肝硬化腹水處理指南

肝硬化腹水處理指南第1頁(yè)/共46頁(yè)2012年AASLD成人肝硬化腹水

處理指南第2頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)基于以下幾點(diǎn)：1、對(duì)于該主題全世界近期發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行正式的回顧和分析美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)估健康實(shí)踐和設(shè)計(jì)實(shí)踐指南的使用手冊(cè)方針政策，包括AASLD在發(fā)展和運(yùn)用實(shí)踐指南的政策以及美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)關(guān)于指南的政策說(shuō)明作者對(duì)本病的經(jīng)驗(yàn)第3頁(yè)/共46頁(yè)第4頁(yè)/共46頁(yè)肝硬化是導(dǎo)致死亡的第八大病因腹水在肝硬化三大并發(fā)癥中最常見(jiàn)腹水是導(dǎo)致肝硬化病人住院最常見(jiàn)的并發(fā)癥肝硬化腹水患者1年生存率85%，5年生存率56%第5頁(yè)/共46頁(yè)1、腹水評(píng)估與診斷對(duì)腹水患者有效地治療取決于正確的病因診斷約85%腹水患者有肝硬化移動(dòng)性濁音（1500ml）血漿前腦鈉肽(proBNP)有助于鑒別心源性腹水與肝源性腹水心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水癥狀類(lèi)似肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的心衰和腹水伴有頸靜脈怒張第6頁(yè)/共46頁(yè)第7頁(yè)/共46頁(yè)1.1腹腔穿刺術(shù)目的：明確病因、確定有無(wú)感染、鑒別是否門(mén)脈高壓性腹水或其他原因引起的腹水左下腹為腹腔穿刺首選部位（髂前上棘向頭側(cè)2指寬并向腹中線2指處）第8頁(yè)/共46頁(yè)第9頁(yè)/共46頁(yè)1.2推薦意見(jiàn)1、對(duì)臨床新出現(xiàn)明顯腹水的住院或門(mén)診患者應(yīng)進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水2、因?yàn)槌鲅浅Ｉ僖?jiàn)（小于1/1000），不推薦在腹穿前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板第10頁(yè)/共46頁(yè)2、腹水分析外觀常規(guī)培養(yǎng)血清腹水白蛋白梯度（SAAG)LDH、葡萄糖癌胚抗原>5ng/ml、堿性磷酸酶>240U/L第11頁(yè)/共46頁(yè)第12頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)3、首次腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、腹水總蛋白和SAAG4、如果懷疑腹水感染，則于抗生素使用前應(yīng)進(jìn)行床旁血培養(yǎng)瓶（厭氧及需氧）腹水培養(yǎng)5、其他檢測(cè)是為了排除可能存在的基礎(chǔ)疾病6、檢測(cè)血清CA125無(wú)助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類(lèi)型的腹水檢查第13頁(yè)/共46頁(yè)3、腹水的治療明確腹水的原因是有效治療腹水的關(guān)鍵特別強(qiáng)調(diào)了病因治療的重要性戒酒可逆轉(zhuǎn)酒精性肝硬化的病情（巴氯芬前3天，5mg，口服，1日3次；以后，10mg，1日3次）抗病毒治療可改善失代償期乙肝肝硬化的病情第14頁(yè)/共46頁(yè)3.1一線治療限鈉（小于2000mg/d）和口服利尿劑是肝硬化腹水一線治療的關(guān)鍵治療的目標(biāo)之一是每天尿鈉排泄超過(guò)78mmol一個(gè)隨機(jī)“點(diǎn)”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度具有相同的意義尿鈉/尿鉀的比值越高，尿鈉排出越多重度的低鈉血癥（血鈉＜120-125mmol/L）患者應(yīng)限水，高滲鹽糾正低鈉血癥需慎用伐坦類(lèi)藥物（抗利尿激素受體拮抗劑）可用于難治性低鈉血癥的治療第15頁(yè)/共46頁(yè)3.1一線治療常用利尿劑為口服安體舒通和速尿，起始劑量分別為安體舒通100mg和速尿40mg，如體重下降和尿鈉排泄不充分，每3-5天按比例（100mg：40mg)同步增加用量，以維持血鉀正常，也可根據(jù)血鉀情況來(lái)調(diào)整比例。