mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座

mCRC整體策略下個(gè)體化治療思索專(zhuān)業(yè)資料僅供醫(yī)藥人員參考P-AVS-.02-017ValidUntil.02mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第1頁(yè)申明本資料為僅用于學(xué)術(shù)會(huì)議或活動(dòng)專(zhuān)業(yè)資料，意在促進(jìn)醫(yī)藥信息溝通和交流，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第2頁(yè)內(nèi)容概覽初始不可切除mCRC患者治療策略不一樣治療目標(biāo)指導(dǎo)下治療策略個(gè)體化治療策略思索腫瘤特征患者特征患者意愿mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第3頁(yè)初始不可切除mCRC治療策略初始不可切除輔助化療MDT轉(zhuǎn)化性化療姑息化療潛在可切除不可切除MDT可切除手術(shù)治療決議需要MDT討論制訂明確療效目標(biāo)：OS是全部患者最終關(guān)注目標(biāo)關(guān)注ORR、R0、PFS、QoL、毒性等mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第4頁(yè)MDT討論臨床價(jià)值1.LordanJT,etal.EJSO;35:302-306.2.DuCZ,etal.WorldJGastroenterol;17(15):-.3.MacDermidE,etal.ColorectalDis;11(3):291-295.4.馮青陽(yáng),許劍民.中華消化外科雜志;13(3):230-234.MDT影響臨床治療決議2接收MDT治療63例CRC廣泛性病灶或同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者中，7例初始被認(rèn)為是無(wú)法手術(shù)肝轉(zhuǎn)移，在MDT治療后變?yōu)榭墒中g(shù)MDT延長(zhǎng)OS1(一項(xiàng)跨度長(zhǎng)達(dá)10年回顧性研究)MDT提升治療接收度3直腸癌患者愿意接收術(shù)后輔助化療(31.3%vs.13%,P<0.05)MDT提升患者依從性4直腸癌患者愿意接收術(shù)后輔助化療(31.3%vs.13%,P<0.05)5年OS：43.3%，49.8%120100806040200012345P=0.0001總生存時(shí)間(年)MDT無(wú)MDT生存率(%)MDTMDT治療目標(biāo)和策略可能因團(tuán)體特點(diǎn)和條件各異mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第5頁(yè)個(gè)體化治療時(shí)代：改進(jìn)mCRC生存關(guān)鍵原因創(chuàng)造“治愈機(jī)會(huì)”---患者篩選，轉(zhuǎn)移灶R0手術(shù)切除/局部毀損提升一線治療療效---全程管理，

個(gè)體化選擇最正確治療采取“治療延續(xù)”---多線治療中采取最正確療法，維持選擇mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第6頁(yè)初始不可切除mCRC治療策略vanCutsem,etal.WCGC.ESMO指南NCCNv2指南mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第7頁(yè)初始不可切除mCRC整體治療策略選擇(基因篩選下)化療+貝伐珠單抗/阿柏西普化療+貝伐珠單抗Irinotecan/FOLFIRI+EGFR單抗其它治療化療+EGFR單抗化療+貝伐珠單抗其它治療化療+貝伐珠單抗/阿柏西普化療+EGFR單抗其它治療化療+貝伐珠單抗/阿柏西普其它治療化療+貝伐珠單抗1L2L3L4LmCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第8頁(yè)“治療目標(biāo)”指導(dǎo)下治療策略---轉(zhuǎn)化治療治療目標(biāo)：最終關(guān)注目標(biāo)：OS不一樣階段目標(biāo)：ORR、R0、PFS、QoL、毒性等以轉(zhuǎn)化治療為目標(biāo)初始不可切除mCRC：RAS野生型：優(yōu)先考慮FOLFOX/FOFIRI+抗EGFR制劑（西妥昔單抗或帕妥木單抗）也可使用FOLFOX/FOFIRI+貝伐珠單抗RAS突變型：FOFOXIRI+貝伐珠單抗mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第9頁(yè)怎樣在治療前定義潛在“可切”標(biāo)準(zhǔn)？潛在可切患者轉(zhuǎn)化治療后成功手術(shù)切除百分比？是否能提前判斷哪些患者手術(shù)切除后更易復(fù)發(fā)？潛在可切患者進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，臨床中需要思索問(wèn)題mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第10頁(yè)“治療目標(biāo)”指導(dǎo)下治療策略---疾病控制一線

