(jié)囊腫脹，關節(jié)間隙增寬，關節(jié)附近骨質疏松，伴隨病變發(fā)展可出現小死骨和骨空洞，晚期關節(jié)面破壞，關節(jié)間隙狹窄。骨病醫(yī)學知識專題講座第64頁四、股骨頭骨骺炎骨病醫(yī)學知識專題講座第65頁又稱：Legg-Calv6-Perthes病多發(fā)于３-10歲兒童，男多于女，以單側多見。

股骨頭骨骺炎又稱：股骨頭骨骺骨軟骨炎股骨頭骨骺骨軟骨病股骨頭骨骺炎股骨頭無菌性壞死小兒股骨頭缺血性壞死股骨頭無血管性壞死骨病醫(yī)學知識專題講座第66頁（一）病因病理中醫(yī)分為：先天不足、正虛邪侵、氣滯血瘀當代醫(yī)學：可能與先天性缺點，股骨頭骺營養(yǎng)血管閉塞或障礙，內分泌紊亂及各種原因引發(fā)關節(jié)內壓力增高相關。骨病醫(yī)學知識專題講座第67頁（二）診斷要點發(fā)病早期出現髖部隱痛，活動后疼痛加重，休息后減輕，繼而出現患肢短縮，跛行，大腿及臀部肌肉萎縮，髖關節(jié)旋轉活動功效障礙，髖部疼痛顯著。X線檢驗：早期可見股骨頭骨骺囊性變及致密改變，繼則可見骨骺碎裂、變扁；晚期可見股骨頭扁平，股骨頸短而寬，半脫位，以后出現不一樣程度退行性關節(jié)改變。骨病醫(yī)學知識專題講座第68頁本病分為四度：一度：股骨頭骨骺致密及囊性改變，但股骨頭高度無改變，干骺端正常。二度：受累區(qū)占骨骺二分之一以上，死骨顯著，股骨頭塌陷變扁，干骺部可見囊狀吸收。三度：骨骺大部分形成死骨，碎裂，頭扁平，股骨頸增寬，干骺端改變?yōu)閺浡?。四度：骨骺全部破壞，股骨頭扁平、致密、碎裂，有時骨骺發(fā)生移位。晚期股骨頭呈蘑菇狀。髖臼也因之變形，有有半脫位，干骺瑞呈廣泛囊樣變。骨病醫(yī)學知識專題講座第69頁一類：頭骺前小部分二類：有死骨三類：死骨硬化骨質疏松四類：頭變形病灶廣泛骨病醫(yī)學知識專題講座第70頁（三）治療中醫(yī)治療：先天不足：治以補腎健骨，方用左歸丸；正虛邪侵：治以補養(yǎng)氣血，方用圣愈湯、八珍湯、十全大補湯等；氣滯血瘀治以行氣止痛，活血祛瘀，方用桃紅四物湯加枳殼、香附、延胡索。依據病情選取外用藥如消腫止痛膏、陽和解凝膏等敷貼。骨病醫(yī)學知識專題講座第71頁（三）治療非手術療法：一、二度患者可采取牽引或外展支架，下肢外展30-40度位，以減輕股骨頭骨骺壓力，同時有利于其重建和模造。手術治療：二度患者可采取髖關節(jié)滑膜次全切除術，或股骨頭骨骺鉆孔術；三度患者作髖關節(jié)全滑膜切除術；四度患者可采取髖關節(jié)臼蓋成形術以改進股骨頭與髖臼包容。半脫位顯著者可行股骨轉子下內旋內翻截骨術等。骨病醫(yī)學知識專題講座第72頁五、脛骨結節(jié)骨骺炎骨病醫(yī)學知識專題講座第73頁（一）病因病理主要為慢性勞損引發(fā)氣血凝滯，營衛(wèi)不通，致脛骨結節(jié)處骨骺失去正常氣血溫煦和濡養(yǎng)，致生本病。骨病醫(yī)學知識專題講座第74頁（二）診療關鍵點脛骨結節(jié)處高突隆起，局部疼痛、壓痛、膝關節(jié)用力活動時疼痛加重，休息后可減輕，局部無波動感，壓之較硬，無全身癥狀。X線側位片顯示髕韌帶及其周圍軟組織有腫脹陰影，脛骨結節(jié)與韌帶之間銳角消失。脛骨結節(jié)骨骺可見碎裂。骨病醫(yī)學知識專題講座第75頁（三）治療防止膝關節(jié)猛烈運動。疼痛重者可用長腿石膏托或夾板固定膝關節(jié)于伸直位?？蓛确壹t四物湯，外用消腫止痛膏敷貼。骨病醫(yī)學知識專題講座第76頁六、股骨頭無菌性壞死骨病醫(yī)學知識專題講座第77頁概述股骨頭無菌性壞死又稱股骨頭缺血性壞死。以兒童和青壯年多見。本病類似古代醫(yī)學文件所稱髖骨部位“骨痹”、“骨蝕”。骨病醫(yī)學知識專題講座第78頁一、病因病機

