氣胸專題知識(shí)專家講座

氣胸

（pneumothorax）長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室陽(yáng)旭軍教授

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第十一章胸膜疾病課時(shí)數(shù)2課時(shí)課時(shí)數(shù)表2課時(shí)氣胸專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)一、概述

氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：⑴肺泡和胸腔之間形成破口⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔交通⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣微生物

1/40氣胸專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)氣胸對(duì)機(jī)體影響

氣胸→胸腔內(nèi)壓力↑→胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎骸鷫嚎s肺→靜脈回心血流受阻

→產(chǎn)生程度不等心、肺功效障礙氣胸專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)

病因和發(fā)病機(jī)制

一、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸1.肺結(jié)核2.慢性阻塞性肺疾病3.肺癌4.肺膿腫5.塵肺6.胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）氣胸專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)二、原發(fā)性自發(fā)性氣胸1.常規(guī)X線檢驗(yàn)，肺部無(wú)顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰，破裂后形成特發(fā)性氣胸2.多見于瘦高體型男性青壯年3.胸膜下肺大皰原因，可能與非特異性瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良相關(guān)4.臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑?氣胸專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)誘因1.航空、潛水作業(yè)無(wú)適當(dāng)防護(hù)辦法時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境2.連續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時(shí)3.抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大笑氣胸專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)

臨床類型

一、閉合性（單純性）氣胸1.胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔2.胸腔內(nèi)壓靠近或略超出大氣壓，測(cè)定時(shí)可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定3.抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張氣胸專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)二、張力性（高壓性）氣胸1.破口呈單向活瓣或活塞作用吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變小呼氣時(shí)胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉每次呼吸運(yùn)動(dòng)都有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓連續(xù)增高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流2.胸腔內(nèi)壓超出10cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O,抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又快速?gòu)?fù)升。需緊急搶救處理氣胸專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)張力性氣胸發(fā)生機(jī)制示意圖氣胸專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)

三、交通性（開放性）氣胸

破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口連續(xù)開啟，吸氣或呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔胸腔內(nèi)測(cè)壓在0cmH2O上下波動(dòng)，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變10氣胸專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)臨床表現(xiàn)氣胸對(duì)呼吸、循環(huán)功效影響原因1.氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功效狀態(tài)2.氣胸發(fā)生速度3.胸內(nèi)積氣量及壓力氣胸專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)誘因持重物、屏氣、猛烈體力活動(dòng)，偶有睡眠中突然發(fā)病癥狀

◆突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少

◆小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)

◆積氣量大或原有較嚴(yán)重慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位氣胸專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)◆張力性氣胸快速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情擔(dān)心、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭◆原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時(shí)，胸悶及呼吸困難無(wú)顯著改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對(duì)比，可作胸部X線檢驗(yàn)判別氣胸專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)體征◆望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱◆觸診：觸覺語(yǔ)顫減弱◆叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降◆聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲◆血?dú)庑貢r(shí)，如失血量過多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克氣胸專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)一、X線胸片1.縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫2.氣胸線以外透亮度增高，無(wú)肺紋可見。有時(shí)氣胸顯示不清楚，作呼氣位胸片3.大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌判別4.大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位15氣胸專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)5.肺結(jié)核或肺部炎癥時(shí)胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈不足包裹。不足氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動(dòng)體位易見6.液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動(dòng)體位可見液面移動(dòng)二、CT對(duì)于小量氣胸，不足氣胸以及肺大皰與氣胸判別，比X線敏感和準(zhǔn)確氣胸專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)右側(cè)氣胸，肺組織被壓縮95%以上，被壓縮肺上緣呈弧形細(xì)線條影響（氣胸線）肺野無(wú)肺紋理氣胸專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)外傷后大量氣胸氣胸專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)氣胸專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)氣胸專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)診療

