三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審

準(zhǔn)備工作時(shí)振富-3-26三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第1頁(yè)為何做應(yīng)審準(zhǔn)備：-----是因?yàn)橐獏⒓硬⒔?jīng)過評(píng)審。-----是因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)狀況還不能到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，

或還沒有按標(biāo)準(zhǔn)去做。應(yīng)該做什么樣準(zhǔn)備：-----組織準(zhǔn)備-----知識(shí)準(zhǔn)備-----實(shí)務(wù)性準(zhǔn)備三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第2頁(yè)準(zhǔn)備工作目標(biāo)：-----建立科學(xué)管理理念。-----認(rèn)真利用科學(xué)管理方法。-----實(shí)施科學(xué)化管理。

實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、效率、待遇三提升。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第3頁(yè)組織準(zhǔn)備：知識(shí)準(zhǔn)備：

---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)

---評(píng)審人員怎樣使用《標(biāo)準(zhǔn)》

---評(píng)審幾個(gè)重點(diǎn)部位

實(shí)務(wù)性準(zhǔn)備：---針對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》分工

---評(píng)審準(zhǔn)備要求與方法

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第4頁(yè)一、組織準(zhǔn)備：

○◎◎◎◎◆▲●■醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視：

◆建立專門領(lǐng)導(dǎo)組織

◆成立詳細(xì)工作部門

◆制訂恰當(dāng)應(yīng)審方案◆關(guān)注任務(wù)進(jìn)度處理實(shí)際問題確保信息采集與整合通暢快速有效建立通暢溝通平臺(tái)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第5頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-1)◎質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒主題，質(zhì)量管理不應(yīng)該僅追求“程度”上表述，而應(yīng)是病人安全和財(cái)務(wù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。◎質(zhì)量管理應(yīng)該改變“行政化”粗放型模式，形成科學(xué)化、信息化精細(xì)化模式。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第6頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-2)◎?qū)嵤㏄DCA循環(huán)到達(dá)連續(xù)性改進(jìn)是科學(xué)管理方法。PDCA循環(huán)遵照“計(jì)劃(plan)-實(shí)施(du)檢驗(yàn)(check)-處理(action)”這一科學(xué)程序，形成一個(gè)閉合環(huán)路，不停發(fā)覺問題、處理問題。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第7頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-3)◎PDCA特征是針對(duì)問題按計(jì)劃去做，對(duì)發(fā)生結(jié)果不是簡(jiǎn)單給予認(rèn)定，而是認(rèn)真總結(jié)、分析，找出新問題并制訂辦法，再以新循環(huán)處理問題從而收到新結(jié)果。所以PDCA可循環(huán)往復(fù)、不停循環(huán)不停提升，并在大循環(huán)中進(jìn)行小循環(huán)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第8頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-4)◎PDCA要考究一個(gè)完整循環(huán)才會(huì)到達(dá)理想效果。P-----理想家、只說(shuō)不做。PD----粗放型過程與結(jié)果。PDC–有監(jiān)測(cè)經(jīng)過檢驗(yàn)結(jié)果。A-PDC改進(jìn)、提升結(jié)果。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第9頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-5)

◎PDCA循環(huán)要使用“質(zhì)控工具”.

▲因果圖-----原因分析，人、設(shè)備、財(cái)力、環(huán)境。

▲控制圖-----標(biāo)準(zhǔn)值控制。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第10頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-6)◎醫(yī)院管理主題和方法完全表達(dá)在了《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》當(dāng)中：▲《標(biāo)準(zhǔn)》主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”▲《標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)定和判定模式利用了PDCA原理。

比如PSG手術(shù)安全核查：“制度--三步核查--督導(dǎo)檢驗(yàn)分析評(píng)價(jià)--改進(jìn)辦法”三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第11頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-7)

◎從《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》框架結(jié)構(gòu)上看，表述了醫(yī)院管理內(nèi)容。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第12頁(yè)二知識(shí)準(zhǔn)備·《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-8)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)構(gòu)：

章項(xiàng)目構(gòu)成方面一醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置；內(nèi)部管理機(jī)制；指令性任務(wù)；應(yīng)急管理；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)科研。二醫(yī)院服務(wù)預(yù)約診療；門診流程管理；急診綠色通道；住院、轉(zhuǎn)診流程；基本醫(yī)療保障；患者權(quán)益；投訴管理；就診環(huán)境。三患者安全查對(duì)與身份識(shí)別、特殊下有效溝通、手術(shù)核查、手衛(wèi)生、安全用藥、危急值匯報(bào)、防跌床墜床、預(yù)防壓瘡、妥善處理不良事件、患者參加安全管理10各方面。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第13頁(yè)二知識(shí)準(zhǔn)備·《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-9)