肝腎虧損正虛邪侵氣滯血瘀

股骨頭無菌性壞死與創(chuàng)傷、慢性勞損，較長時間使用激素或用量過大，長久過量飲酒，以及接觸放射線等原因相關。骨病醫(yī)學知識專題講座第79頁二、診療關鍵點

主要癥狀為患側髖部疼痛，呈隱性鈍痛，急性發(fā)作可出現劇痛，疼痛部位在腹股溝區(qū)，站立或行走久時疼痛顯著，出現輕度跛行。晚期可因勞累而疼痛加重，跛行，髖關節(jié)屈曲、外旋功效顯著障礙。檢驗時，患髖“4”字試驗陽性，髖關節(jié)屈曲攣縮試驗(Thomas征)陽性。晚期髖關節(jié)屈曲、外展、外旋顯著受限。患肢短縮畸形，并出現半脫位。髖關節(jié)承重功效試驗陽性(即Trendelenburg征)。骨病醫(yī)學知識專題講座第80頁X線表現

Ⅰ期：股骨頭輪廓無改變，多在負重區(qū)出現囊性變或“新月征”。Ⅱ期：股骨頭輪廓無顯著改變，負重區(qū)可見密度增高，周圍可出現硬化帶。Ⅲ期：股骨頭出現階梯狀塌陷或雙峰征，負重區(qū)變扁，有細微骨折線，周圍有骨質疏松征象。Ⅳ期：髖關節(jié)間隙狹窄，股骨頭扁平、肥大、增生，可出現向外上方半脫位或脫位。髖臼邊緣增生硬化。骨病醫(yī)學知識專題講座第81頁經典股骨頭壞死病理學改變關節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁

骨病醫(yī)學知識專題講座第82頁10月21月股骨頭壞死過程骨病醫(yī)學知識專題講座第83頁雙側股骨頭壞死骨病醫(yī)學知識專題講座第84頁（三）判別診療髖關節(jié)結核早期出現低熱、盜汗等陰虛內熱癥狀，髖部可見膿腫，X線可顯示骨與關節(jié)面破壞。類風濕性關節(jié)炎關節(jié)出現晨僵；最少一個關節(jié)活動時疼痛或壓痛；從一個關節(jié)腫脹到另一個關節(jié)腫脹應不超出3個月。關節(jié)往往呈對稱性腫脹。在骨隆起部位或關節(jié)伸側常有皮下結節(jié)。試驗室檢驗紅細胞沉降率加緊，多數患者類風濕因子陽性。X線片顯示，關節(jié)間隙病變早期因滑膜充血、水腫而變寬，以后變狹窄。骨質疏松，關節(jié)周圍韌帶可出現鈣化。風濕性關節(jié)炎關節(jié)出現紅、腫、熱、痛，疼痛呈游走性。試驗室檢驗血清抗鏈球菌溶血素“O”可為陽性。X線片骨結構改變不顯著。骨病醫(yī)學知識專題講座第85頁（四）治療藥品治療

內服：肝腎虧損：治以滋補肝腎，方用左歸丸；正虛邪侵：治以雙補氣血，方選十全大補湯；氣滯血瘀：治以行氣止痛、活血祛瘀，方用桃紅四物湯加減。外用：可將消腫止痛膏敷貼于患處。非手術治療