◆癥狀◆體征◆X線氣胸專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)判別診療1.支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫2.急性心肌梗死3.肺血栓栓塞癥氣胸專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)4、肺大皰（肺巨型空洞、肺囊性改變）肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無(wú)發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小紋理，為肺小葉或血管遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角氣胸者胸外側(cè)透光帶，無(wú)肺紋理可見5、其它：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有急性胸痛、上腹痛及氣促氣胸專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)治療目標(biāo)：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、降低復(fù)發(fā)影響原因：年紀(jì)、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)短及治療辦法復(fù)張時(shí)間長(zhǎng)：老年人；交通性氣胸>閉合性氣胸;有肺基礎(chǔ)疾病及肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)者;單純臥床休息肺復(fù)張>胸腔閉式引流或胸腔穿刺;有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易造成慢性連續(xù)性氣胸氣胸專題知識(shí)專家講座第24頁(yè)一.保守治療1.小量閉合性氣胸（<20%），7--10天內(nèi)可吸收。氣胸發(fā)生后24--48小時(shí)內(nèi)有可能癥狀加重2.嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品3.吸氧（<40%濃度）4.基礎(chǔ)疾病治療5.監(jiān)測(cè)病情，預(yù)防發(fā)生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B百分比失調(diào)；限制性通氣功效障礙）25氣胸專題知識(shí)專家講座第25頁(yè)二.排氣療法

(一)胸腔穿刺抽氣◆閉合性氣胸1.積氣量<20%,可自行吸收2.積氣量>20%,胸腔穿刺排氣或人工氣胸測(cè)壓、排氣。氣量較多時(shí)，可每日或隔日抽氣一次，<1000ml/次,直至肺大部分吸收,余下積氣自行吸收氣胸專題知識(shí)專家講座第26頁(yè)◆高壓性氣胸緊急搶救1.消毒針插入胸膜腔排氣2.大注射器連接三路開關(guān)(三通)抽氣3.胸壁插針尾端用膠管連接水封瓶引流4.用粗注射針尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入胸腔暫時(shí)排氣氣胸專題知識(shí)專家講座第27頁(yè)(二)胸腔閉式水封瓶引流部位：患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第二肋間；或腋前線第4--5肋間；不足氣胸或液氣胸需X線透視下選擇適當(dāng)部位壓力：水封瓶側(cè)導(dǎo)管于水面下1--2cm，使胸腔壓力保持在1—2cmH2O以下高度：水封瓶應(yīng)放在低于患者胸部地方，>50cm,以免瓶?jī)?nèi)水反流入胸腔氣胸專題知識(shí)專家講座第28頁(yè)水封瓶閉式引流裝置氣胸專題知識(shí)專家講座第29頁(yè)拔管：未見冒出氣泡1--2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管如無(wú)氣泡冒出，患者癥狀緩解不顯著，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或其它處理多管胸腔閉式引流（氣胸分隔）雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸）

30氣胸專題知識(shí)專家講座第30頁(yè)

負(fù)壓吸引閉式引流術(shù)如閉式引流術(shù)后肺持久不張時(shí)應(yīng)用負(fù)壓：-8—-12cmH2O，宜連續(xù)開動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)無(wú)氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停頓負(fù)壓吸引，觀察2--3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管氣胸專題知識(shí)專家講座第31頁(yè)氣胸專題知識(shí)專家講座第32頁(yè)氣胸專題知識(shí)專家講座第33頁(yè)三.化學(xué)性胸膜固定術(shù)目標(biāo)：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而毀滅胸膜腔隙適應(yīng)癥：連續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸雙側(cè)氣胸合并肺大皰肺功效不全，不能耐受手術(shù)氣胸專題知識(shí)專家講座第34頁(yè)

詳細(xì)方法（胸膜粘連療法）

藥品：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖等方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動(dòng)體位，15--20分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動(dòng)體位，夾管觀察24h，吸出多出藥品。2--3d后X線透視氣胸已愈可拔管35氣胸專題知識(shí)專家講座第35頁(yè)四.手術(shù)治療適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無(wú)效氣胸—長(zhǎng)久氣胸,血?dú)庑兀p側(cè)氣胸，復(fù)發(fā)性氣胸，張力性氣胸引流失敗者，胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者方法：胸腔鏡開胸手術(shù)氣胸專題知識(shí)專家講座第36頁(yè)五.并發(fā)癥及其處理（一）膿氣胸常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。主動(dòng)應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時(shí)依據(jù)情況考慮手術(shù)（二）血?dú)庑胤瓮耆珡?fù)張后出血多能停頓抽氣排液及適當(dāng)輸血如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血血管氣胸專題知識(shí)專家講座第37頁(yè)

（三）縱隔氣腫與皮下氣腫

1.原因肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫氣胸專題知識(shí)專家講座第38頁(yè)2.縱隔氣腫臨床表現(xiàn)癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加劇體征：發(fā)