病歷書寫規(guī)范解讀新

病歷書寫規(guī)范解讀

徐富剛病歷書寫規(guī)范解讀新第1頁一、住院統(tǒng)計書寫規(guī)范住院統(tǒng)計是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗取得相關(guān)資料，經(jīng)過歸納分析書寫而成統(tǒng)計，是最完整統(tǒng)計模式。實習醫(yī)生、進修醫(yī)生、住院醫(yī)生必須掌握。包含：普通資料、病史、體格檢驗、輔助檢驗、病歷小結(jié)、診療等六部分。病歷書寫規(guī)范解讀新第2頁一般資料：包含姓名、性別、年紀、婚姻、出生地（寫明省、市、縣）、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者關(guān)系）、入院日期（急、危、重癥患者應注明時、分）、統(tǒng)計日期等。需逐項填寫，不可空缺。注意：可靠程度此書中未作要求。病歷書寫規(guī)范解讀新第3頁病史主訴（chiefcomplaints）：指患者就診最主要原因，包含癥狀、體征及連續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生先后次序列出，并統(tǒng)計每個癥狀連續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超出1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診療，住院目標是為進行某項特殊治療（化療）者可用病名，如白血病入院化療。病歷書寫規(guī)范解讀新第4頁比如：

1、主訴：口渴、多飲、多尿3月，加重伴咳嗽、發(fā)燒2天2、主訴：乳腺癌術(shù)后化療3、主訴：發(fā)覺血糖升高十天

注意：主訴應造成第一診療病歷書寫規(guī)范解讀新第5頁現(xiàn)病史（historyofpresentillness）主要內(nèi)容應包含：（1）起病情況（圍繞主訴寫）（2）主要癥狀特點（3）病情發(fā)展與演變（4）伴隨癥狀（5）記載與判別診療相關(guān)陰性資料（6）診療經(jīng)過（7）普通情況：當前食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。病歷書寫規(guī)范解讀新第6頁（8）凡與現(xiàn)病直接相關(guān)病史，雖年代久遠亦應包含在內(nèi)。（9）若患者存在兩個以上不相關(guān)未愈疾病時，現(xiàn)病史可綜合統(tǒng)計。（10）凡意外事件或可能包括法律責任傷害事故，應詳細客觀統(tǒng)計，不得主觀臆測。病歷書寫規(guī)范解讀新第7頁既往史（pasthistory）

是統(tǒng)計患者在住院以前健康情況和疾病情況。主要內(nèi)容包含：（1）預防接種及傳染病史；（2）藥品及其它過敏史；（3）手術(shù)、外傷史及輸血史；病歷書寫規(guī)范解讀新第8頁過去健康情況及疾病系統(tǒng)回顧主要內(nèi)容應包含：1）呼吸系統(tǒng)2）循環(huán)系統(tǒng)3）消化系統(tǒng)4）泌尿系統(tǒng)5）造血系統(tǒng)6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝7）神經(jīng)精神系統(tǒng)8）肌肉骨骼系統(tǒng)病歷書寫規(guī)范解讀新第9頁個人史、月經(jīng)史、婚育史個人史主要內(nèi)容包含：（1）出生地及居留地，有沒有血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其它地方病或傳染病流行地域及其接觸情況。（2）生活習慣及癖好：有沒有癖好（煙、酒、慣用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）職業(yè)和工作條件：有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。（4）冶游史：有沒有婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。病歷書寫規(guī)范解讀新第10頁婚姻史：統(tǒng)計未婚或已婚，結(jié)婚年紀、配偶健康情況、性生活情況等。月經(jīng)史：統(tǒng)計月經(jīng)量、顏色、有沒有血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。格式以下：初潮年紀行經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年紀）月經(jīng)周期天數(shù)生育史：生育情況按次序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并統(tǒng)計計劃生育辦法。病歷書寫規(guī)范解讀新第11頁家族史包含：（1）父母、弟兄、姐妹及兒女健康情況，有否患有與患者一樣疾?。蝗缫阉劳?，應統(tǒng)計死亡原因及年紀。（2）家族中有沒有結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。（3）有沒有家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。病歷書寫規(guī)范解讀新第12頁體格檢驗體格檢驗應該按照系統(tǒng)書寫：1、生命體征2、普通情況3、皮膚、粘膜4、淋巴結(jié)5、頭部及其所屬器官6、頸部病歷書寫規(guī)范解讀新第13頁7、胸部8、血管9、腹部10、肛門及外生殖器11、脊柱及四肢12、神經(jīng)系統(tǒng)13、?？茩z驗：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科等?？菩鑼憽巴饪茩z驗”、“婦科檢驗”……。主要統(tǒng)計與本?？葡嚓P(guān)體征，前面體格檢驗中對應項目無須重復書寫，只寫“見專科檢驗”。病歷書寫規(guī)范解讀新第14頁輔助檢驗統(tǒng)計與診療相關(guān)試驗室及器械檢驗結(jié)果及檢驗日期，包含患者入院后24h內(nèi)應完成檢驗結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其它相關(guān)試驗室檢驗，X線、心電圖、超聲波、肺功效、內(nèi)窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢驗。如系在其它醫(yī)院所作檢驗，應注明該醫(yī)院名稱及檢驗日期。病歷書寫規(guī)范解讀新第15頁病歷小結(jié)

