老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座

主要內(nèi)容一、心血管系統(tǒng)增齡性改變二、老年高血壓三、老年冠心病四、老年心律失常五、老年心力衰竭六、老年退行性心臟瓣膜病老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第1頁心血管系統(tǒng)增齡性改變（亞臨床心血管老化）心臟增齡性改變心肌細(xì)胞凋亡間質(zhì)膠原纖維和脂肪組織增多心臟淀粉樣變心瓣膜增厚、鈣化或粘液樣變機(jī)械功效改變：心臟舒張和收縮功效下降電學(xué)改變：竇房結(jié)固有心律降低；運(yùn)動(dòng)時(shí)最快心率隨增齡而降低。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第2頁血管增齡性改變

脈壓增大1、生理性動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增大

脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）加緊。2、靜脈老化（彈性降低、管腔擴(kuò)大、靜脈瓣萎縮）

3、毛細(xì)血管床降低；毛細(xì)血管脆性和通透性增加，易發(fā)生局部組 織液增多或水腫。心血管系統(tǒng)增齡性改變易發(fā)生靜脈曲張和深靜脈血栓形成老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第3頁老年高血壓臨床特點(diǎn)：收縮壓增高為主，伴脈壓增大。

大動(dòng)脈順應(yīng)性降低收縮壓增高動(dòng)脈彈性回縮不足舒張壓降低血壓波動(dòng)大。

壓力感受器敏感性下降動(dòng)脈壁僵硬度增加血管調(diào)整功效減退血壓波動(dòng)大老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第4頁老年高血壓易發(fā)生體位性低血壓。

