肝疾病病人的護(hù)理2

肝疾病病人的護(hù)理2第1頁(yè)/共52頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、亞臨床肝癌、類癌綜合癥、繼發(fā)性肝癌等疾病的定義復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則復(fù)述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則描述原發(fā)性肝癌的病理類型和轉(zhuǎn)移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則第2頁(yè)/共52頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：比較細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點(diǎn)，并提出相應(yīng)的常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題和護(hù)理措施說(shuō)明對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容運(yùn)用：應(yīng)用護(hù)理程序?qū)υl(fā)性肝癌實(shí)施全面護(hù)理和健康教育運(yùn)用護(hù)理知識(shí)對(duì)原發(fā)性肝癌常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理第3頁(yè)/共52頁(yè)主要內(nèi)容概述肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝癌原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌第4頁(yè)/共52頁(yè)概述第5頁(yè)/共52頁(yè)解剖最大的實(shí)質(zhì)性臟器管道系統(tǒng)Glisson系統(tǒng)：第一肝門肝靜脈系統(tǒng)：第二肝門雙重血供肝動(dòng)脈：25%~30%門靜脈：70%~75%第6頁(yè)/共52頁(yè)生理功能分泌膽汁代謝功能生物轉(zhuǎn)化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能儲(chǔ)備與再生能力第7頁(yè)/共52頁(yè)肝膿腫第8頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫病因常見(jiàn)致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌第9頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫病因細(xì)菌入侵途徑膽道系統(tǒng)肝動(dòng)脈門靜脈系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)直接侵入隱匿性感染第10頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)癥狀寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀第11頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)體征最常見(jiàn)體征為肝區(qū)壓痛、肝腫大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫嚴(yán)重者或并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸病程長(zhǎng)者，有貧血、消瘦、惡液質(zhì)等表現(xiàn)第12頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和肝功能檢查影像學(xué)檢查X線檢查及X線鋇餐造影B超：首選方法CT、MRI、放射性核素掃描診斷性肝穿刺第13頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫處理原則非手術(shù)治療全身支持治療應(yīng)用抗生素積極處理原發(fā)病灶經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)第14頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫處理原則手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)第15頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體溫過(guò)高

與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)體液不足

與高熱致大量出汗、食欲下降、進(jìn)食減少等有關(guān)潛在并發(fā)癥

腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克第16頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理高熱護(hù)理保持病室內(nèi)溫度和濕度保持舒適加強(qiáng)觀察增加攝水量應(yīng)用抗菌藥物的護(hù)理第17頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持病情觀察加強(qiáng)生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無(wú)膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝膿腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎、心包填塞或出現(xiàn)中毒性休克征象時(shí)，可危及生命，應(yīng)立即搶救第18頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護(hù)理穿刺后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，腹痛與腹部體征位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及其改善情況適時(shí)復(fù)查B超了解膿腫好轉(zhuǎn)情況第19頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護(hù)理引流管護(hù)理妥善固定引流管半臥位，以利引流和呼吸沖洗膿腔：嚴(yán)格無(wú)菌原則，每天用生理鹽水或含甲硝唑鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，注意出入量，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、性狀和量第20頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護(hù)理引流管護(hù)理防止感染：每天更換引流袋并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作拔管：當(dāng)膿腔引流液少于10ml/d時(shí)，可逐步退出并拔除引流管，適時(shí)換藥，直至膿腔閉合第21頁(yè)/共52頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理注意觀察術(shù)后有無(wú)腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏；右肝后葉、膈頂部膿腫引流時(shí)，觀察有無(wú)損傷膈肌誤入胸腔；術(shù)后早期一般不沖洗以免膿液流入腹腔，術(shù)后1周左右開始沖洗膿腔第22頁(yè)/共52頁(yè)阿米巴性肝膿腫病因與病理阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處腸壁小靜脈經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)。進(jìn)入肝臟的滋養(yǎng)體可能被消滅，也可能阻塞門靜脈小分支末梢引起缺血性肝細(xì)胞壞死，同時(shí)產(chǎn)生溶組織酶，溶解肝組織而形成肝膿腫，其內(nèi)為液化的肝組織和血液第23頁(yè)/共52頁(yè)阿米巴性肝膿腫臨床表現(xiàn)起病可較急也可較緩，病程一般較長(zhǎng)，病情較細(xì)菌性肝膿腫輕成年男子如有持續(xù)或間歇性高熱、食欲不佳、體質(zhì)虛弱、肝腫大伴觸痛等癥狀，應(yīng)懷疑發(fā)生阿米巴性肝膿腫如上述癥狀發(fā)生在阿米巴痢疾急性期或既往有阿米巴痢疾史者，可初步診斷為阿米巴性肝膿腫第24頁(yè)/共52頁(yè)阿米巴性肝膿腫處理原則非手術(shù)治療主要采用甲硝唑、氯喹、依米丁、環(huán)丙沙星等抗阿米巴藥物治療，必要時(shí)反復(fù)B超定位穿刺抽膿及全身營(yíng)養(yǎng)支持療法手術(shù)治療必要時(shí)行膿腫切開引流第25頁(yè)/共52頁(yè)阿米巴性肝膿腫常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體溫過(guò)高

