癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座

癌性鎮(zhèn)痛治療指南和標準癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第1頁指南目標癌痛是指由癌病本身以及癌病治療過程中產生疼痛。指南目標：最優(yōu)化地控制疼痛，將其副作用、不良后果以及費用均降到最低，提升患者生活能力及生理、心理情況，改進患者生活質量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第2頁指南重點全方面評定癌痛患者疼痛跟蹤觀察多學科專科醫(yī)師參加癌痛治療規(guī)范癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第3頁全方面評定癌痛患者4個基本關鍵點1、評定患者普通情況和疾病程度。2、應含有常見疼痛知識：包含有否骨轉移、腹痛（內臟痛）、神經痛（周圍神經炎、急性帶狀皰疹及皰疹后神經痛、血管淋巴痛）和粘膜炎。3、應含有腫瘤急癥知識：如高鈣血癥、神經壓迫、上腔靜脈綜合癥等。4、需充分了解治療癌痛危象給藥方式。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第4頁實施全方面評定和制訂治療計劃6個關鍵點1、病史：完整病史包含內科病史、腫瘤病史、程度及預后。疼痛病史應包含疼痛性質、強度、部位、影響原因、時間特征、疼痛過程、與疼痛相關特征。2、社會心理評定：包含心理學病癥、神經紊亂征象、患者及家人對疼痛認知、情緒改變、發(fā)病前及當前疼痛改變、評定患者對疼痛治療期望和認識。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第5頁3、體格檢驗：包含內科、神經科及疼痛部位及周圍解剖區(qū)域檢驗。4、確定病因：應該依據病史及體格檢驗中發(fā)覺確定疼痛病因及病理生理。5、診療評定：應用各種診療方法來確定疼痛病因。6、治療計劃：應突出預期效果，說明可能意外，包含再評定，并與患者商討。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第6頁疼痛跟蹤觀察患者自我匯報：是主要資料起源，優(yōu)于他人觀察和推測。對于特殊人群（如認知、發(fā)育障礙者）可經過觀察外在行為表現(xiàn)來評定。兒童則需應用與其年紀相適應評定方法或儀器。疼痛等級評分。等級評分頻率：出現(xiàn)新疼痛、原有疼痛發(fā)生了性質/強度改變、實施新治療辦法時可增加自我匯報和疼痛評定次數。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第7頁癌痛評定內容疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發(fā)作相關原因疼痛對生活質量影響疼痛治療史癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第8頁評定疼痛程度分級法數字分級法(NRS)語言評分法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部表情評分法（FPS）術后疼痛評分法癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第9頁數字分級法(NRS)

用0-10數字代表不一樣程度疼痛，0為無痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度數字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第10頁語言評分法（VRS）0級：無疼痛

I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛顯著，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第11頁視覺模擬法（VAS）用一條直線，不作任何劃分，僅在直線兩端分別注明不痛和劇痛，請病人依據評定時自己對疼痛實際感覺在線上標識疼痛程度。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第12頁面部表情評分法（FPS）

每一張臉孔代表所感受疼痛程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度表情

Wong-Baker臉適合用于3歲及以上人群

癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第13頁

疼痛評定能夠采取上述各種方法來進行，但最可靠方法是病人主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接收肌松劑情況下，經常不能主觀表示疼痛強度。在此情況下，病人疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)改變也可反應疼痛程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛程度及改變。不過，這些非特異性指標輕易被曲解或受觀察者主觀影響。

癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第14頁推薦意見：

應對病人進行疼痛評定，選擇恰當方法定時評定疼痛程度及治療反應并統(tǒng)計。(C級)。病人主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠標準。推薦臨床使用NRS來評定疼痛程度。(B級)。觀察與疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，而且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數改變也是評定疼痛主要方法，尤其是對不能交流病人。(B級)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第15頁治療標準方法1、指南中指出，WHO三階梯標準作為癌痛治療指南及教育工具，當前已被廣泛接收，但臨床實際癌痛治療工作遠比三階梯標準復雜。2、5項基本標準：口服用藥；按時給藥；按階梯給藥；個體化給藥；注意個體細節(jié)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第16頁WHO推薦三階梯止痛第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥品為主：常見有阿斯匹林制劑，消炎痛片(栓)，對乙酰氨基酚為主(如泰諾、百服寧、必理通、散利痛等)，芬必得(布洛芬)，扶他林(雙氯芬酸鈉)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第17頁第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥品為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對乙酰氨基酚)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第18頁第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥品美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第19頁三階梯鎮(zhèn)痛方案及標準