最大劑量為安體舒通400mg/d，速尿160mg/d男性乳房發(fā)育癥患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安體舒通靜脈注射速尿80mg可區(qū)分是否存在利尿劑抵抗（以8小時(shí)內(nèi)尿鈉排泄50mmol為介值，但有可能致氮質(zhì)血癥的發(fā)生靜脈注射白蛋白有助于改善生存率第16頁(yè)/共46頁(yè)3.1一線治療重度腹水患者體重減輕的速度沒(méi)有限制，一旦外周水腫消退，每天體重減輕最大不超過(guò)0.5kg未控制或復(fù)發(fā)性肝性腦病，限水后血鈉仍＜120mmol/L或血肌酐＞180umol/L者應(yīng)該終止利尿劑治療，并考慮二線治療方案第17頁(yè)/共46頁(yè)3.2二線治療動(dòng)脈血壓可以評(píng)估肝硬化患者的生存率，抑制血管收縮的藥物可降低血壓，導(dǎo)致生存率下降，所以，肝硬化腹水患者應(yīng)避免或者慎用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。若必須使用，需要密切監(jiān)測(cè)患者血壓和腎功能。難治性腹水、低血壓、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)停用或者不給予β受體阻滯劑非甾體類(lèi)抗炎藥物（阿司匹林）能減少肝硬化患者的尿鈉排泄并導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，應(yīng)避免使用第18頁(yè)/共46頁(yè)3.2二線治療張力性腹水的治療

單次放腹水5L是安全的，可以同時(shí)靜脈給予白蛋白（8g/L腹水)利尿劑敏感者可優(yōu)先選用利尿劑來(lái)減少腹水，同時(shí)限制鈉鹽的攝入對(duì)于尿鈉/尿鉀比值>1或者24小時(shí)尿鈉排泄>78mmol而體重未減少的患者，應(yīng)更嚴(yán)格地限鈉每天尿鈉<78mmol的患者應(yīng)該增加利尿劑的劑量。每2-4周檢查發(fā)生腹水者預(yù)后較差，應(yīng)考慮肝移植第19頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)：7、酒精性肝病者應(yīng)戒酒8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬來(lái)減少酒精的攝入9、肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝入和應(yīng)用利尿劑10、除非血鈉<125mmol/L,限水并非必須11、伐坦類(lèi)藥物可改善肝硬化腹水患者的血鈉水平。但是基于其價(jià)格昂貴、具有潛在風(fēng)險(xiǎn)以及缺乏臨床有效證據(jù)，目前尚無(wú)足夠證據(jù)作為推薦用藥12、對(duì)張力性腹水，可先行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后需限鈉并口服利尿劑第20頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)：13、對(duì)利尿劑敏感的患者應(yīng)優(yōu)先采用限鈉和口服利尿劑治療，而非連續(xù)性腹穿放腹水14、肝硬化腹水患者應(yīng)用ACEI或ARB是有害的，必須根據(jù)每個(gè)患者具體情況認(rèn)真考慮，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓和腎功能15、除非在特殊情況下，肝硬化合并腹水患者應(yīng)避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥物16、肝硬化腹水患者應(yīng)考慮肝移植第21頁(yè)/共46頁(yè)4、難治性腹水定義：腹水潴留，對(duì)限鈉和大劑量的利尿劑（安體舒通400mg/d，速尿160mg/d）治療不敏感（體重減輕很少且每天尿鈉排泄<78mmol或臨床上出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如腦病、血肌酐＞（180umol/L）、血鈉<120mmol/L或者血鉀>6.0mmol/L）或在治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)限鈉和大劑量的利尿劑（安體舒通400mg/d，速尿160mg/d）1周以上，患者體重減少<0.8kg，定義為治療應(yīng)答不良，定位頑固性腹水；還有一種，治療有效，但2周內(nèi)患者又出現(xiàn)中等量以上腹水，也稱為頑固性腹水；還有一些患者，因?yàn)槔騽┑母弊饔?，不能用至足量，液稱為頑固性腹水第22頁(yè)/共46頁(yè)4、難治性腹水對(duì)于難治性腹水應(yīng)考慮肝移植應(yīng)避免使用β受體阻滯劑米多君7.5mg，1日3次，可以增加總尿量、尿鈉排泄、平均動(dòng)脈壓和生存率，聯(lián)合利尿劑來(lái)升高血壓并能增加對(duì)利尿劑的敏感性特利加壓素的有效性還在研究中當(dāng)每天尿鈉排泄<30mmol/L時(shí)建議停用利尿劑，連續(xù)性腹腔穿刺放腹水可有效地控制腹水，一次最大量為5L腹水在放腹水同時(shí)是否補(bǔ)充白蛋白尚有爭(zhēng)議，需注意在輸注白蛋白時(shí)可能帶入的鈉負(fù)荷第23頁(yè)/共46頁(yè)4、難治性腹水經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)（TIPS）可有效控制腹水，還可改善患者對(duì)利尿劑的敏感性，但肝性腦病發(fā)生率增高，當(dāng)心臟射血分?jǐn)?shù)在50-60%之間和舒張功能不全時(shí)，TIPS術(shù)后發(fā)生心力衰竭和生存率下降的風(fēng)險(xiǎn)更高第24頁(yè)/共46頁(yè)第25頁(yè)/共46頁(yè)4、難治性腹水腹腔靜脈分流術(shù)僅用于未列入肝移植或TIPS或不能進(jìn)行治療性腹穿的患者經(jīng)驗(yàn)性治療提示輸注白蛋白有助于減少腹水口服可樂(lè)定可加速腹水動(dòng)員第26頁(yè)/共46頁(yè)4、難治性腹水頑固性腹水治療一線治療：大量放腹水+利尿劑二線治療：TIPS第27頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)17、必須認(rèn)真權(quán)衡難治性腹水患者應(yīng)用β受體阻滯劑的利弊。