OS二線

OS跨線OS主要研究終點(diǎn)E3200(ITT)ML18147

(ITT)2.2months1.4monthsAVF2107(ITT)4.7months都有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異貝伐珠單抗一線、跨線顯著延長(zhǎng)生存獲益mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第11頁(yè)貝伐珠單抗維持治療能夠深入延長(zhǎng)一線PFSAIO02072CAIRO-31未經(jīng)治療mCRC

(n=558)R貝伐珠單抗+FP+奧沙利鉑(4.5個(gè)月)貝伐珠單抗+FP貝伐珠單抗+FP+奧沙利鉑PD2PD1未經(jīng)治療且不可切mCRC

(n=840)貝伐珠單抗+FP貝伐珠單抗+FP+奧沙利鉑PD1PD2TFS：6.8個(gè)月PFS1：6.2個(gè)月誘導(dǎo)：6個(gè)月TT2PD：13.9個(gè)月誘導(dǎo)：4.5個(gè)月PFS1：8.5個(gè)月1、Koopman,etal.ASCO.Abstract35042、ArnoldD,etal.ASCOAbstract3503.貝伐珠單抗+FP+奧沙利鉑(6個(gè)月)RmCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第12頁(yè)個(gè)體化治療策略思索：優(yōu)化治療策略影響原因一線治療&全程治療毒性范圍生活質(zhì)量經(jīng)濟(jì)原因靈活性年紀(jì)既往輔助治療體力狀態(tài)合并癥腫瘤特征TumorCharacteristics患者意愿PatientPreference患者特征PatientCharacteristics分子標(biāo)志物腫瘤部位腫瘤負(fù)荷治療需要依據(jù)患者個(gè)體而量身定做mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第13頁(yè)“腫瘤特征”指導(dǎo)下治療策略---分子標(biāo)志物DOI:10.1200/JOP..007898;onOctober6,.mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第14頁(yè)Sorich,etal.AnnOncol全RAS檢測(cè)：野生患者百分比深入縮減到47%隨機(jī)研究中>5,000患者薈萃分析KRASWT

58%KRASMT

42%增加個(gè)體化治療可能性→增加療效RASMT

53%RASWT

47%mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第15頁(yè)RAS野生型mCRC患者OS更長(zhǎng)OPUS1,2CRYSTAL3,4PRIME5,6FIRE-37,8TRIBE9,10CALGB11,12FOLFOXFOLFOX+西妥昔單抗FOLFIRIFOLFIRI+西妥昔單抗FOLFOXFOLFOX+帕妥珠單抗FOLFIRI+貝伐珠單抗FOLFIRI+西妥昔單抗FOLFIRI+貝伐珠單抗FOLFOXIRI+貝伐珠單抗化療

+貝伐珠單抗化療

+西妥昔單抗18.517.822.819.820.020.223.528.419.720.223.925.825.025.628.733.125.834.431.041.729.031.229.932.0KRASRAS1.Bokemeyer.;2.Bokemeyer.;3.VanCutsem.;4.Ciardiello.;5.Douillard.;6.Douillard.;7.Heinemann.;8.Stintzing.;9.Falcone.;10.Loupakis.;11.Venook.;12.Lenz..mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第16頁(yè)(K)RAS突變患者接收EGFR抑制劑OS不優(yōu)于單純化療隨機(jī)研究中>5,000患者薈萃分析04080181CRYSTALOPUSPICCOLOPRIME總結(jié)2135934601671485481.06(0.79–1.42)0.91(0.76–1.10)1.05(0.86–1.28)1.29(0.91–1.84)1.22(0.85–1.76)1.21(1.01–1.45)1.08(0.97–1.21)p=0.14N研究OS