簡明扼要、高度概述病史關(guān)鍵點，體格檢驗、試驗室及器械檢驗主要陽性和具主要判別意義陰性結(jié)果，字數(shù)以不超出300字為宜。病歷書寫規(guī)范解讀新第16頁診斷診療名稱應確切，分清主次，次序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于相關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最終。診療應盡可能包含病因診療、病了解剖部位和功效診療。對一時難以必定診療疾病，能夠病名后加“？”。一時既查不清病因、又難以判定在形態(tài)和功效方面改變疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病病名，如“發(fā)燒待查，腸結(jié)核？”病歷書寫規(guī)范解讀新第17頁臨床初步診療：初步診療寫在住院病歷或入院統(tǒng)計末頁中線右側(cè)。臨床確定診療：即入院診療，是主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房時所確定診療。寫在住院病歷或入院統(tǒng)計末頁中線左側(cè)。修正診療：（包含入院時遺漏補充診療）凡以癥狀待診診療以及初步診療、入院診療不完善或不符合，上級醫(yī)師應作出“修正診療”，修正診療寫在住院病歷或入院統(tǒng)計末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師署名。病歷書寫規(guī)范解讀新第18頁醫(yī)師署名

在初步診療右下角簽全名（注明職稱），字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核署名應在署名醫(yī)師左側(cè)，并以斜線相隔。病歷書寫規(guī)范解讀新第19頁二、入院統(tǒng)計（入院志）書寫規(guī)范入院統(tǒng)計是住院病歷縮影。是患者入院后由經(jīng)治高年資醫(yī)生經(jīng)過問診、查體、輔查經(jīng)過歸納分析而書寫而成統(tǒng)計。要求標準上與住院病歷相同，能反應疾病全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。在病人入院后24小時內(nèi)完成。

