胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

胰瘺年2月胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁胰腺解剖及功效胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁胰腺形態(tài)及位置

胰腺呈條帶狀，位于相當(dāng)于第二腰椎水平上腹中部腹膜后間隙中（胰腺位于上腹部，胃正后方）。正常成人胰腺長(zhǎng)約12～20cm,重約70～120g，分為頭、頸、體、尾四部分。

胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁胰腺毗鄰關(guān)系

胰腺前方為腹膜和網(wǎng)膜囊后壁覆蓋，胰頸、體部后方為腰椎椎體，位置相對(duì)固定，不能移動(dòng)，所以在上腹部鈍挫傷時(shí)受擠壓幾率較大。另外，胰腺位置較深，被胃、十二指腸、脾、肝、腎、主動(dòng)脈及下腔靜脈所包繞，使得胰腺疾病診療相對(duì)困難。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁胰腺動(dòng)脈血供

胰腺血供比較豐富，主要來自胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和脾動(dòng)脈。

胰頭部與十二指腸第二段緊密相連，起源于胃十二指腸動(dòng)脈胰十二指腸上前、后動(dòng)脈及起源于腸系膜上動(dòng)脈胰十二指腸下前、后動(dòng)脈于胰頭前、后靠近十二指腸降部相互吻合，形成十二指腸前、后動(dòng)脈弓，由弓上發(fā)出細(xì)小分支供給胰頭部及十二指腸。

胰體尾部血供來自于脾動(dòng)脈胰背動(dòng)脈和胰大動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈短支。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁胰腺靜脈與其動(dòng)脈伴行，引流胰實(shí)質(zhì)靜脈血最終進(jìn)入門靜脈。

胰腺周圍有很多大血管，如胰頭深部下腔靜脈和腎靜脈，胰頸深部腸系膜上動(dòng)、靜脈和門靜脈，胰體尾深部腹主動(dòng)脈，以及胰腺上緣深部脾動(dòng)靜脈。上述血管受累是胰腺腫瘤手術(shù)切除率低一個(gè)主要原因。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁胰腺淋巴胰頭部淋巴結(jié)：聚集到胰十二指腸淋巴結(jié)，與幽門上下、肝門、橫結(jié)腸系膜及腹主動(dòng)脈等處淋巴結(jié)相連通；

胰頸部淋巴結(jié)：直接回流到腸系膜上動(dòng)脈附近淋巴結(jié)；胰體尾部淋巴結(jié)大部匯流入胰體上下緣淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)。

胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁胰腺神經(jīng)胰腺受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配。交感神經(jīng)主要控制胰腺動(dòng)脈系統(tǒng)，影響胰腺血流量；副交感神經(jīng)傳出纖維終于胰腺腺泡及胰島細(xì)胞，對(duì)胰腺內(nèi)外分泌功效起調(diào)整作用。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁胰腺內(nèi)、外分泌功效胰腺外分泌功效

：經(jīng)過胰管分泌胰液

胰導(dǎo)管：又分為主胰管和副胰管。主胰管與胰腺長(zhǎng)軸平行，直徑約2～3mm，引流胰腺大部分外分泌腺，由胰尾到胰頭，開口于十二指腸乳頭。副胰管與主胰管交通，普通較細(xì)而短，在主胰管開口上方，單獨(dú)開口于十二指腸，引流胰頭前上部外分泌腺。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁胰腺外分泌為胰液

胰液為澄清等滲液，pH為7.4～8.4，比重為1.007～1.035。胰液分泌量每日約1000mL左右,其主要成份為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶主要有胰淀粉酶、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。其對(duì)于食物中大分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、淀粉、脂肪、核酸消化及脂溶性維生素吸收含有主要作用。碳酸氫鹽不但能夠中和胃酸，使十二指腸黏膜免受強(qiáng)酸腐蝕，而且可使十二指腸內(nèi)pH值維持在6以上，為小腸內(nèi)各種消化酶提供了最適宜pH環(huán)境。進(jìn)食時(shí)胰液分泌受迷走神經(jīng)和體液雙重控制，但以體液調(diào)整為主。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁胰腺內(nèi)分泌功效

胰腺主要內(nèi)分泌激素及其功效激素名稱

起源細(xì)胞主要功效胰島素

β細(xì)胞

降低血糖、促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成胰高血糖素

α細(xì)胞

增加血糖、舒張胃、腸平滑肌及Oddi括約肌

生長(zhǎng)抑素

δ細(xì)胞

抑制胃腸道動(dòng)力及其分泌胰多肽

抑制胰腺外分泌PP細(xì)胞抑制胰腺外分泌胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁胰瘺概念胰腺疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷都能夠引發(fā)主胰管及其分支破裂，使胰液外漏。胰液少許漏出，可被周圍器官漿膜吸收或包裹形成假性囊腫；若流入腹腔，也可造成胰源性腹水。當(dāng)漏出量較大，且長(zhǎng)時(shí)間不愈合時(shí)，才稱為胰瘺。

