急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座

第十四章急性疼痛《急診醫(yī)學(xué)》急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁

第一節(jié)急性頭痛

第十四章急性疼痛

急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

蛛網(wǎng)膜下腔出血2

高血壓危象3第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁一、概述概述診療與判別診療常見病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療標(biāo)準(zhǔn)常見頭痛處理臨床特點(diǎn)

治療第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁頭痛常見病因

第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁頭痛常見病因

第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁發(fā)病機(jī)制牽引性頭痛

血管性頭痛

擔(dān)心性頭痛

神經(jīng)炎性頭痛

腦膜刺激性頭痛

頭痛牽涉性頭痛

第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁臨床表現(xiàn)—癥狀起病方式

誘發(fā)和緩解原因

伴隨癥狀

程度與性質(zhì)出現(xiàn)與連續(xù)時(shí)間部位

癥狀

第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁臨床表現(xiàn)—體征頭痛體征神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)普通檢驗(yàn)第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁CT檢驗(yàn)顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁診療與判別診療第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁診療與判別診療第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)癥處理治療原發(fā)病常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經(jīng)炎頭痛Text頭痛診治流程圖

第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁（一）

病因（二）

病理生理機(jī)制（三）

臨床表現(xiàn)（四）

診療與判別診療二、蛛網(wǎng)膜下腔出血（五）

治療第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁病因Text2先天性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內(nèi)腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁病理生理機(jī)制出血部位、出血量腦內(nèi)血腫、血管痙攣

腦組織移位或腦疝腦血管痙攣發(fā)生率約為30％

病理生理機(jī)制再出血發(fā)生率約為11%第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁主要臨床表現(xiàn)發(fā)性猛烈頭痛1嘔吐2意識(shí)障礙3腦膜刺激征4血性腦脊液5第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病誘因輔助檢驗(yàn)1）腦脊液檢驗(yàn)2）腦血管造影3）頭顱腦CT4）磁共振成像5）眼底檢驗(yàn)

第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁絕對(duì)臥床休息止血適當(dāng)降低血壓降低顱內(nèi)壓

外科治療腦血管痙攣防治腦積水防治治療搶救流程第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁繼發(fā)腦出血或腦梗死腦出血

癲癇性頭痛腦膜炎偏頭痛高血壓腦病鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁（一）病理生理機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診療依據(jù)（四）治療三、高血壓危象第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁病理生理機(jī)制

高血壓病

小動(dòng)脈病變

腎損害

微血管內(nèi)凝血妊娠高血壓綜合征病理生理第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁血壓突然升高升高幅度較大病程進(jìn)展急劇交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮靶器官急性損害臨床表現(xiàn)第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁概念高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，舒張壓＞130mmHg，需要馬上降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或降低靶器官損害，常需要靜脈用藥高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁診斷依據(jù)病史高血壓病史血壓靶器官損害血壓急劇升高心功效不全，高血壓腦病腎功效不全視乳頭水腫、滲出、出血第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁治療降壓1保護(hù)心、腦主要器官2原發(fā)病治療3過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁第二節(jié)急性胸痛第十四章急性疼痛急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁（一）

概述（二）急性冠脈綜合征（三）主動(dòng)脈夾層（四）自發(fā)性食道破裂主要教學(xué)內(nèi)容第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁一、概述（一）病因及判別診療（二）快速評(píng)定及急診處理第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁胸痛判別診療

器官/系統(tǒng)危重癥診療急癥診療非急癥診療心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其它心理性過分通氣第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁病理生理機(jī)制急診處理臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)分層二、急性冠脈綜合征第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第31頁急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成份動(dòng)脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機(jī)制第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第32頁臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征輔助檢驗(yàn)1

胸痛胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標(biāo)志物超聲心動(dòng)圖2神志改變周圍灌注情況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第33頁相關(guān)冠狀動(dòng)脈致梗死部位ECG特征

梗死部位相關(guān)冠狀動(dòng)脈對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)前壁左冠狀動(dòng)脈前降支V1～V4前間隔V1、V2前壁+側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈盤旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠狀動(dòng)脈近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈盤旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈盤旋支V1、V2、V7~V9側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈盤旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈盤旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈盤旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第34頁心肌標(biāo)志物改變特點(diǎn)

心肌標(biāo)志物開始升高時(shí)間達(dá)峰值時(shí)間連續(xù)時(shí)間CK-MB3～12h18～24h36～48h肌鈣蛋白T/I3～12h18～24h10～24d第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第35頁診療及危險(xiǎn)分層STEMINSTEMIUA

心肌標(biāo)識(shí)物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診療標(biāo)準(zhǔn)