危險(xiǎn)比(95%CI)任何RASMT0.512不有利于

西妥珠單抗/帕妥珠單抗有利于

西妥珠單抗/帕妥珠單抗1844863971361034401.02(0.75–1.39)0.94(0.76–1.15)1.03(0.83–1.28)1.29(0.87–1.91)1.05(0.69–1.61)1.15(0.94–1.41)1.05(0.95–1.71)p=0.32NKRAS外顯子2MT0.512不有利于

西妥珠單抗/帕妥珠單抗有利于

西妥珠單抗/帕妥珠單抗OS

外顯子(95%CI)EGFR抑制劑僅用于RASWTmCRCSorich,etal.AnnOncolmCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第17頁(yè)BRAF檢測(cè)：野生患者百分比深入縮減到40%Sorich,etal.AnnOncol

Sridharan,etal.Oncology

VanCutsem,etal.AnnOncol隨機(jī)研究中>5,000患者薈萃分析KRASWT

58%KRASMT

42%RAS/BRAFMT

60%RAS/BRAFWT

40%靠近7%mCRC存在BRAF突變mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第18頁(yè)BRAF突變型患者OS獲益劣于野生型患者Seligmann,etal.ASCO1L治療

BRAFMTvsBRAFWTOS1L治療BRAFMT患者中位OS顯著縮短；接收2L治療BRAFMT僅有39%，而B(niǎo)RAFWT患者為60%OS預(yù)估時(shí)間(月)0612182430364200.250.500.751.00OS預(yù)估時(shí)間(月)03691215182400.250.500.751.00BRAFWT

BRAFMTHR=1.48

p<0.001BRAFWT

BRAFMTHR=1.17

p=0.33216.910.210.816.42L治療OSforBRAFMTvsBRAFWTmCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第19頁(yè)氟尿嘧啶類(lèi)藥品+貝伐珠單抗雙藥化療(FOLFOX,XELOXorFOLFIRI)+貝伐珠單抗雙藥化療(FOLFOXorFOLFIRI)+抗EGFR抗體三藥化療(FOLFOXIRI)+貝伐珠單抗低強(qiáng)度高強(qiáng)度預(yù)后差患者應(yīng)給予最強(qiáng)治療方案BRAF突變患者在一線應(yīng)給予最強(qiáng)治療方案mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第20頁(yè)中位OS,月n貝伐珠單抗+FOLFIRI貝伐珠單抗+FOLFOXIRIHR(95%CI)p值治療意向人群(ITT)50825.829.80.80(0.65–0.98)0.030RAS及BRAF可評(píng)定人群35724.928.60.84(0.66–1.07)0.159RAS及BRAFWT9333.541.70.77(0.46–1.27)0.522*RASMT23623.927.30.88(0.65–1.18)BRAFMT2810.719.00.54(0.24–1.20)RASWT12126.837.10.78(0.51–1.20)0.658*RASMT23623.927.30.88(0.65–1.18)Loupakis,etal.ASCO初治，不可手術(shù)mCRC

(N=508)貝伐珠單抗

+

FOLFIRI*

(n=256)貝伐珠單抗+FOLFOXIRI*

(n=252)R貝伐珠單抗

+

5-FU/LV

(n=114)貝伐珠單抗

+5-FU/LV

(n=130)PDPD誘導(dǎo)維持*Upto12cycles*交互P值TRIBE研究:BRAFMT患者接收三藥化療

聯(lián)合貝伐珠單抗是可選擇方案mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第21頁(yè)BRAF突變型患者能否從抗EGFR單抗中獲益？NEnglJMed;369:1023-34.mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第22頁(yè)“腫瘤特征”指導(dǎo)下治療策略---腫瘤部位發(fā)生率：~40%(上升)年紀(jì)較大患者微衛(wèi)星不穩(wěn)定更高突變發(fā)生率預(yù)后較差右側(cè)腫瘤發(fā)生率:~60%更年輕患者WT為主預(yù)后很好左側(cè)腫瘤原發(fā)腫瘤部位對(duì)于mCRC治療主要性？mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第23頁(yè)FIRE-3:右側(cè)-vs左側(cè)腫瘤療效差異西妥昔單抗+FOLFIRI貝伐珠單抗+FOLFIRIHR(95%CI)pvalueHR(95%CI)pvalueOS0.34