章項(xiàng)目構(gòu)成方面四醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理管理組織、質(zhì)量安全改進(jìn)、技術(shù)、臨床路徑與病種、住院診療、手術(shù)、麻醉、急診、重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)、疼痛、精神、藥事、檢驗(yàn)、病理、影像、輸血、感染管理、介入、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放療、其它特殊診療、病歷等27個(gè)方面。五護(hù)理管理組織體系；人力資源；護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全；特殊護(hù)理。六醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療設(shè)備、功效任務(wù)、人力資源、財(cái)務(wù)、后勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等11各方面。七監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院病人；單病種；重癥醫(yī)學(xué)；合理應(yīng)用抗菌藥務(wù)；醫(yī)院感染控制。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第14頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1---《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院管理：(1-10)◎《標(biāo)準(zhǔn)》從67個(gè)方面敘述了6大項(xiàng)內(nèi)容（67節(jié)342條636款），又以6個(gè)方面36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為追蹤考查抓手，覆蓋了醫(yī)院運(yùn)行與發(fā)展全部。

◎所以：---準(zhǔn)備過程既是創(chuàng)建過程又是奠定與完善我們管理思緒、方法過程。---也能夠說(shuō)是在一些方面、某種程度上補(bǔ)上了科學(xué)管理這一課。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第15頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：2---

《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)：(2-1)

◎強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理內(nèi)涵：

要求利用質(zhì)量管理PDCA原理及“相關(guān)工具”到達(dá)連續(xù)改進(jìn)。

如對(duì)手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防管理過程要求為：“制度和程序--辦法與操作--評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)--改進(jìn)”形成環(huán)路。同時(shí)有“文件、病歷、評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)”等文檔。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第16頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：2---

《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)：(2-2)◎評(píng)審判斷表述不以分?jǐn)?shù)記，是分檔表述。C為合格，C+B為良好C+B+A為優(yōu)異。

A-優(yōu)秀B-良好C-合格三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第17頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：2---

《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)：(2-2)

標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)結(jié)果

A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)結(jié)果優(yōu)異良好合格不合格程度描述有連續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅Ｐ或全無(wú)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第18頁(yè)

二、知識(shí)準(zhǔn)備：2---

《標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)：(2-3)

◎要求了各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)到達(dá)率：項(xiàng)目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)關(guān)鍵條款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第19頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：2---

《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)：(2-4)◎條款設(shè)置：要求型模式、續(xù)進(jìn)型模式。

▲要求型：規(guī)定任務(wù)組織目標(biāo)人員設(shè)備制度流程啟動(dòng)考評(píng)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第20頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：2---

《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)：(2-5)◎續(xù)進(jìn)型模式：規(guī)定目標(biāo)方案流程具體實(shí)施總結(jié)分析找出問題措施改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第21頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：2---

《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)：(2-6)

◎依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》特點(diǎn)，能夠確定準(zhǔn)備工作著眼點(diǎn)：▲重在管理內(nèi)容▲做好C類基本標(biāo)準(zhǔn)▲按照PDCA原理三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第22頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：3---

評(píng)審人員怎樣使用《標(biāo)準(zhǔn)》：(3-1)◎追蹤檢驗(yàn)方式：評(píng)審員采取“從某個(gè)事物現(xiàn)況開始，對(duì)其形成過程進(jìn)行系統(tǒng)回顧追蹤，牽扯到哪（檢驗(yàn)、影像等）審查哪，從中考查對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》適應(yīng)性和符合程度”方法?！虬袋c(diǎn)擴(kuò)展延伸考查方式：可包括全系統(tǒng)各步驟，并多學(xué)科交叉。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第23頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：3---

評(píng)審人員怎樣使用《標(biāo)準(zhǔn)》：(3-2)◎進(jìn)行當(dāng)面訪談方式：經(jīng)過訪談了解“知曉程度”，掌握常態(tài)管理理念和對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)條款達(dá)標(biāo)情況。