①胸痛連續(xù)＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌標(biāo)志物升高

ST特征改變不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第36頁心電圖及缺血性胸痛患者危險(xiǎn)程度

高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診療冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個(gè)危險(xiǎn)原因、無糖尿病伴有癥狀ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個(gè)危險(xiǎn)原因T波倒置＜1mm前壁導(dǎo)聯(lián)T波顯著改變ST段壓低≤1mm，R波直立正常心電圖導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第37頁可疑缺血性胸痛患者

近期死亡和非致命心肌梗死危險(xiǎn)性

高危組中危組低危組胸痛＞20分鐘，休息不緩解與缺血相關(guān)肺水腫ST或R波降低合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥ST段＞1mm肌鈣蛋白T、I胸痛＞20分鐘，已緩解中度可能冠心病靜息心絞痛＞20分鐘一個(gè)危險(xiǎn)原因，但非糖尿病年紀(jì)＞65歲心絞痛和T波動(dòng)態(tài)改變病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＜1mm胸痛頻率、時(shí)間程度增加活動(dòng)耐量降低2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛心電圖無改變第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第38頁急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第39頁溶栓禁忌證溶栓明確3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血史活動(dòng)性出血或有出血原因嚴(yán)重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第40頁（一）病因及病理分型（二）臨床特點(diǎn)及診療（三）急診處理三、主動(dòng)脈夾層第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第41頁病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈Ⅱ型局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型起源于胸部降主動(dòng)脈ⅢA型未累及腹主動(dòng)脈ⅢB型累及腹主動(dòng)脈Stanford分型2A型：不論夾層起源于哪一部位累及升主動(dòng)脈B型：夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第42頁主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變病因主動(dòng)脈夾層第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第43頁體征2

20%患者可有周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失依據(jù)夾層位置及改變會(huì)出現(xiàn)不一樣體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部猛烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢驗(yàn)3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動(dòng)脈Doppler主動(dòng)脈MRA主動(dòng)脈DSA臨床特點(diǎn)及診療第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第44頁搶救處置內(nèi)科治療外科治療急診處理第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第45頁四、自發(fā)性食道破裂（一）病因（二）臨床特點(diǎn)及診療（三）

急診處理第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第46頁病因

自發(fā)性食道破裂顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)后腹內(nèi)壓驟升

食管病變第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第47頁臨床特點(diǎn)及診療早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥

X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診療判別診療第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第48頁第三節(jié)急性腹痛第十四章急性疼痛急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第49頁（1）概述（2）重癥急性腹痛臨床特點(diǎn)（3）急性腹痛分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第50頁一、概述

（一）發(fā)病機(jī)制

（二）臨床特點(diǎn)（三）診療思緒（四）急診處理第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第51頁發(fā)病機(jī)制體性痛內(nèi)臟痛牽涉痛發(fā)病機(jī)制第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第52頁腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點(diǎn)輕、中、重三種起始和最顯著處往往是病變所在部位連續(xù)性陣發(fā)性連續(xù)性伴有陣發(fā)性加重一些急性腹痛有特征性轉(zhuǎn)移痛與放射痛臨床特點(diǎn)第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第53頁診斷思路原發(fā)病變性質(zhì)確定急性腹膜炎判別腹痛第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第54頁急診處理檢驗(yàn)生命體征1對(duì)癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時(shí)剖腹探查4急性腹痛處理流程第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第55頁二、重癥急性腹痛臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)精神擔(dān)心、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療標(biāo)準(zhǔn)①主動(dòng)抗休克②緊急剖腹手術(shù)控制出血急性腹痛伴失血性休克第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第56頁二、重癥急性腹痛臨床特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等③白細(xì)胞顯著升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞

治療標(biāo)準(zhǔn)①靜脈補(bǔ)液②抗生素經(jīng)驗(yàn)性初始治療③物理降溫④去除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第57頁二、重癥急性腹痛臨床特點(diǎn)繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點(diǎn)治療標(biāo)準(zhǔn)①腹痛②惡心、嘔吐、食欲不振等③腹膜刺激征④體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克⑤空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征⑥腹部穿刺，常能夠判斷出病因①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情改變，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管②補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素③主動(dòng)處理原發(fā)病灶，及時(shí)手術(shù)處理第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第58頁急性腹痛分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛損傷性腹痛急性腹痛分類功效紊亂性或其它疾病所致腹痛炎癥性腹痛缺血性腹痛第十四章急性疼痛—孫樹杰、沈洪、劉保池急性疼痛醫(yī)學(xué)宣教專家講座第59頁炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