低血壓往往病情復(fù)雜化，應(yīng)考慮停藥或不給于該類(lèi)藥物18、難治性腹水患者應(yīng)該避免使用ACEI和ARB19、口服米多君可疑改善臨床預(yù)后和生存率，此時(shí)應(yīng)考慮使用20、對(duì)難治性腹水的患者可行連續(xù)性治療性腹腔穿刺21、單次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后輸白蛋白22、若大量放腹水，推薦每放1L腹水輸注6-8g白蛋白第28頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)23、難治性腹水患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植24、符合已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，可考慮TIPS治療25、不適合進(jìn)行腹腔穿刺、肝移植或TIPS的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生或介入科醫(yī)生行腹腔靜脈分流術(shù)第29頁(yè)/共46頁(yè)第30頁(yè)/共46頁(yè)5、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP示腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性并且腹水中性粒細(xì)胞PMN計(jì)數(shù)升高≥250個(gè)/mm3,且可排除繼發(fā)性腹腔感染試紙測(cè)試腹水及自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)的方法有助于感染的早期檢測(cè)培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水----在排除其他原因所致PMN增高的情況下，應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療培養(yǎng)陽(yáng)性而PMN不增高者----中性粒細(xì)胞不增高的單純細(xì)菌性腹水肝硬化腹水若有明確的感染癥狀與體征（發(fā)熱、腹痛或不明原因的肝性腦病），不論腹水PMN計(jì)數(shù)多少均應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性治療直至細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)第31頁(yè)/共46頁(yè)5、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎懷疑腹水感染在藥敏出來(lái)前應(yīng)選用相對(duì)廣譜的抗生素治療頭孢噻肟鈉或其他第三代頭孢菌素示治療疑診SBP的首選藥物，可覆蓋95%的菌群藥敏出來(lái)后調(diào)整使用窄譜抗生素治療多重耐藥感染的危險(xiǎn)因素包括院內(nèi)感染、長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗菌藥物、最近使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、最近發(fā)生過(guò)多重耐藥感染等不到5%的腹水感染是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，應(yīng)注意鑒別第32頁(yè)/共46頁(yè)第33頁(yè)/共46頁(yè)第34頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)26、有腹水的住院患者應(yīng)行腹腔穿刺檢查腹水，有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查（不論住院與否）27、腹水PMN≥250個(gè)/mm3社區(qū)獲得的、無(wú)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物暴露的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2g/8h28、腹水PMN≥250個(gè)/mm3院內(nèi)獲得的、最近有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物暴露的患者，應(