適合用于Ⅰ、Ⅱ期患者，限制負重，牽引療法、推拿按摩手法骨病醫(yī)學知識專題講座第86頁手術療法

1、鉆孔減壓術：適合用于Ⅰ、Ⅱ期患者。2、帶肌蒂或血管蒂植骨術：適合用于Ⅱ、Ⅲ期患者。3、血管移植術：適合用于Ⅱ、Ⅲ期患者。4、人工關節(jié)置換術：適合用于Ⅳ期患者，年紀最好選擇在50歲以上，對年輕患者必須慎用。骨病醫(yī)學知識專題講座第87頁七、骨性關節(jié)炎

骨病醫(yī)學知識專題講座第88頁概述主要病變是關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質增生。又稱：增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎、骨關節(jié)病、軟骨軟化性關節(jié)病

。多在中年以后發(fā)生。好發(fā)于負重大，活動多關節(jié)，如脊柱、膝、髖等處。

骨病醫(yī)學知識專題講座第89頁（一）病因病機1、肝腎虧損：年以后肝腎虧損，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關節(jié)失滑利，腎虛而髓減，致使筋骨均失所養(yǎng)。2、慢性勞損：過分勞累，日積月累，筋骨受損，營衛(wèi)失調，氣血受阻，經脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，致生本病。骨病醫(yī)學知識專題講座第90頁（一）病因病機原發(fā)性骨性關節(jié)炎：是伴隨人年紀增加，關節(jié)軟骨變得脆弱，軟骨因承受不均壓力而出現破壞，加上關節(jié)過多活動，易發(fā)生骨性關節(jié)炎，下肢關節(jié)和脊柱腰椎多見。繼發(fā)性骨性關節(jié)炎：因創(chuàng)傷、畸形和疾病造成軟骨損害，日久造成本病。骨病醫(yī)學知識專題講座第91頁關節(jié)軟骨因為年紀增加、創(chuàng)傷、畸形等，軟骨磨損，軟骨下骨顯露，呈象牙樣骨，在關節(jié)緣形成厚軟骨圈，經過軟骨內化骨，形成骨贅；關節(jié)囊產生纖維變性和增厚，限制關節(jié)活動，關節(jié)周圍肌肉因疼痛而產牛保護性痙攣，使關節(jié)活動深入受到限制，增加了退行性變進程，關節(jié)發(fā)生纖維性強直。病剪發(fā)展過程骨病醫(yī)學知識專題講座第92頁二、診療關鍵點主要癥狀為關節(jié)疼痛，早期為鈍性，以后逐步加重，可出現經典“休息痛”與“晨僵”。體檢：患病關節(jié)腫脹，肌肉萎縮，關節(jié)主動或被動活動時可有軟骨摩擦音，有不一樣程度關節(jié)活動受限和其周圍肌肉痙攣。

骨病醫(yī)學知識專題講座第93頁（二）診療關鍵點X線檢驗：關節(jié)邊緣有骨贅形成，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨有硬化和囊腔形成。到晚期關節(jié)面凹凸不平，骨端變形，邊緣有骨質增生，關節(jié)內可有游離體。脊椎發(fā)生骨性關節(jié)炎時，椎間隙變窄，椎體邊緣變尖，可見唇形骨質增生。

骨病醫(yī)學知識專題講座第94頁關節(jié)緣增生骨病醫(yī)學知識專題講座第95頁（三）判別診療骨關節(jié)結核早期出現低熱、盜汗等陰虛內熱癥狀，患部可見膿腫，X線可顯示骨關節(jié)破壞。風濕性關節(jié)炎經典表現為游走性多關節(jié)炎，常呈對稱性，關節(jié)局部可出現紅腫熱痛，但不化膿，炎癥消退，關節(jié)功效恢復，不遺留關節(jié)強直畸形，皮膚可有環(huán)形紅斑和皮下結節(jié)。風濕性心臟病是最嚴重并發(fā)癥。類風濕關節(jié)炎常為多關節(jié)發(fā)病，而且累及手足小關節(jié)，逐步出現關節(jié)僵硬，腫脹，畸形。血清類風濕因子陽性。骨病醫(yī)學知識專題講座第96頁（四）治療1、辨證分型肝腎虧損治則滋補肝腎，方用左歸丸。慢性勞損早期氣血虛弱，治以補氣補血、方選十全大補湯；晚期出現肝腎不足者，可用左歸丸以滋補肝腎；若腎陽虛者，方用腎氣丸以溫補腎陽；若腎陰虛者，方用六味地黃丸以滋補腎陰。2、治療有不足壓痛者給予抗炎鎮(zhèn)痛藥品以緩解疼痛。有連續(xù)性疼痛，進行性畸形，可考慮手術療法。應依據病情、職業(yè)、年紀，選擇關節(jié)成形術、截骨術、人工關節(jié)置換術等。骨病醫(yī)學知識專題講座第97頁八、骨質疏松癥