無系統(tǒng)回顧，體格檢驗也無需每器官單列行書寫，無病歷小結(jié)。病歷書寫規(guī)范解讀新第20頁三、再（多）次入院統(tǒng)計書寫是指患者因同一個疾病再次或?qū)掖问杖胪会t(yī)院時書寫統(tǒng)計。要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計，其特點：主訴是統(tǒng)計患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前，歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫此次入院現(xiàn)病史。既往史、個人史、家族史書寫要求同入院統(tǒng)計（不能寫為“同第一次入院統(tǒng)計”）。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院統(tǒng)計，應按住院病歷和入院統(tǒng)計要求格式書寫?？蓪⑦^去住院診療列入既往史中。在病人入院后24小時完成。病歷書寫規(guī)范解讀新第21頁四、24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計書寫患者入院不足24小時出院，能夠書寫24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計。在病人出院后24小時內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改署名。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。病歷書寫規(guī)范解讀新第22頁患者入院超出8小時，應該書寫首程。如已寫了入院統(tǒng)計者，需寫出院統(tǒng)計并寫明出院原因及出院醫(yī)囑。注意：出院情況要注明24小時內(nèi)出院原因，必要時要寫溝通統(tǒng)計，必須文字通知“隨時到醫(yī)院復診”。病歷書寫規(guī)范解讀新第23頁五、24h內(nèi)入院死亡統(tǒng)計書寫

患者入院不足24小時死亡，能夠書寫24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。在患者死亡后24h內(nèi)完成。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療、醫(yī)師署名等。超出8小時死亡，還應該書寫首程。病歷書寫規(guī)范解讀新第24頁六、首次病程統(tǒng)計書寫規(guī)范首次病程統(tǒng)計是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（含有正當執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師）書寫第一次病程統(tǒng)計，應于患者入院后8小時內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計需要另頁書寫，書寫時首先注明書寫統(tǒng)計日期和時間，同行居中位置注明“首次病程統(tǒng)計”字樣。首次病程統(tǒng)計內(nèi)容必須包含：1）病例特點：要求含患者入院主訴、現(xiàn)病史摘要、普通情況、體檢陽性體征、判別診療相關(guān)陰性體征和相關(guān)輔助檢驗資料。病歷書寫規(guī)范解讀新第25頁2）初步診療：依據(jù)病例特點作出初步判斷，應與入院病歷初步診療一致。3）診療依據(jù)并列出主要判別診療：對診療不明確病例做診療討論，列出擬診依據(jù)及主要判別診療。4）制訂診療計劃及施行診療辦法。檢驗計劃：按患者需要列舉可能常規(guī)、必要或主要檢驗項目。治療計劃：簡明統(tǒng)計治療標準，擬進行主要治療方案、可能實施手術(shù)方案及主要藥品等。應高度概括，突出特點，不能簡單重復入院統(tǒng)計內(nèi)容。抓住重點，有分析，有看法，充分反應住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請示上級醫(yī)師”等）。病歷書寫規(guī)范解讀新第26頁七、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計書寫

上級醫(yī)師查房統(tǒng)計是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、判別診療、當前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計。詳細要求：1、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計分為主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計和科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計。

病歷書寫規(guī)范解讀新第27頁2、主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應該于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定，普通為每七天2次，內(nèi)容包含：（1）查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充病史和體征；（2）診療依據(jù)與判別診療分析（3）診療計劃及更改診療計劃詳細意見等。3、科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計內(nèi)容包含：（1）查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情診療分析；病歷書寫規(guī)范解讀新第28頁(2)對下級醫(yī)師診療計劃更正；(3)新診療意見；（4）教學查房相關(guān)內(nèi)容等。時間要求每七天1-2次。4、下級醫(yī)師應如實統(tǒng)計上級醫(yī)師查房情況，盡可能防止書寫“同意診療、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容統(tǒng)計。5、統(tǒng)計醫(yī)師署名，查房醫(yī)師審閱并署名。病歷書寫規(guī)范解讀新第29頁八、日常病程統(tǒng)計書寫規(guī)范