yīng)接受基于當(dāng)?shù)馗斡不颊咚幟魷y(cè)試結(jié)果的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療29、住院患者既往無(wú)喹諾酮類(lèi)藥物使用史，無(wú)嘔吐、休克、Ⅱ級(jí)或以上的肝性腦病或血肌酐>3mg/dl，可考慮口服氧氟沙星（400mg，每日2次）來(lái)替代靜脈用頭孢噻肟鈉第35頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)30、腹水PMN<250個(gè)/mm3,但有感染的癥狀或體征（體溫>37.8℃、腹痛、腹部壓痛）的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果同時(shí)亦要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈用頭孢噻肟鈉2g/8h31、若肝硬化患者腹水PMN≥250個(gè)/mm3且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時(shí)，還要查腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭氏染色、癌胚抗原、堿性磷酸酶的檢測(cè)，并行CT檢測(cè)，以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎32、若腹水PMN≥250個(gè)/mm3是發(fā)生在院內(nèi)和（或）最近有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物暴露和（或）培養(yǎng)出非典型細(xì)菌或臨床治療應(yīng)答不理想的患者，應(yīng)在治療48小時(shí)后進(jìn)行再次腹腔穿刺，再次進(jìn)行PMN計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)第36頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)33、腹水PMN≥250個(gè)/mm3并臨床懷疑SBP的患者，若血肌酐>1mg/dl、血尿素氮>30mg/dl或總膽紅素>4mg/dl，可在檢查后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg,并在第3天給予白蛋白1.0g/kg第37頁(yè)/共46頁(yè)6、SBP的預(yù)防SBP一年的復(fù)發(fā)率為69%高危因素：腹水蛋白濃度<1g/dl、靜脈曲張破裂出血、既往有SBP史口服諾氟沙星400mg，每日2次，連續(xù)7天，或靜脈用頭孢曲松1g/d，連續(xù)7天，均有助于預(yù)防靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生SBP間歇應(yīng)用抗菌藥可導(dǎo)致菌群的耐藥選擇性腸道去污藥物可導(dǎo)致感染菌株的改變（G+成為優(yōu)勢(shì)菌株），但在高?；颊呤褂糜泻芎玫某杀拘б姹饶壳安唤ㄗh胃腸外抗生素預(yù)防肝硬化相關(guān)的感染第38頁(yè)/共46頁(yè)6、SBP的預(yù)防預(yù)防用藥----腹水合并上消化道出血、腹水總蛋白<15g、曾經(jīng)發(fā)生SBP患者預(yù)防用藥要求抗菌譜窄，主要針對(duì)G-菌，不影響厭氧菌，腸道吸收差，口服治療用藥----廣譜、靜脈第39頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)：34、肝硬化胃腸道出血患者應(yīng)予靜脈頭孢曲松或每日2次的諾氟沙星以預(yù)防細(xì)菌感染。當(dāng)患者出血時(shí)可腸外給藥，能進(jìn)食后改為口服，總療程7天35、經(jīng)歷1次SBP發(fā)作的患者應(yīng)接受每日諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑）長(zhǎng)期預(yù)防性治療36、對(duì)肝硬化腹水患者，如腹水蛋白<1.5g/dl，并且有腎功能損害（血肌酐>1.2mg/dl、血尿素氮>25mg/dl，血鈉<130mmol/L)或肝衰竭（Child-Pugh>9分和血清膽紅素>3mg/dl），應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑）37、間歇給予抗生素預(yù)防細(xì)菌感染易致細(xì)菌耐藥，因此，若需要用抗菌藥預(yù)防細(xì)菌感染，應(yīng)每日給藥第40頁(yè)/共46頁(yè)7、肝腎綜合癥（HRS）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、肝硬化伴有腹水2、血清肌酐升高超過(guò)1.5mg/dl3、停用利尿劑和用白蛋白擴(kuò)容（每日1g/kg，最大100g/d），2天以上，血清肌酐沒(méi)有改善4、排除休克5、近期或目前未使用損害腎功能的藥物6、沒(méi)有腎實(shí)質(zhì)疾?、裥虷RS：腎功能進(jìn)行性下降，在2周內(nèi)血清肌酐升高超過(guò)2.5mg/dl，或24小時(shí)肌酐清除率降低50%Ⅱ型HRS第4