病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座

病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第1頁(yè)本文所述及內(nèi)容主要參考：衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫(xiě)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中

“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”，人民衛(wèi)生出版社出版第五版《診療學(xué)》中“第三篇病歷書(shū)寫(xiě)”，及我院“病歷統(tǒng)計(jì)時(shí)間一位點(diǎn)監(jiān)控檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第2頁(yè)

病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程全方面統(tǒng)計(jì)，包含門(mén)（急）診病歷及住院病歷，反應(yīng)了病人從發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸、診治經(jīng)過(guò)全部過(guò)程。是臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)問(wèn)診、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)、護(hù)理所取得資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而形成文字、符號(hào)、圖表、影像等醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)。病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平反應(yīng)；病歷既為醫(yī)療、教學(xué)、科研工作提供基本資料，又是健康保健檔案，醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。病歷法律效用，是包括醫(yī)療糾紛及訴訟主要依據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第3頁(yè)基本要求一、內(nèi)容真實(shí)性及客觀性二、格式規(guī)范性：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)；規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，若需修改錯(cuò)字、用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不能用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。三、語(yǔ)言描述準(zhǔn)確性、概括性及學(xué)術(shù)性四、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容系統(tǒng)性、完整性病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第4頁(yè)種類(lèi)、格式及內(nèi)容

病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第5頁(yè)種類(lèi)

住院期間病歷包含：

住院病歷（入院統(tǒng)計(jì)）病程統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)手術(shù)統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)（死亡統(tǒng)計(jì)）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第6頁(yè)格式及內(nèi)容一、住院病歷（入院統(tǒng)計(jì)）完整住院病歷內(nèi)容系統(tǒng)而完整，要求在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。普通由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第7頁(yè)普通項(xiàng)目（generaldata）

（一）主訴（chiefcomplaints）：是患者此次就診最顯著癥狀或體征及其連續(xù)時(shí)間。

要求：簡(jiǎn)明扼要（包含標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，字?jǐn)?shù)在25個(gè)以?xún)?nèi)）；意向性；盡可能防止診療用語(yǔ)。一、住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第8頁(yè)(二)現(xiàn)病史（historyofpresentillness）：病史主體部分，敘述患者患病后疾病發(fā)生，演變及診治經(jīng)過(guò)全過(guò)程。1、起病情況與患病時(shí)間2、主要癥狀特點(diǎn)3、病因與誘因4、病情發(fā)展及演變5、伴隨癥狀6、診治經(jīng)過(guò)7、病程中普通情況此次住院仍需治療其它疾病，雖與此次疾病無(wú)關(guān)，應(yīng)另起一段統(tǒng)計(jì)。一、住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第9頁(yè)(三)存在問(wèn)題1、主要癥狀特點(diǎn)敘述不全方面；2、病情發(fā)展與演變敘述不詳盡；3、伴隨癥狀：缺乏有判別診療意義癥狀。4、診治經(jīng)過(guò)：不詳細(xì)統(tǒng)計(jì)院外、門(mén)診診治過(guò)程。5、不重視普通情況問(wèn)詢(xún)及統(tǒng)計(jì)。6、體格檢驗(yàn)次序顛倒。7、在要求時(shí)間內(nèi)不能完成統(tǒng)計(jì)，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽改。一、住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第10頁(yè)(四)既往史（pasthistory）患者既往健康情況及所患疾病情況（包含傳染病），外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、輸血史、藥品過(guò)敏史等。(五)系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）

略(六)個(gè)人史（personalhistory）包含社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣及癖好、不潔性交史等。(七)婚姻史（marritalhistory）(八)月經(jīng)史（menstrualhistory）及生育史（childbearinghistory）(九)家族史（familyhistory）一、住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第11頁(yè)(十)體格檢驗(yàn)（physicalexamination）按系統(tǒng)次序書(shū)寫(xiě)。體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等(十二)試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)(十三)摘要(十四)初步診療(十五)署名(書(shū)寫(xiě)者署名，注明完成時(shí)間。)一、住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第12頁(yè)(十六)入院統(tǒng)計(jì)（表格式住院病歷）是完整住院病歷簡(jiǎn)明形式，要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同。其它：既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史及體格檢驗(yàn)可簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)，無(wú)須書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)回顧及摘要，我院表格式住院病歷表達(dá)各科特點(diǎn)。一、住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第13頁(yè)格式及內(nèi)容二、病程統(tǒng)計(jì)是書(shū)寫(xiě)入院統(tǒng)計(jì)之后，對(duì)病人在整個(gè)住院期間病情演變、轉(zhuǎn)歸及診治過(guò)程連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。要求：內(nèi)容真實(shí)可靠，統(tǒng)計(jì)要及時(shí)準(zhǔn)確。重點(diǎn)突出，前后連貫，不要記成流水帳。要統(tǒng)計(jì)對(duì)病情分析判斷、預(yù)后預(yù)計(jì)及反應(yīng)診療計(jì)劃等內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第14頁(yè)（一）首次病程統(tǒng)計(jì):是指病人入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)第一次病程統(tǒng)計(jì)，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)簽改。內(nèi)容要求：1、統(tǒng)計(jì)患者姓名、性別、年紀(jì)、入院時(shí)間及經(jīng)治或值班醫(yī)師診視時(shí)間（統(tǒng)計(jì)到分鐘）；敘述主訴，高度概括最主要癥狀、體征及輔助檢驗(yàn)結(jié)果，重點(diǎn)突出（而非照抄入院統(tǒng)計(jì)中現(xiàn)病史及體格檢驗(yàn)結(jié)果）。2、作出初步診療，診療依據(jù)及判別診療；如暫時(shí)不能作出初步診療，應(yīng)書(shū)寫(xiě)擬診討論，無(wú)須再書(shū)寫(xiě)診療依據(jù)及判別診療。3、為明確診療及判別須行相關(guān)檢驗(yàn)及其目標(biāo)。4、依據(jù)病人入院時(shí)情況確定診療計(jì)劃。

