心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證專家講座

心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第1頁心衰（心力衰竭、心功效不全）定義：是一個(gè)臨床綜合癥，心臟無法維持足夠心輸出量來適應(yīng)代謝需求和靜脈回流。心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第2頁1WorldHealthStatistics,WorldHealthOrganization,1995.2AmericanHeartAssociation,HeartandStrokeStatisticalUpdate.HF發(fā)病率和患病率患病率

世界范圍,22million1

美國,5million2

中國，4～5百萬發(fā)病率

世界范圍,每年2million新患者1美國,每年500,000新患者2心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第3頁

NewYorkHeartAssociation

心功效分級(jí)ClassI:

日?；顒?dòng)沒有癥狀ClassII:

體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀,

但日?；顒?dòng)會(huì)引發(fā)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛ClassIII:

體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無癥狀，但輕微活動(dòng)就會(huì)引發(fā)

疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛ClassIV:

任何體力活動(dòng)均會(huì)引發(fā)不適，甚至在休息時(shí)也會(huì)有癥狀心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第4頁HFClassification:Evolutionand

DiseaseProgression心衰4階段(ACC/AHAGuidelines):StageA:患者有發(fā)生心衰高危原因，但無心臟結(jié)構(gòu)改變病變StageB:患者有結(jié)構(gòu)性改變但無心衰癥狀StageC:患者以往或現(xiàn)在有心衰癥狀，有心臟結(jié)構(gòu)改變病變StageD:患者為終末期疾病，需要特殊處理Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第5頁心衰是二十一世紀(jì)心血管醫(yī)生最大挑戰(zhàn)50%患者合并3種或以上疾病平均服用6種藥品78%每年最少住院兩次僅有10%患者能夠完全依從每年處方治療方案1/3患者從未接收過正規(guī)心衰處方心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第6頁心衰病因什么引發(fā)心衰?缺血性心臟病高血壓特發(fā)性心肌病感染毒素瓣膜病長久心律失常心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第7頁TheDonkeyAnalogy心功效不全限制了患者日常生活能力心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第8頁30%70%DiastolicDysfunctionSystolicDysfunction(EF<40%)(EF>40%)左室功效不全收縮性:

收縮性/射血受損大約2/3心衰患者收縮功效不全1舒張性:

充盈/松弛受損1Lilly,L.PathophysiologyofHeartDisease.SecondEditionp200心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第9頁每搏量前負(fù)荷后負(fù)荷收縮性心輸出量心率左室收縮協(xié)調(diào)性室璧完整性瓣膜能力心功效決定原因心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第10頁容量過負(fù)荷壓力過負(fù)荷心肌細(xì)胞喪失收縮性受損LV功效不全EF<40%心輸出量低灌注

收縮末期容量舒張末期容量肺水腫

左室功效不全心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第11頁心衰癥狀血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)LVEDP左房壓

肺毛細(xì)血管壓

肺水腫心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第12頁左室功效不全

收縮性和舒張性癥狀活動(dòng)時(shí)呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難心動(dòng)過速咳嗽咯血體征肺底部羅音肺水腫S3奔馬律胸腔積液Cheyne-Stokes呼吸心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第13頁代償機(jī)制

Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)激素激活

心室重構(gòu)心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第14頁Frank-StarlingMechanisma. 休息時(shí)無心衰癥狀b. 心功效不全造成心衰c. 進(jìn)展性心衰A，B和C：A示健康人在前負(fù)荷增加（心室充盈時(shí)肌體拉伸）心臟能力增加；B示同樣個(gè)體有進(jìn)展性LV收縮能力下降時(shí)，會(huì)有延伸代償性舒張容積增加，但少于正常人每搏輸出量；C代表伴隨心衰加重，代償機(jī)制最大，引發(fā)肺充血，心輸出量下降而運(yùn)動(dòng)困難。最終因?yàn)樾募〈鷥斈芰ο陆刀骨€逐步向下代償機(jī)制心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第15頁神經(jīng)激素激活各種激素系統(tǒng)維持正常心血管動(dòng)態(tài)平衡，包含： SNS，交感神經(jīng) RAAS，血管擔(dān)心素

抗利尿激素代償機(jī)制心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第16頁P(yáng)acker.ProgrCardiovascDis.1998;39(supplI):39-52.