老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整功效減退，尤其當(dāng)高血壓合并糖尿病、低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥品或精神類藥品時(shí)更易發(fā)生體位性低血壓。常見血壓晝夜節(jié)律異常。健康成年人血壓晝夜節(jié)律呈杓型（夜間血壓下降10-20%），老年人常伴有血壓晝夜節(jié)律異常，表現(xiàn)為非杓型、超杓型或反杓型。合并癥、并發(fā)癥多老年高血壓常合并血脂異常、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第5頁老年高血壓治療策略：強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)（SBP＜150mmHg，若患者能耐受可深入降低至140mmHg以下），不應(yīng)過分關(guān)注舒張壓改變意義。但對(duì)于伴有缺血性心臟病老年ISH患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)同時(shí)，應(yīng)防止過分降低舒張壓。降壓藥品應(yīng)從小劑量開始，尤其在聯(lián)適用藥時(shí)，優(yōu)先選擇一天一次給藥，有連續(xù)24小時(shí)降壓作用藥品，遲緩、平穩(wěn)降壓。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第6頁老年高血壓治療策略：在藥品治療早期及調(diào)整改療方案中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)立位血壓，防止體位性低血壓或過分降壓給患者帶來傷害。關(guān)注晨峰血壓，選擇T/P比值較大長(zhǎng)期有效藥品，優(yōu)化降壓方案，盡可能恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，防止藥品性高晨峰。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第7頁血壓類型藥品劑型服用時(shí)間杓型單用長(zhǎng)久有效制劑清晨單用中短效制劑清晨+午后各1次，晚上忌服長(zhǎng)久有效制劑+長(zhǎng)久有效制劑清晨+午后，分開服用長(zhǎng)久有效制劑+中短效制劑清晨1次服用非杓型單用長(zhǎng)久有效制劑夜間睡前1次服用聯(lián)適用藥夜間睡前加服1次聯(lián)合及錯(cuò)時(shí)給藥，控制晨峰血壓老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第8頁老年高血壓治療策略：老年患者常合并冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功效不全、糖尿病等，選擇降壓時(shí)應(yīng)充分考慮這些特殊情況并確定個(gè)體化治療方案。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第9頁老年冠心病老年急性冠脈綜合征（ACS）老年慢性穩(wěn)定性心絞痛老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第10頁老年ACS特點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈常為多支血管病變，病變復(fù)雜（彌漫、鈣化、迂曲、慢性閉塞等）。首發(fā)癥狀常不經(jīng)典，常合并陳舊性心肌梗死、心臟傳導(dǎo)阻滯等，心電圖改變亦不經(jīng)典，同時(shí)伴隨各種疾病也造成ACS診治困難。老年人心臟貯備功效降低，發(fā)生ACS后更輕易失代償，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率增加。病變重，癥狀不經(jīng)典！老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第11頁老年ACS治療策略主動(dòng)進(jìn)行ACS篩查：病史、體檢、心電圖、試驗(yàn)室檢驗(yàn)等，血清肌鈣蛋白有主要價(jià)值。強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，有利于判斷預(yù)后和早期識(shí)別高?；颊摺＠夏闟TEMI及高危UA/NSTEMI，推薦早期進(jìn)行介入治療。年紀(jì)不應(yīng)成為早期介入治療障礙。主動(dòng)進(jìn)行藥品治療：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、調(diào)脂治療等。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第12頁老年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療治療標(biāo)準(zhǔn)和年輕人相同，但需要注意老年人藥代動(dòng)力學(xué)（藥品吸收、分布、轉(zhuǎn)化、排泄）改變影響。老年人用藥應(yīng)從小劑量開始，逐步加量。慣用藥品分為兩大類：1、改進(jìn)預(yù)后藥品：阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類、ACEI。2、改進(jìn)缺血藥品：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第13頁老年心律失常臨床特點(diǎn)：老年人感覺遲鈍、反應(yīng)較差,往往缺乏自覺癥狀。老年人心律失常發(fā)生多與器質(zhì)性心臟病相關(guān),如冠心病、高血壓病、肺心病等。尤其是心衰或缺血性心臟病造成心律失常,增加猝死危險(xiǎn)。老年病人常并存各種心臟病和多器官慢性疾病,長(zhǎng)久服用各種藥品,藥品間相互作用以及肝腎功效減退所影響藥品代謝和排泄,增加了抗心律失常藥品副反應(yīng)。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第14頁老年心律失常常見心律失常：老年心房顫動(dòng)老年遲緩性心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。老年室性心律失常老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第15頁老年心房顫動(dòng)治療當(dāng)前對(duì)于絕大多數(shù)老年房顫患者，藥品治療仍是一線治療。藥品治療主要包含：室率控制、節(jié)律控制以及預(yù)防栓塞?，F(xiàn)有研究表明，恢復(fù)竇性心律與控制心室率相比無顯著優(yōu)勢(shì)；藥品復(fù)律僅考慮初發(fā)、癥狀較重且有復(fù)律指征老年房顫患者。華法令是改進(jìn)房顫患者預(yù)后主要藥品，在我國推廣老年房顫患者應(yīng)用華法令抗凝治療十分必要。