骨病醫(yī)學知識專題講座第98頁概述定義：骨量降低、骨脆性增加以及輕易發(fā)生骨折為特征全身性骨骼疾病。

屬中醫(yī)“痿證”范圍。骨病醫(yī)學知識專題講座第99頁（一）病因病機由各種原因引發(fā)骨骼系統性、代謝性骨病之一，造成骨質疏松癥原因：激素調控營養(yǎng)原因物理原因遺傳原因藥品影響骨病醫(yī)學知識專題講座第100頁分類與分型分三類：一類為原發(fā)性骨質疏松癥，它是伴隨年紀增加而發(fā)生一個生理性退行性病變；二類為繼發(fā)性骨質疏松癥，它是由其它疾病或藥品等原因誘發(fā)骨質疏松癥；三類為特發(fā)性骨質疏松癥，多見于8～14歲青少年，多數有家族遺傳史，女性多于男性。原發(fā)性骨質疏松癥分型：I型：絕經后骨質疏松癥。II型：老年骨質疏松癥，65歲以上。骨病醫(yī)學知識專題講座第101頁中醫(yī)病因病機中醫(yī)認為：骨質疏松癥與“腎氣”不足有親密相關。1、腎虛精虧2、正虛邪侵3、先天不足骨病醫(yī)學知識專題講座第102頁（二）診療關鍵點主要臨床表現：1、疼痛——最常見、最主要癥狀。全身骨痛，以腰背痛最多見2、駝背——主要臨床體征之一。如脊柱后側凸、雞胸等。3、骨折——胸腰段椎體壓縮性骨折、橈骨遠端、股骨上段、踝關節(jié)骨折骨病醫(yī)學知識專題講座第103頁（二）診療關鍵點X線表現：骨密度減低，骨小梁降低、變細、分支消失。試驗室檢驗：骨質疏松癥伴有骨折患者，血清鈣低于無骨折者，而血清磷高于無骨折者。尿羥脯氨酸增高骨密度測定：骨量降低

骨病醫(yī)學知識專題講座第104頁中醫(yī)辨證分型腎虛精虧正虛邪侵先天不足骨病醫(yī)學知識專題講座第105頁（三）判別診療1、骨質軟化癥特點：骨質鈣化不良，骨樣組織質增加；出現假性骨折線試驗室：血鈣、磷降低，堿性磷酸酶增高２、多發(fā)性骨體瘤

臨床表現：主要為貧血、骨痛、腎功效不全、出血、關節(jié)痛。X線：脊柱、肋骨和骨盆等處彌漫性骨質疏松；溶骨病變。試驗室檢驗：骨髓像呈增生性發(fā)應，出現大量骨髓瘤細胞，為最主要診療依據。

骨病醫(yī)學知識專題講座第106頁３、原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥

臨床表現：高血鈣、低血磷癥；四肢肌肉張力減退；尿中鈣、磷排泄增多。X線：骨膜下皮質吸收、脫鈣，彌漫性骨質疏松，骨囊性變。試驗室檢驗：早期血鈣增高，平均在2.2～2.7mmol/L以上，對診療有意義骨病醫(yī)學知識專題講座第107頁４、成骨不全癥