CNS交感疾病進(jìn)展

心臟交感活性1-receptors2-receptors1-receptors血管收縮，水鈉滯留心臟毒性，心律失常增加

腎臟交感活性+周圍血管床ActivationofRAS1-b1-心衰交感激活心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第17頁血管收縮氧化應(yīng)激細(xì)胞生長蛋白尿LV重構(gòu)血管重構(gòu)血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素IIATI受體腎素血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶

腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)代償機(jī)制：

心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第18頁MAP=(SVxHR)xTPR腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(腎灌注）水鈉滯留口渴交感增強(qiáng)血管收縮腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)：代償機(jī)制心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第19頁左室功效不全心輸出量和血壓降低Frank-Starling機(jī)制重構(gòu)神經(jīng)體液激活心輸出增加(經(jīng)過收縮性和心率增加）血壓增高(經(jīng)過血管收縮和血容量增加)心輸出量增加(前后負(fù)荷增加)心衰惡性循環(huán)心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第20頁

評(píng)價(jià)心衰心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第21頁評(píng)判心衰病史體檢試驗(yàn)室和診療檢驗(yàn)心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第22頁新發(fā)心衰診療評(píng)定ECGChestx-ray血液檢驗(yàn)超聲

心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第23頁心臟擴(kuò)大心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第24頁M-ModeEcho2DEchoRALARVLVSeptumLVcavityLVWall新發(fā)心衰診療評(píng)定心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第25頁新發(fā)心衰診療評(píng)定確定心功效不全類型(收縮性vs.舒張性)確定病因評(píng)定預(yù)后指導(dǎo)治療心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第26頁

當(dāng)前心衰治療心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第27頁心衰管理惡性循環(huán)慢性心衰醫(yī)師診所急診室住院體重口服速尿靜脈利尿或入院利尿&回家心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第28頁普通辦法生活方式改進(jìn):減輕體重戒煙防止酒精和其它心臟毒性物質(zhì)運(yùn)動(dòng)鍛煉治療方案:處理高血壓、高脂血癥、糖尿病、心律失常冠脈血管再通抗凝免疫限鹽每日測(cè)體重門診親密監(jiān)測(cè)心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第29頁心衰治療藥品治療外科治療電學(xué)治療心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第30頁藥品治療地高辛增加心肌收縮降低交感和腎素體系激活臨床研究發(fā)覺長久地高辛治療:減輕癥狀增加運(yùn)動(dòng)耐力改進(jìn)血液動(dòng)力學(xué)降低心衰惡化危險(xiǎn)

降低心衰失代償住院危險(xiǎn)不改進(jìn)生存心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第31頁地高辛Likethecarrotplacedinfrontofthedonkey心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第32頁藥品治療利尿劑緩解液體潴留改進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐力方便其它心衰藥品利用患者能夠依據(jù)體重改變自己調(diào)整利尿劑量常見并發(fā)癥有電解質(zhì)紊亂不應(yīng)該單獨(dú)使用治療心衰使用劑量越大和死亡率增加相關(guān)心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第33頁藥品治療ACEInhibitors阻斷血管擔(dān)心素I向血管擔(dān)心素II轉(zhuǎn)變;預(yù)防心功效惡化全部心衰患者均推薦緩解癥狀，改進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐受降低死亡危險(xiǎn)，降低疾病進(jìn)展益處可能在開啟治療1-2月內(nèi)不顯著心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第34頁利尿劑和ACEInhibitorsReducethenumberofsacksonthewagon心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第35頁藥品治療Beta-Blockers阻斷過分交感激活而對(duì)心臟起保護(hù)作用短期內(nèi),BB降低心肌收縮性;1－3個(gè)月后增加EF長久、雙盲研究顯示在特定BB治療能夠改進(jìn)癥狀1與傳統(tǒng)HF治療適用，降低發(fā)病和死亡或疾病進(jìn)展11Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,p.20.心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第36頁?-BlockersLimitthedonkey’sspeed,thussavingenergy心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第37頁藥品治療醛固酮拮抗劑耐受良好降低心衰相關(guān)發(fā)病和死亡普通用于NYHAClassIII-IV心衰副作用包含高鉀血癥等、肌酐應(yīng)該親密監(jiān)測(cè)心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第38頁藥品治療ARBs阻斷AT1