(0.20–0.57)<0.00011.04

(0.60–1.81)0.89PFS0.43(0.27–0.68)0.00031.13

(0.73–1.75)0.059多元

Cox回歸分析

(OS及

PFS):部位

(左側(cè)-vs右側(cè)-腫瘤)Heinemann,etal.ASCOmCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第24頁(yè)“患者特征”指導(dǎo)下治療策略---年紀(jì)43%患者未接收化療原因?yàn)槟昙o(jì)問(wèn)題，僅次于合并癥CT,chemotherapy;mCRCmetastaticcolorectalcancer.ParakhS,etal.JGeriatrOncol.July17,.[Epubaheadofprint].mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第25頁(yè)CunninghamD,etal.LancetOncol.;14(11):1077-1085;2.PriceTJ,etal.ASCO.Abstract510;3.AparicioT,etal.ASCO.Abstract3541.低強(qiáng)度(單藥化療)中等強(qiáng)度(doubletCT)≥70years≥75years≥75yearsAVEX1*貝伐珠單抗+卡培他濱vs卡培他濱n=140/n=140AGITGMAX2貝伐珠單抗+卡培他濱vs卡培他濱n=32/n=37PRODIGE203化療+貝伐珠單抗vs化療N=51/n=51結(jié)果中位PFSHR(95%CI)中位OSHR(95%CI)9.1vs5.10.53(0.41?0.69)20.7vs16.80.79(0.57?1.09)8.8vs5.615.7vs13.410.7vs7.80.60(0.4–0.95)21.7vs19.70.69(0.4–1.2)*StudywasnotpoweredtodetectdifferencesinOSbetweentreatmentarms.#CT,LV5FU2,FOLFOX,orFOLFIRIBev,bevacizumab;cape,capecitabine;PFS,progression-freesurvival;OS,overallsurvival;HR,hazardratio;CI,confidenceinterval;CT,chemotherapy.中/低強(qiáng)度化療聯(lián)合貝伐珠單抗顯著延長(zhǎng)≥70老年患者PFSmCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第26頁(yè)CassidyJ,etal.JCancerResClinOncol.;136:737-743.02468101214161820Bevacizumab≥70years(n=712)ControlPatientswithevent(%)BleedingHypertensionProteinuriaATEVTEWHCFistulae/abscessGIperforationCHF貝伐珠單抗顯著延長(zhǎng)PFS(HR0.58;95%CI0.49–0.68)OS(HR0.85;95%CI0.74–0.97)*Pooledanalysisof3,007patientsenrolledin4metastaticcolorectalstudies(NO16966,AVF2107g,AVF2192g,andE3200).CI,confidenceinterval;ATE,arterialthromboembolicevent;VTE,venousthromboembolicevent;WHC,wound-healingcomplication;GI,gastrointestinal;CHF,congestiveheartfailure.

老年患者應(yīng)用貝伐珠單抗不顯著增加各級(jí)不良事件發(fā)生率mCRC整體策略下個(gè)體化治療的思考專(zhuān)家講座第27頁(yè)“患者特征”指導(dǎo)下治療策略---既往輔助治療兩組基線特征相同，且與FIRE-3和CALGB80405研究基線特征相同既往接收奧沙利鉑輔助化療患者：FIRE-3研究為入組前<6個(gè)月內(nèi)CALGB80405研究為入組前<12個(gè)月內(nèi)FIRE-3(58)&CALGB80405(67)研究中既往接收奧沙利鉑輔助治療患者(N=125)FOLFIRI+貝伐珠單抗(=56)FOLFIRI+西妥昔單抗(n=69)直至疾病進(jìn)展/死亡/不可接收毒性/手術(shù)RHeinemannV,etal.ASCOAbstract3585.FIRE-3&CALGB80405研究合并分析：