特點：本病有家族遺傳史，周身骨膠原組織缺乏，骨皮質較薄，骨質脆弱。藍鞏膜，耳聾。骨病醫(yī)學知識專題講座第108頁（四）治療1、腎虛精虧——補腎填精左歸丸2、正虛邪侵——扶正固本鹿角膠丸3、先天不足——填精養(yǎng)血、助陽益氣龜鹿二仙膠湯。骨病醫(yī)學知識專題講座第109頁（四）治療骨質疏松時骨骼蛋白質和鈣鹽都有損失，故應適量補充飲食中蛋白質、鈣鹽以及維生素D、C。勉勵患者作適當體力活動，以刺激成骨細胞活動，有利于骨質形成。如為繼發(fā)性或特發(fā)性骨質疏松癥在治療時還需針對原發(fā)疾病進行治療。骨病醫(yī)學知識專題講座第110頁九、骨腫瘤骨病醫(yī)學知識專題講座第111頁概述骨腫瘤包含原發(fā)性腫瘤，繼發(fā)性腫瘤及瘤樣病變等。骨腫瘤起源于骨基本組織（軟骨、骨、骨膜、髓腔纖維組織）和骨從屬組織（骨內神經、血管、骨髓）骨腫瘤命名常與起源部位、組成腫瘤主要細胞聯絡起來。骨病醫(yī)學知識專題講座第112頁（一）病因病機正虛邪侵：體質強弱與本病發(fā)生、發(fā)展、預后有著親密關系。氣滯血瘀：氣血瘀滯，經絡阻隔，骨與氣并，日以增大，凝結成塊。腎虛精虧：先天稟賦不足或稟承遺傳，腎氣精血俱衰，不以榮骨，骨瘤乃發(fā)。

骨病醫(yī)學知識專題講座第113頁分類國際通用分類良性低度惡性（中間性）惡性骨病醫(yī)學知識專題講座第114頁分類原發(fā)性骨腫瘤：起源于骨、軟骨、造血組織或骨髓、纖維組織、脈管、脂肪、神經、脊索、上皮等，或起源未定。原發(fā)性骨腫瘤分類，主要是依據腫瘤組織形態(tài)結構進行，尤其是依據腫瘤細胞所顯示分化類型及所產生細胞間物質類型進行。在此基礎上，結合腫瘤生長特征，將骨腫瘤分為良性和惡性兩大類。發(fā)生于骨各種瘤樣病變，其形態(tài)改變和臨床表現，常類似骨腫瘤，且可與骨腫瘤并存或作為一些骨腫瘤發(fā)生基礎，為了進行比較和判別診療，也列入分類中。繼發(fā)性骨腫瘤：即轉移瘤，原發(fā)瘤最多是癌，幾乎全部癌皆可轉移至骨，僅少數為肉瘤、神經母細胞瘤。骨病醫(yī)學知識專題講座第115頁依據發(fā)病起源分類成骨性腫瘤成軟骨性瘤骨巨細胞瘤骨髓腫瘤脈管系統腫瘤脂肪腫瘤纖維組織細胞腫瘤滑膜源性腫瘤軟組織肉瘤神經源性腫瘤脊索源性腫瘤上皮包涵性腫瘤骨轉移瘤其它腫瘤骨病醫(yī)學知識專題講座第116頁（二）診療關鍵點良性骨腫瘤主要表現在局部癥狀，脈、舌多無顯著改變。惡性骨腫瘤后期出現全身衰弱，食欲不振、形體消瘦、精神萎靡、神疲乏力、面色蒼白，甚至出現形如枯槁，脈沉細而虛，氣血兩虛者舌淡苔薄，陰虛火旺者舌紅無苔，氣滯血瘀者舌紫苔黃。

骨病醫(yī)學知識專題講座第117頁（二）診療關鍵點發(fā)病部位：多數骨腫瘤有各自好發(fā)部位，如骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端，而且多見于股骨下端及脛骨上端；Ewing肉瘤好發(fā)于長骨干骺部、骨干部及骨盆；骨巨細胞瘤好發(fā)于四肢長骨骨端，而且發(fā)生于股骨遠端多于近端，發(fā)生于脛骨近端多于遠端；骨轉移性腫瘤發(fā)生在骨盆最多。發(fā)病部位也是診療腫瘤一個主要方面。骨病醫(yī)學知識專題講座第118頁（二）診療關鍵點發(fā)病年紀：Ewing肉瘤發(fā)病年紀