二、病程統(tǒng)計(jì)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第15頁(yè)（二）日常病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容要求:1、病人自覺(jué)癥狀，情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等，依據(jù)病情針對(duì)性統(tǒng)計(jì)。2、病情改變：癥狀、體征演變，或者新癥狀、體征出現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)已進(jìn)行試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)結(jié)果，并對(duì)其分析、判斷及評(píng)價(jià)。3、初步診療補(bǔ)充、修正及其依據(jù)。4、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：二級(jí)醫(yī)師及三級(jí)醫(yī)師應(yīng)分別在病人入院48小時(shí)及72小時(shí)內(nèi)完成，統(tǒng)計(jì)查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及崗位職務(wù)，補(bǔ)充病史、體征，試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)資料分析，對(duì)診療修正及補(bǔ)充，對(duì)診療辦法詳細(xì)意見(jiàn)等。二、病程統(tǒng)計(jì)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第16頁(yè)內(nèi)容要求:6、采取診療辦法及效果（包含不良反應(yīng)），醫(yī)囑更改及其理由。7、向家眷及親屬通知事項(xiàng)。8、各種診療操作統(tǒng)計(jì)。9、病情有重大改變或住院超出一個(gè)月應(yīng)書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)（內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況及診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況及診療、診療計(jì)劃等）。10、格式：注明統(tǒng)計(jì)日期，另起一行統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，書(shū)寫(xiě)完成后署名。病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第17頁(yè)（三）存在問(wèn)題:1、突出問(wèn)題：上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)太簡(jiǎn)單，流于形式，缺乏詳盡分析意見(jiàn)，不能反應(yīng)我院教授水平2、不能熟練地使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)3、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不完整：不能完整反應(yīng)病情全過(guò)程，尤其是病情改變時(shí)統(tǒng)計(jì)應(yīng)及時(shí)、全方面、準(zhǔn)確。輕易遺漏會(huì)診意見(jiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢驗(yàn)結(jié)果分析。主要醫(yī)囑更改統(tǒng)計(jì)及理由不及時(shí)或缺如。1、突出問(wèn)題：上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)太簡(jiǎn)單，流于形式，缺乏詳盡分析意見(jiàn)，不能反應(yīng)我院教授水平。二、病程統(tǒng)計(jì)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第18頁(yè)（四）疑難（或死亡）病例討論統(tǒng)計(jì):由科主任或具副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，召集相關(guān)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例（或死亡病例）討論統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容要求：討論日期，主持人及參加人員姓名及其專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)等。二、病程統(tǒng)計(jì)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第19頁(yè)（五）會(huì)診統(tǒng)計(jì):申請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診、會(huì)診統(tǒng)計(jì)及會(huì)診意見(jiàn)書(shū)寫(xiě)在會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)。集體會(huì)診，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師統(tǒng)計(jì)參加會(huì)診醫(yī)師姓名及其專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情分析、診療及治療意見(jiàn)等。二、病程統(tǒng)計(jì)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第20頁(yè)格式及內(nèi)容三、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)

1、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)：由病人轉(zhuǎn)出科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。在病人轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)。2、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)：由病人轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容要求：

入院日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況及診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況及診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名。病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第21頁(yè)格式及內(nèi)容四、搶救統(tǒng)計(jì)在病人病情危重?fù)尵葧r(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救統(tǒng)計(jì)。搶救時(shí)未能及時(shí)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)補(bǔ)記完成。內(nèi)容要求：病情改變情況，搶救時(shí)間及辦法，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，搶救結(jié)束后病程統(tǒng)計(jì)中要注意統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)在場(chǎng)病人近親屬姓名及與病人關(guān)系，咨詢(xún)并統(tǒng)計(jì)他們對(duì)搶救工作意見(jiàn)，并署名確認(rèn)。病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第22頁(yè)格式及內(nèi)容五、出院統(tǒng)計(jì)在病人出院前完成，是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病人此次住院期間問(wèn)診療情況總結(jié)。內(nèi)容要求：病人姓名、性別、年紀(jì)、入院日期、入院情況及診療、診療經(jīng)過(guò)、出院日期、出院情況及診療，出院醫(yī)囑等。病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求專(zhuān)家講座第23頁(yè)格式