日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。1、由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，并署名。實習醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫病程統(tǒng)計需由帶教上級醫(yī)師及時給予審查、修正并署名。2、對于病危患者應依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，最少每日1次，統(tǒng)計時間應詳細到分鐘；對于病重患者應最少每2日書寫1次病程統(tǒng)計；對于病情穩(wěn)定患者應最少每3天統(tǒng)計1次病程統(tǒng)計，病歷書寫規(guī)范解讀新第30頁對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。3、日常病程統(tǒng)計要反應出三級醫(yī)師查房統(tǒng)計，包含主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計和日常查房統(tǒng)計，主任或副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計。4、日常病程統(tǒng)計內(nèi)容包含患者自覺癥狀、情緒改變，心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況，新癥狀出現(xiàn)及體征改變，深入問詢主要病史或癥狀，治療計劃執(zhí)行情況，治療效果，各項輔助檢驗結(jié)果及分析、判斷，主要醫(yī)囑更改及理由，上級醫(yī)師對診療和治療意見，確定診療統(tǒng)計及分析，補充診療病歷書寫規(guī)范解讀新第31頁及對原有診療修改，并進行分析，值班醫(yī)師在其值班期間所做診療活動，包含病情改變、處置及后果，最終一次病程統(tǒng)計應統(tǒng)計出院時患者病情，并交待門診隨訪、治療等注意事項。格式：先標明統(tǒng)計日期，另起一行統(tǒng)計詳細內(nèi)容。統(tǒng)計結(jié)束后另起一行右側(cè)簽署統(tǒng)計者姓名。病歷書寫規(guī)范解讀新第32頁九、交（接）班統(tǒng)計書寫規(guī)范1、經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際。2、交班前由交班醫(yī)師完成交班統(tǒng)計，接班統(tǒng)計由接班醫(yī)生接班后24h內(nèi)完成。3、內(nèi)容：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、交班注意事項、接班診療計劃、醫(yī)師署名。4、交（接）班統(tǒng)計應列標題，由本院有資質(zhì)醫(yī)師書寫，可替換階段小結(jié)病歷書寫規(guī)范解讀新第33頁

十、轉(zhuǎn)出（入）統(tǒng)計書寫規(guī)范

1、患者在住院期間出現(xiàn)他科疾病，經(jīng)?？茣\需要轉(zhuǎn)科治療，書寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。2、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計：轉(zhuǎn)出前完成，包含：當前病情和治療、會診意見及轉(zhuǎn)科事項?；挤揭庖姴⒑炞纸y(tǒng)計。3、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計于患者轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成，急診患者應及時完成。另起新頁統(tǒng)計。4、轉(zhuǎn)出（入）班統(tǒng)計應列標題，由本院有資質(zhì)醫(yī)師書寫，可替換階段小結(jié)。病歷書寫規(guī)范解讀新第34頁十一、階段小結(jié)書寫規(guī)范

階段小結(jié)是指患者入院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個月所作病情及診療經(jīng)過總結(jié)。重點內(nèi)容：住院期間病情演變、診療過程及結(jié)果、當前診療辦法、今后診療方案。列標題，由本院有資質(zhì)醫(yī)師書寫。病歷書寫規(guī)范解讀新第35頁

十二、會診統(tǒng)計書寫規(guī)范

會診統(tǒng)計：申請會診統(tǒng)計、會診意見統(tǒng)計申請會診統(tǒng)計：簡明病情、診療情況、會診理由和目標。申請會診應由該病區(qū)主治醫(yī)師以上人員簽署同意。急診會診要加注時間，注明急診。會診意見統(tǒng)計：會診時間、會診科別、會診意見及會診醫(yī)師署名。病程統(tǒng)計中應統(tǒng)計會診意見采納情況。由本院有會診資質(zhì)醫(yī)生完成會診，統(tǒng)計在專用表格上。病歷書寫規(guī)范解讀新第36頁十三、疑難病例討論統(tǒng)計疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不滿意病例討論統(tǒng)計。疑難病例討論內(nèi)容包含：討論時間，地點，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，經(jīng)治醫(yī)生病情介紹，病情分析，討論意見，主持人總結(jié)，主持人和統(tǒng)計者署名等。也能夠?qū)κ中g(shù)適應證、術(shù)前準備、術(shù)式等進行討論。病歷書寫規(guī)范解讀新第37頁十四、危重癥病例討論統(tǒng)計