胰瘺不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是胰腺疾病和創(chuàng)傷后并發(fā)癥。大部分胰瘺能夠經(jīng)過正確保守治療痊愈，只有少數(shù)需要手術(shù)治療。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁胰瘺分類一、胰內(nèi)瘺和胰外瘺

二、高流量胰瘺和低流量胰瘺

三、單純型胰瘺和混合型胰瘺

四、簡(jiǎn)單胰瘺和復(fù)雜胰瘺

臨床上胰瘺普通指是胰外瘺。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁胰瘺病因及發(fā)病機(jī)制一、各種胰腺和胰腺周圍器官外科操作

二、胰腺創(chuàng)傷

三、胰腺炎

四、其它胰腺疾病

胰液經(jīng)過破裂胰管外溢時(shí)，若沒有碰到腸液，則展現(xiàn)清亮漿液性液體，對(duì)組織腐蝕性不大，主要造成水電解質(zhì)和消化酶類丟失；若被膽汁、十二指腸液等腸激酶激活，則對(duì)周圍組織、器官產(chǎn)生嚴(yán)重消化和腐蝕作用，造成組織壞死、出血和繼發(fā)感染，嚴(yán)重可造成病人多器官功效損害，甚至死亡。

胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁胰瘺診療胰瘺能夠經(jīng)過病史、臨床表現(xiàn)、生化檢驗(yàn)和影像學(xué)檢驗(yàn)等取得正確診療。

病史：胰瘺發(fā)生前，患者可能存在著胰腺和胰周器官外科操作、創(chuàng)傷、壞死性胰腺炎、胰腺膿腫、假性囊腫和慢性胰腺炎急性發(fā)作等疾病。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁一、臨床表現(xiàn)

在累及胰腺外科操作后，從引流管或皮膚竇道內(nèi)流出大量液體，可為“泉水”般清亮，也能夠是從淡綠色到暗紅色渾濁液體，天天引流量大于50mL，引流時(shí)間超出2周。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁二、生化檢驗(yàn)

臨床懷疑胰瘺病人經(jīng)常經(jīng)過檢測(cè)引流液中胰淀粉酶升高而確診，不過升高量仍存在不一樣看法。普通認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)引流液中淀粉酶濃度最少要超出血清濃度3到4倍，才能診療為胰瘺，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L為胰瘺診療標(biāo)準(zhǔn)。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁三、影像學(xué)檢驗(yàn)

1、竇道造影竇道造影操作簡(jiǎn)單，是最慣用診療方法。引流時(shí)間超出2周后，經(jīng)瘺口注入造影劑，可顯示竇道走行、胰管破口位置以及胰液流出道是否通暢等。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁2.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁3、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁4、其它技術(shù)

如血管造影術(shù)，只有當(dāng)胰瘺合并出血時(shí)，才經(jīng)過血管造影判斷出血位置和進(jìn)行栓塞治療。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁胰瘺治療胰瘺治療包含非手術(shù)治療和手術(shù)治療。大部分胰瘺經(jīng)過非手術(shù)治療后可自行關(guān)閉，只有少數(shù)病人需要選擇手術(shù)治療。

胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁一、非手術(shù)治療

1、支持治療

盡管支持治療本身沒有治愈作用，但全部辦法對(duì)胰瘺愈合也起到關(guān)鍵作用。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁2、充分引流

（1）皮膚保護(hù)

（2）維持水電解質(zhì)平衡

（3）抗生素使用

（4）其它辦法

包含應(yīng)用Oddi括約肌松弛藥品、括約肌切開術(shù)和內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下支架植入術(shù)等辦法。

胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁

3、特殊治療

包含全部針對(duì)于降低胰瘺流量和最終取得痊愈辦法。主要方法有竇道人工封堵、胰腺休息和分泌功效抑制等。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁二、手術(shù)治療

手術(shù)治療目標(biāo)是使外漏胰液重新進(jìn)入腸道，只有極少胰瘺病人最終選擇手術(shù)治療。胰瘺醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁胰瘺手術(shù)指征

①胰管破裂，伴隨胰瘺起源胰體和剩下胰管系統(tǒng)間存在解剖學(xué)中止；

②胰瘺連續(xù)存在，同時(shí)有正常胰液流出道梗阻，而內(nèi)鏡治療失??；

③胰瘺連續(xù)6個(gè)月以上，保守治療無效；

④重復(fù)感染，尤其是出現(xiàn)膿腔；

⑤無法控制出血；