◎現(xiàn)場(chǎng)考查：主要觀察流程運(yùn)行，尤其是關(guān)鍵流程步驟間高效銜接。所以，應(yīng)審準(zhǔn)備（新建、完善）都要按照這個(gè)思緒去做。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第24頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：4---評(píng)審幾個(gè)重點(diǎn)部位：(4-1)◎關(guān)鍵條款：分布在六章中，共48條。▲更可能被抽查▲是“終止條款”◎關(guān)鍵步驟：▲危重患者管理▲圍手術(shù)期管理▲輸血和藥不良反應(yīng)▲有創(chuàng)診療操作三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第25頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：4---評(píng)審幾個(gè)重點(diǎn)部位：(4-2)◎重點(diǎn)部門管理：▲急診科▲手術(shù)室▲重癥病房▲產(chǎn)房

▲新生兒病房▲內(nèi)鏡檢驗(yàn)室▲供給室◎重點(diǎn)病種及監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

急創(chuàng)、急性心梗、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、呼吸衰竭。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第26頁(yè)二、知識(shí)準(zhǔn)備：4---評(píng)審幾個(gè)重點(diǎn)部位：(4-3)◎住院重點(diǎn)疾病(18種)及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院

例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。◎住院重點(diǎn)手術(shù)(18種32個(gè))及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例

數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第27頁(yè)實(shí)務(wù)準(zhǔn)備-3-19三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第28頁(yè)行動(dòng)起來(lái)，我親愛同事們，二院又到了緊要時(shí)刻！發(fā)揚(yáng)我們二院人“關(guān)鍵時(shí)刻不退縮、緊要關(guān)頭出戰(zhàn)果”自強(qiáng)精神，為了“三甲”，蓄志拼搏，三個(gè)月搞定，再奏勝利凱歌！三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第29頁(yè)形成各為主導(dǎo)、全方面協(xié)作、交叉配合綜合性準(zhǔn)備氣氛：為此有醫(yī)院層面籠統(tǒng)或宏觀安排布署。職能部門需完成屬于本身準(zhǔn)備工作內(nèi)容。職能部門還需以各自主管職能對(duì)臨床做詳細(xì)安排布署。職能部門也要進(jìn)行對(duì)口督導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)。臨床和醫(yī)技科室各自完成本身準(zhǔn)備工作。臨床與醫(yī)技科室可向職能部門咨詢或?qū)で髱椭?。?zhǔn)備中難以自決問題可直接反應(yīng)到“評(píng)審辦”，或經(jīng)過對(duì)口聯(lián)絡(luò)職能部門反應(yīng)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第30頁(yè)（一）科室領(lǐng)導(dǎo)組織：1.科室成立“醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備領(lǐng)導(dǎo)小組”。

屬暫時(shí)性組織，科室主任為組長(zhǎng)。并設(shè)一名聯(lián)絡(luò)員，平時(shí)直接和“評(píng)審辦公室”聯(lián)絡(luò)。2.科室成立“科室質(zhì)量與安全管理小組”。

為常設(shè)組織，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)日常本科室質(zhì)量與安全管理及連續(xù)改進(jìn)。上述兩個(gè)小組組員名單三天內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科郵箱：yiwuke88329536@三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第31頁(yè)（二）實(shí)施職能部門與前勤科室聯(lián)絡(luò)制度：職能部門既推行本部門管理職能責(zé)任和評(píng)審準(zhǔn)備工作，又要負(fù)責(zé)督導(dǎo)所聯(lián)絡(luò)科室評(píng)審準(zhǔn)備工作進(jìn)度，也要檢驗(yàn)準(zhǔn)備工作達(dá)標(biāo)情況。前勤各科室應(yīng)該天天安排時(shí)間按條落實(shí)《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，并逐條落實(shí)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第32頁(yè)各職能部門聯(lián)絡(luò)科室：醫(yī)務(wù)科感染科呼吸科營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)管辦消化科腎內(nèi)科黨辦血內(nèi)科心臟科藥劑科院辦普外科胸外科門辦除痛科骨科護(hù)理部肛腸科心外科供給室感染管科泌尿科尿石科預(yù)防保健科放射科輸血科三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第33頁(yè)各職能部門聯(lián)絡(luò)科室：人事科血透科中醫(yī)科財(cái)務(wù)科婦科產(chǎn)科糾風(fēng)辦計(jì)生科兒科保衛(wèi)科新生兒科眼科教學(xué)辦耳鼻喉科口腔科科研科腦內(nèi)科腦外科工會(huì)伽瑪?shù)镀つw科宣傳科針灸理療科核醫(yī)學(xué)科三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第34頁(yè)各職能部門聯(lián)絡(luò)科室：團(tuán)委老干部科放療科后勤辦后勤各科室病案科急診和重癥（ICU）科麻醉科網(wǎng)絡(luò)病理科檢驗(yàn)科三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第35頁(yè)（三）包括到全院層面內(nèi)容職能部門分工：院辦----《細(xì)則》中所包括“制度”，列出條目，起草。人事科---《細(xì)則》中全部“設(shè)置與建設(shè)類標(biāo)準(zhǔn)、指南”，列出條目，購(gòu)置。核查全部這類