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第16頁老年遲緩型心律失常診治心動(dòng)過緩癥狀：頭暈、乏力、心悸、黑矇、先兆暈厥、暈厥等。心電圖是診療遲緩型心律失常最主要伎倆。其它：動(dòng)態(tài)心電圖、植入型Holter。人工心臟起搏器植入術(shù)是治療遲緩性心律失常最有效方法。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第17頁老年室性心律失常包含室性早搏、室性心動(dòng)過速、室撲、室顫室早、非連續(xù)性室速等非致死性心律失常治療首先要治療基礎(chǔ)疾病和去除誘因。器質(zhì)性心臟病和心功效不全患者應(yīng)防止使用Ⅰ類抗心律失常藥，β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥可能更適當(dāng)。老年人使用抗心律失常藥不良反應(yīng)發(fā)生率比成人高2～3倍，抗心律失常藥初始劑量應(yīng)從小劑量開始，遲緩增加，有條件應(yīng)定時(shí)測(cè)定血藥濃度。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第18頁老年心力衰竭區(qū)分于成年人心力衰竭特點(diǎn)：病因特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)臨床特點(diǎn)老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第19頁老年心力衰竭病因特點(diǎn)：病因組成不一樣：非老年人心衰病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)心病為多，老年人心衰以高血壓、冠心病、肺心病居多。多病因并存：如高血壓合并冠心病，冠心病合并肺心病等，往往一個(gè)心臟病為主要病因，另一個(gè)促進(jìn)心衰發(fā)生和發(fā)展。誘因更主要：主要有感染、心肌缺血、心律失常、輸液等。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第20頁老年心力衰竭病理生理特點(diǎn)：心排出量顯著降低較易發(fā)生低氧血癥心率對(duì)負(fù)荷反應(yīng)低下：老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)燒等負(fù)荷情況下，心率增快也不顯著。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第21頁老年心力衰竭臨床特點(diǎn)：癥狀不經(jīng)典：老年人常采取寧靜生活方式，缺乏體力活動(dòng)而不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。有些老年人白天在進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其意義同夜間陣發(fā)性呼吸困難。老年人中度心衰能夠完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰竭。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第22頁老年心力衰竭臨床特點(diǎn)：非特異性癥狀常見：疲乏無力，胃腸道癥狀、精神神經(jīng)癥狀等?？赡芴嵝研乃ヅR床表現(xiàn)：臥位干咳而坐位減輕，白天尿少而夜間多尿；不尋常面、頸部大汗淋漓。體征特異性差：頸靜脈怒張、心尖搏動(dòng)移位不能作為心衰指標(biāo)。老年人心衰時(shí)心率可不快，甚至心動(dòng)過緩。肺部濕羅音不一定代表心衰表現(xiàn)，因可能合并慢支或其它肺部疾病。老年人踝部水腫既可見于心衰，也常見于活動(dòng)少、慢性靜脈功效不全和低蛋白血癥。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第23頁老年心力衰竭臨床特點(diǎn)：并發(fā)癥多：心律失常、腎功效不全、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。再入院者多。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第24頁老年心力衰竭治療特點(diǎn)老年心衰治療標(biāo)準(zhǔn)與普通心衰類似，但應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：讓患者足夠休息，早期必須禁止行走，但應(yīng)勉勵(lì)病人在床上活動(dòng)。心功效顯著改進(jìn)后，也不應(yīng)過早過快地增加運(yùn)動(dòng)量，以免再次誘發(fā)心衰。在使用利尿劑同時(shí)，對(duì)鈉、水限制無須太嚴(yán)格。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第25頁老年心力衰竭治療特點(diǎn)鎮(zhèn)靜劑和嗎啡劑量為常規(guī)劑量1/2～1/3，伴有慢性肺部疾病者應(yīng)慎用。洋地黃類劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。利尿劑盡可能用口服制劑，聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，小劑量開始，遲緩利尿。出現(xiàn)利尿劑抵抗或頑固性心衰時(shí)，可靜脈給予利尿劑或與多巴胺適用。使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)親密注意血壓改變。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第26頁老年退行性心臟瓣膜病病理特點(diǎn)：以往認(rèn)為瓣膜磨損、退化是主要病因，當(dāng)前研究發(fā)覺老年心臟瓣膜病病理生理過程和危險(xiǎn)原因與動(dòng)脈粥樣硬化相同，是一個(gè)主動(dòng)、活躍過程，表現(xiàn)為內(nèi)皮功效障礙、脂質(zhì)聚集、炎癥反應(yīng)、硬化和鈣化等。臨床特點(diǎn)：主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，進(jìn)展遲緩。瓣膜功效正常，多無癥狀（亞臨床期）；瓣膜重度狹窄/關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)紊亂。臨床癥狀出現(xiàn)是自然病程一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，提醒病情快速惡化，預(yù)后很差。老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略專家講座第27頁老年退行性心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣最常受累，其次是二尖瓣。病變以鈣化為主，多從瓣葉根部向瓣尖發(fā)展，瓣葉邊緣整齊，少粘連。治療策略：藥品：無特殊藥品，他汀類、ACEI可能