與阿米巴性肝膿腫有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

與分解代謝增加、進(jìn)食減少、腸道功能紊亂等有關(guān)潛在并發(fā)癥

繼發(fā)細(xì)菌感染、腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞第26頁(yè)/共52頁(yè)阿米巴性肝膿腫護(hù)理措施遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，注意觀察病人藥物不良反應(yīng)；同時(shí)，在“臨床治愈”后如膿腔仍存在，病人需繼續(xù)服用1個(gè)療程甲硝唑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持密切觀察病情變化做好膿腔引流的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止繼發(fā)細(xì)菌感染第27頁(yè)/共52頁(yè)肝癌第28頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌病因肝硬化病毒性肝炎黃曲霉毒素飲水污染其他第29頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌病理生理大體類型結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型組織分型肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散、肝外轉(zhuǎn)移第30頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)癥狀肝區(qū)疼痛最常見(jiàn)和最主要的癥狀消化道癥狀食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等全身癥狀消瘦、乏力、發(fā)熱等第31頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)體征肝腫大與腫塊黃疸和腹水肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)第32頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）測(cè)定是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌最常用的方法和最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物血清酶學(xué)肝功能及病毒性肝炎檢查肝功能儲(chǔ)備測(cè)定第33頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌輔助檢查影像學(xué)檢查B超CT和MRI肝動(dòng)脈造影正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描（ECT）X線檢查第34頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌輔助檢查肝穿刺活組織檢查及腹腔穿刺B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(Fineneedleaspiration，F(xiàn)NA)可以獲得肝癌的病理學(xué)確診依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)），具有確診的意義第35頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療肝部分切除術(shù)適應(yīng)證全身狀況良好，心、肺、腎等重要內(nèi)臟器官功能無(wú)嚴(yán)重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間基本正常腫瘤局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無(wú)嚴(yán)重肝硬化第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯第36頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療肝部分切除術(shù)禁忌證有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期表現(xiàn)和不能耐受手術(shù)者第37頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)可作氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動(dòng)脈結(jié)扎插管，以備術(shù)后做局部化療。也可作皮下植入輸液泵、術(shù)后連續(xù)灌注化療肝移植第38頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌處理原則非手術(shù)治療局部消融治療肝動(dòng)脈栓塞化療放射治療生物治療中醫(yī)中醫(yī)治療系統(tǒng)治療第39頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況身體情況心理狀態(tài)與認(rèn)知程度第40頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題悲傷

與手術(shù)效果、擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)疼痛

與腫瘤迅速生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)第41頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)舒適受損

與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)潛在并發(fā)癥

消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等第42頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌護(hù)理目標(biāo)病人愿意表達(dá)出悲傷，能正確面對(duì)疾病、手術(shù)和預(yù)后，并參與到治療和護(hù)理的決策主訴疼痛減輕或緩解能主動(dòng)進(jìn)食富含蛋白、能量、維生素等營(yíng)養(yǎng)均衡的食物或接受營(yíng)養(yǎng)支持治療主訴不舒適程度減輕或感覺(jué)舒適未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；若出現(xiàn)，能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第43頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理疼痛護(hù)理改善營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)肝治療維持體液平衡的護(hù)理預(yù)防出血術(shù)前準(zhǔn)備第44頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理出血嚴(yán)密觀察病情變化體位與活動(dòng)：手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位。術(shù)后1~2天應(yīng)臥床休息，不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血引流液的觀察第45頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理出血若明確為凝血機(jī)制障礙性出血，可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備第46頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理膈下積液及膿腫術(shù)后體溫下降后再度升高，或術(shù)后發(fā)熱持續(xù)不退；同時(shí)伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等，應(yīng)疑有膈下積液或膈下膿腫，B超等影像學(xué)檢查可明確診斷第47頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理膈下積液及膿腫處理做好引流管護(hù)理通暢若已形成膈下膿腫，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流管，并做好相應(yīng)護(hù)理嚴(yán)密觀察體溫變化，做好高熱護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護(hù)理第48頁(yè)/共52頁(yè)原發(fā)性肝癌護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理膽汁漏注意觀察術(shù)后有無(wú)腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無(wú)膽汁滲出或（和）腹腔引流液有無(wú)含膽汁如有上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑膽汁漏，即予調(diào)整引流管，保持引流