科室。門辦----全部包括門診、急診“方案、流程預(yù)案”類，“督導(dǎo)監(jiān)測(cè)”類列出條目，起草。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第36頁(yè)醫(yī)務(wù)科----全部包括住院診療“方案、流程、預(yù)

案”類，包括“督導(dǎo)監(jiān)測(cè)”類列出條

目，起草?！霸\療指南規(guī)范類”整理。信息中心----《細(xì)則》第七章中，

住院重點(diǎn)疾病18種（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1

月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用）主要手術(shù)18種(32個(gè))（總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非

預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用）

統(tǒng)計(jì)前三年。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第37頁(yè)護(hù)理部----《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》第五章內(nèi)容。黨辦-------《細(xì)則》中所包括“法律、法

規(guī)及評(píng)審方面文件”，找出列項(xiàng)

打印購(gòu)置。質(zhì)管辦------《細(xì)則》全部包括“科室有質(zhì)

控小組，進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)……”,需

要統(tǒng)計(jì)分析項(xiàng)目，分科列項(xiàng)備用。上述分工內(nèi)容可供咨詢。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第38頁(yè)（四）詳細(xì)分工：1-《細(xì)則》第四章所列“獨(dú)立責(zé)任科室”：1)-獨(dú)立責(zé)任科室包含：麻醉科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、感染性疾病科、中醫(yī)(中西結(jié)合)科、康復(fù)科、疼痛科、藥劑科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、輸血科、醫(yī)院感染管理科、血液凈化科、營(yíng)養(yǎng)科、放療科與伽馬刀、病案管理科、介入診療相關(guān)科室、核醫(yī)學(xué)及其它特殊診療科室。共19個(gè)科室或部門。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第39頁(yè)2)-本科室特有“制度、計(jì)劃、工作方案、應(yīng)對(duì)預(yù)案、工作流程、專業(yè)技能培訓(xùn)、崗位職責(zé)、質(zhì)控內(nèi)容和指標(biāo)、法律法規(guī)、各類統(tǒng)計(jì)登記”等，逐條查找，自行完善、逐項(xiàng)落實(shí)。3)-各科室要厘清：(4月20日前報(bào)評(píng)審辦)C項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、B標(biāo)準(zhǔn)、A標(biāo)準(zhǔn)各自數(shù)目，可達(dá)標(biāo)或不能達(dá)標(biāo)數(shù)目，原因是什么？都有哪些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與分析。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第40頁(yè)4)-不能自行完成列條上報(bào)。包含：包括到醫(yī)院管理層面。包括到其它臨床和醫(yī)技科室自己不能。其它需要醫(yī)院協(xié)調(diào)處理。5)-請(qǐng)對(duì)口聯(lián)絡(luò)職能部門及時(shí)督導(dǎo)：進(jìn)度。難點(diǎn)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第41頁(yè)2-臨床科室必須馬上統(tǒng)計(jì)與調(diào)研數(shù)據(jù)和項(xiàng)目：前三年，住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（紅皮書279頁(yè)）前三年，住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（紅皮書280頁(yè)）注：按標(biāo)準(zhǔn)要求疾病和手術(shù)編碼執(zhí)行。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第42頁(yè)包括“六個(gè)網(wǎng)報(bào)病種”科室，統(tǒng)計(jì)分析所屬病種前三年情況。（見紅皮書295-301頁(yè)）本科手術(shù)并發(fā)癥（紅皮書288頁(yè)：肺梗塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、生理/代謝紊亂、肺部感染和人工氣道意外脫落）發(fā)生率，前三年。要發(fā)生病例病歷號(hào)。各科實(shí)際開展一、二、三類技術(shù)名目。手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師授權(quán)文件和動(dòng)態(tài)管理文件。