受體臨床實(shí)踐中，ARBs主要用于ACEI不耐受如長久咳嗽或血管性水腫等患者心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第39頁心衰藥品治療小結(jié)無癥狀性

輕中度

中重度心衰左室功效不全

心衰

ACEI 地高辛

地高辛Betablocker 利尿劑

利尿劑 ACEI ACEI BB BB

醛固酮拮抗劑 心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第40頁心衰患者處理流程判斷左室功效(超聲心動(dòng)圖,核素造影)EF<40%判斷容量狀態(tài)液體潴留癥狀和體征沒有液體潴留癥狀和體征利尿劑

調(diào)整劑量到無容量過分狀態(tài)ACEInhibitorb-blockerDigoxin心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第41頁心衰器械治療心臟再同時(shí)治療(CRT)雙室起搏植入式除顫器(ICD)CRT+ICD心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第42頁心臟再同時(shí)治療（CRT)Increasethedonkey’s(heart)efficiency心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第43頁正常心臟起搏次序1234a4b1234a4b4a（右室）和4b（左室）幾乎同時(shí)激動(dòng)心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第44頁正常心臟左右心室同時(shí)起搏，然而30%心衰右室先起搏，然后左室起搏，造成心臟工作效率下降心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第45頁CRT怎樣到達(dá)心室同時(shí)——左室電極植入路徑方法經(jīng)靜脈路徑經(jīng)過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈心膜外路徑需要開胸創(chuàng)傷相對(duì)大靜脈植入失敗后采取心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第46頁雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第47頁起搏治療心衰人體示意圖心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第48頁左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個(gè)月圖片注意：心臟顯著縮小植入后胸片改變心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第49頁植入前后心電圖改變治療前治療后治療后心電圖QRS寬度馬上顯著變狹，說明心室收縮不一樣時(shí)得到糾正心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第50頁二維四腔超聲圖：植入后1個(gè)月左室收縮末期容積顯著降低，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功效恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第51頁患者適應(yīng)證CRTdevice:（ESC/ACC/AHA及CSPEI類適應(yīng)證）中重度心衰(NYHAClassIII/IV)patients完整藥品治療依然重復(fù)發(fā)作QRS120msecLVEF35%CRTplusICD:SameasabovewithICDindication心臟再同時(shí)治療心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第52頁ACC/AHA/HRSCRT指南心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第53頁嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者心臟再同時(shí)治療* 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%，QRS>0.12s，竇性節(jié)律，有或沒有ICD功效心臟再同時(shí)治療(CRT)是經(jīng)藥品優(yōu)化治療，有紐約心功效(NYHA)III級(jí)或非臥床IV級(jí)心衰癥狀患者治療適應(yīng)證.

左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%，QRS>0.12s，和AF，有或沒有ICD功效心臟再同時(shí)治療(CRT)對(duì)經(jīng)藥品優(yōu)化治療，有紐約心功效(NYHA)III級(jí)或非臥床IV級(jí)心衰癥狀患者是合理.

左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%，有紐約心功效(NYHA)III級(jí)或非臥床IV級(jí)心衰癥狀接收優(yōu)化藥品治療、需要經(jīng)常依賴心室起搏患者，CRT是合理.IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.心衰基本常識(shí)與CRT植入適應(yīng)證第54頁嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者心臟再同時(shí)治療* 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%，有紐約心功效(NYHA)III級(jí)或非臥床IV級(jí)心衰癥狀接收優(yōu)化藥品治療，需要進(jìn)行永久起搏器和/或ICD但預(yù)計(jì)有頻繁心室起搏植入患者，可能需要考慮CRT.CRT不是LVEF降低沒有心衰癥狀并無起搏適應(yīng)證患者適應(yīng)證.

CRT不是那些主要有慢性非心臟條件造成功效情況和預(yù)計(jì)壽命受限患者適應(yīng)證.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC*AllprimarySCDpreventionICDrecommendat