非阿片類藥品±輔助藥品弱阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品強阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品疼痛消失輕度疼痛中度重度癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第20頁遵照三階梯止痛標準-1按階梯給藥依據疼痛輕（1－3分）、中（4－6分）、重（≥

7分）分別用1、2、3階梯藥品，其中對短效阿片類藥品劑量進行滴定是處理各級疼痛關鍵一步。反對無計劃用藥及錯誤處方搭配要注意一階梯藥品及二階梯藥品封頂效應強阿片類藥品劑量無極限：

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥品癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第21頁當疼痛評分在7～10分時,應緊急實施鎮(zhèn)痛治療,可經過靜脈或口服路徑使用短效、即釋嗎啡(或其等效藥品)。靜脈給藥者每15分鐘,口服給藥者每60分鐘評定一次疼痛強度。若疼痛未改進,則將鎮(zhèn)痛藥劑量加倍。若疼痛減輕<50%,再給相同劑量阿片,直至疼痛緩解50%以上。計算4小時總用藥量為以后每4小時治療劑量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第22頁當疼痛評分在5～6分時,開始應用口服即釋嗎啡(或其等效藥品)滴定治療,以后每4小時評定一次疼痛強度,若疼痛改進50%以上,則此劑量即作為以后每4小時用藥量。若疼痛未改進,增加25%～50%劑量,直至疼痛緩解50%以上。計算4小時用藥總量作為以后每4小時治療劑量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第23頁當疼痛評分在1～4分時,若未使用鎮(zhèn)痛藥者可給予非阿片類藥品。若患者已使用鎮(zhèn)痛藥,或有NSAID禁忌證者可加用小劑量短效阿片藥。當應用即釋、短效藥品滴定滿意后(疼痛評分在1～4分),可將藥品改為長期有效緩釋劑。必要時適用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥如抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥等。全部應用阿片類藥品患者都應同時應用促進腸動力藥品,給予預防便秘治療。對于慢性癌痛患者應防止使用哌替啶。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第24頁遵照三階梯止痛標準-2口服給藥簡單、經濟、易于接收穩(wěn)定血藥濃度是主要、首選無創(chuàng)給藥路徑與靜脈注射一樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第25頁不提倡同時口服一個以上NSAIDS類藥。不一樣時使用兩種阿片藥品止痛。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第26頁遵照三階梯止痛標準-3按時給藥按照藥品半衰期及作用時間，定時給藥。要確保下一次用藥應在前一次用藥止痛效果消失前給予目標是使疼痛得到連續(xù)緩解反對單一按需給藥PRN醫(yī)囑既要有長久醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第27頁遵照三階梯止痛標準-4個體化給藥-不一樣患者痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品敏感度個體間差異很大-同一個患者在癌癥不一樣病程階段，疼痛程度也在改變，所以阿片類藥品并沒有標準量-臨床要時刻依據病人疼痛情況增減、調整鎮(zhèn)痛藥劑量，凡是能夠疼痛緩解劑量就是正確劑量癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第28頁劑量滴定方法所謂滴定是指要依據患者個體情況，對阿片類藥品使用劑量進行調整，直至最正確劑量。用強阿片類藥品止痛時，開始時應選擇即釋型阿片藥品，按時給藥，爭取在短時間內控制疼痛，該階段多被稱為阿片藥品“短效滴定階段”，一旦疼痛控制滿意，每日所需止痛劑量相對穩(wěn)定時，應及早換用控/緩釋劑型，該階段稱為”長期有效滴定階段”。恪守TIME標準。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第29頁TIME標準