各專業(yè)技術(shù)能力調(diào)查(按三甲必備項(xiàng)目)統(tǒng)計(jì)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第43頁(yè)3-其它條款責(zé)任分工：①章節(jié)編目?jī)?nèi)容責(zé)任科室督導(dǎo)科室1.1設(shè)置、功效、任務(wù)人員配置人事科設(shè)備配置設(shè)備科診療科目醫(yī)務(wù)科技術(shù)能力臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科1.2內(nèi)部管理機(jī)制1.2.2醫(yī)師培訓(xùn)及基地人事科1.2.3臨床路徑、病種醫(yī)務(wù)科1.2.4縮短住院日縮短門診等候醫(yī)務(wù)科、門辦三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第44頁(yè)3-責(zé)任分工：②章節(jié)編目?jī)?nèi)容責(zé)任科室職能督導(dǎo)1.2.1公益性宣傳科牽頭1.2.5藥品使用管理藥劑科醫(yī)務(wù)科1.2.6特需服務(wù)財(cái)務(wù)科牽頭1.3對(duì)口支援與政府指令1.3.1對(duì)口支援醫(yī)務(wù)科1.3.2小區(qū)服務(wù)醫(yī)務(wù)科1.3.3傳染病預(yù)防科、感染所1.3.4急診綠色通道急診科門辦1.3.5健康教育預(yù)防科三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第45頁(yè)3-責(zé)任分工：③章節(jié)編目?jī)?nèi)容責(zé)任科室督導(dǎo)科室1.3.6醫(yī)保醫(yī)保科1.3.7數(shù)據(jù)報(bào)送病案統(tǒng)計(jì)1.4應(yīng)急管理1.4.1依法制訂應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)科1.4.2醫(yī)院應(yīng)急管理醫(yī)務(wù)科災(zāi)害脆性分析與應(yīng)對(duì)策略醫(yī)、保衛(wèi)、門、后編制各類應(yīng)急預(yù)案同上應(yīng)急培訓(xùn)同上停電應(yīng)急工務(wù)科三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第46頁(yè)3-責(zé)任分工：④章節(jié)編目?jī)?nèi)容責(zé)任科室督導(dǎo)科室應(yīng)急物資、設(shè)備供給科、設(shè)備科1.5臨床醫(yī)學(xué)教育教辦、人事科1.6科研及結(jié)果推廣科研科2.1預(yù)約門診門辦2.2門診流程門辦2.3急診綠色通道急診科門辦重點(diǎn)病種急診服務(wù)急診、心、腦、門辦重大突發(fā)事件醫(yī)務(wù)科、門辦2.4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程醫(yī)務(wù)科三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第47頁(yè)3-責(zé)任分工：⑤章節(jié)編目?jī)?nèi)容責(zé)任科室督導(dǎo)科室2.5基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)?？?.6.1-2.6.3患者正當(dāng)權(quán)益-通知臨床科室醫(yī)務(wù)科2.6.4臨床試驗(yàn)醫(yī)療臨床科室科研科保護(hù)隱私、信仰臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科、門辦2.7投訴管理醫(yī)務(wù)、門、糾風(fēng)2.8就診環(huán)境-包括控?zé)?、平安醫(yī)院黨辦、醫(yī)風(fēng)辦包括就診接待引導(dǎo)、咨詢門診護(hù)理部包括衛(wèi)生、服務(wù)、設(shè)施后勤/工務(wù)/物業(yè)包括標(biāo)識(shí)、就診指南院辦三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第48頁(yè)3-責(zé)任分工：⑥章節(jié)編目?jī)?nèi)容責(zé)任科室督導(dǎo)科室3.1查對(duì)制度、身份識(shí)別臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)、護(hù)理部3.2特殊情況下醫(yī)務(wù)人員溝通臨床科室護(hù)理部3.3手術(shù)核查手術(shù)科室、麻醉醫(yī)務(wù)科3.4手衛(wèi)生臨床、醫(yī)技科室感染管理科3.5用藥安全、特殊藥藥劑科醫(yī)務(wù)科3.6危急值匯報(bào)檢驗(yàn)、影像、心電醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3.7-3.8跌床、壓瘡臨床科室護(hù)理部醫(yī)務(wù)科3.9不良事件處理臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科信訪辦3.10患者參加安全臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科信訪辦三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作專家講座第49頁(yè)3-責(zé)任分工：⑦章節(jié)編目?jī)?nèi)容責(zé)任科室督導(dǎo)科室4.1質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)管辦4.2.1組織落實(shí)臨床科室質(zhì)管辦4.2.2制度、指南、規(guī)范臨床科室醫(yī)務(wù)科4.2.3三基