每24小時調整劑量1次按應按30%-50%增加劑量當突破性疼痛發(fā)生時，應用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST劑量1/4-1/3當患者應用嗎啡后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時，即應該考慮增加下次嗎啡用量癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第30頁嗎啡劑量滴定方法美施康定是獨特控釋技術與硫酸嗎啡活性成份相結合產物，是公認有效長期有效嗎啡制劑，被WHO推薦為第三階梯癌痛治療標準用藥。重度疼痛患者以硫酸嗎啡控釋片為例初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，普通10～30mg開始，每12小時服藥1次。初始劑量確實定

MSContin30mgq12h按時給藥+必要時=次日按時劑量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2總量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4總量MS240mgd3120mgq12h癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第31頁成功控制疼痛標準3-3標準

數字評定法疼痛強度<3或到達0二十四小時疼痛危象次數<3(在極重疼痛時伴面色蒼白、出汗、嘔吐、精神擔心、脈搏加緊等，甚至發(fā)生休克，稱疼痛危象。)二十四小時內需要解救藥品次數<3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影響白天平靜時無疼痛站立活動時無疼痛癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第32頁暴發(fā)痛

是一個突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時令患者痛不欲生。它對患者造成極大心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺主要原因。這種暴發(fā)痛應視為“疼痛危象”，它解救應與休克、昏迷、出血等同對待。暴發(fā)痛產生與各種機制相關，尤其與癌組織侵犯、壓迫造成外周或/和中樞神經系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采取即釋阿片，重視神經病理性疼痛控制（平衡止痛）每日暴發(fā)痛>3～5次，藥品加量。特殊類型癌痛處理癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第33頁骨轉移疼痛骨轉移是癌癥轉移常見部位，約60－84％晚期癌癥病人會出現(xiàn)骨轉移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨轉移率高達85％。即使止痛藥是骨轉移疼痛治療主要方法，不過采取個體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正處理這類疼痛。個體化綜合止痛治療不但能提升止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經壓迫等并發(fā)癥危險。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第34頁骨轉移疼痛綜合治療方法放射治療阿片類止痛藥非甾體類抗炎藥雙磷酸鹽類藥輔助性藥放射性核素固定術化療癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第35頁骨轉移疼痛藥品治療

骨轉移疼痛病理：病灶區(qū)破骨細胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多造成骨痛。非甾體類抗炎藥非甾類抗炎藥經過抑制前列腺素合成而減輕骨轉移痛?？蛇x取阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成作用較弱，故此時不首選。雙磷酸鹽類藥品顯著抑制破骨細胞活性，降低骨吸收作用。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第36頁神經病理性疼痛(neuropathicpain)

臨床灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等阿片類藥單用療效欠佳治療輔助用藥主要；初始低劑量，每3-5天逐加量灼痛三環(huán)類抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林;

多慮平;去甲丙咪嗪)

電擊樣痛抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平)

難治者可考慮麻醉或神經外科方法治療。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第37頁口服控釋制劑治療癌痛優(yōu)勢降低用藥次數，方便患者長久服用延長藥品有效作用時間，改進夜間睡眠藥品有效成份等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，降低不良反應和耐藥性發(fā)生，癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第38頁“天花板效應”與阿片類藥品“輪換”

CeilingEffect理論上，弱阿片類藥品鎮(zhèn)痛作用有封頂效應，強阿片類藥品鎮(zhèn)痛作用無封頂效應。癌痛多源性能夠造成機體一系列改變，并造成阿片受體下調出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛發(fā)展趨勢。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第39頁

當病人出現(xiàn)阿片樣不良反應時簡單地歸結為阿片類藥品，而不進行各種可能原因分析當應用阿片類藥品出現(xiàn)不良反應時立刻換用另一個阿片類藥品，而不是分析原因，給予對應治療當前常見誤區(qū)阿片類藥品

不良反應判別處理癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第40頁阿片類藥品不良反應一覽表胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、便秘自主神經系統(tǒng)

口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經系統(tǒng)癥狀

嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、

呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀

瘙癢、多汗癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第41頁惡心、嘔吐發(fā)生機制：藥品刺激延髓化學感受器體位性低血壓藥品直接作用于胃腸道處理方法：使用胃復安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系統(tǒng)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第42頁便秘發(fā)生機制：直接興奮胃腸平滑肌阿片受體作用于腦干相關部位阿片受體經過植物神經調整產生作用處理方法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類藥品最頑固不良反應，長久使用，口服劑與