危重癥病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，為明確診療，制訂最正確治療方案，爭取良好療效而對危重癥病例進行討論統(tǒng)計。內(nèi)容包含：時間（統(tǒng)計到分鐘），地點，主持人姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，病情介紹，參加人員講話紀要，主持討論人員總結(jié)意見，統(tǒng)計者及支持討論人員署名等。凡有危重醫(yī)囑和匯報患者，均應該有危重癥病例討論統(tǒng)計，能夠在病程中右本院有資質(zhì)醫(yī)師書寫。病歷書寫規(guī)范解讀新第38頁十五、死亡病例討論統(tǒng)計死亡病例討論統(tǒng)計是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論，分析統(tǒng)計。若有糾紛或特殊病例應及時討論。內(nèi)容包含：討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，總結(jié)意見和署名等。詳細要求：對死亡病例一律進行討論并統(tǒng)計。參加討論者講話重點是診療意見，死亡原因分析，搶救辦法意見，經(jīng)驗總結(jié)，國內(nèi)外對本病在治療上先進方法等。死亡病例討論統(tǒng)計單另立頁書寫，由本醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)住院醫(yī)師統(tǒng)計，主持人審閱并署名。病歷書寫規(guī)范解讀新第39頁十六、搶救統(tǒng)計1、搶救統(tǒng)計是指患者病情危重，采取搶救辦法時作統(tǒng)計，統(tǒng)計搶救時間應該詳細到分鐘。2、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。3、內(nèi)容包含病情改變情況、辦法、一次搶救成功或死亡、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名、專業(yè)職稱。4、若搶救無效死亡者，應統(tǒng)計死亡時間。首頁、搶救統(tǒng)計不記，影響搶救成功率。病歷書寫規(guī)范解讀新第40頁十七、術(shù)前討論統(tǒng)計-1術(shù)前討論統(tǒng)計是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應對辦法所做統(tǒng)計。術(shù)前討論內(nèi)容包含術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)意外及防范辦法，參加討論者姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，統(tǒng)計者署名等。中等以上手術(shù)（依據(jù)手術(shù)分級管理標準）都要有術(shù)前討論統(tǒng)計，由由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，手術(shù)討論統(tǒng)計要在手術(shù)前完成。病歷書寫規(guī)范解讀新第41頁重大、疑難及新開展手術(shù)要有審批匯報。術(shù)前準備要詳細，術(shù)前患者身體情況及不利手術(shù)原因控制，術(shù)前檢驗情況等。術(shù)前檢驗未作或結(jié)果未回報準許手術(shù)。術(shù)前討論應全方面，詳細，術(shù)中可能出現(xiàn)困難和危險要明確提出，如術(shù)中發(fā)覺情況與術(shù)前討論有所偏差時需暫時改變手術(shù)方案，以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況應對辦法等。病歷書寫規(guī)范解讀新第42頁十七、術(shù)前討論統(tǒng)計-2術(shù)前討論內(nèi)容:⑴術(shù)前準備情況：術(shù)前準備要詳細，術(shù)前患者身體情況及不利于手術(shù)原因控制，術(shù)前檢驗情況等。術(shù)前檢驗未做或結(jié)果未回報，不允許手術(shù)。病歷書寫規(guī)范解讀新第43頁十七、術(shù)前討論統(tǒng)計-3⑵手術(shù)指征：不能寫“診療明確”。不能寫“家眷要求手術(shù)”。⑶手術(shù)方案：⑷可能出現(xiàn)意外及防范辦法。不能寫“精心操作、徹底止血”預防腸粘連→下地活動。作術(shù)前討論仍需有術(shù)前小結(jié)。病歷書寫規(guī)范解讀新第44頁十八、術(shù)前小結(jié)書寫術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做總結(jié)。內(nèi)容包含簡明病情，術(shù)前診療，手術(shù)指證，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，應在手術(shù)前完成。如屬急診手術(shù)，因病情危急，確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)內(nèi)容必須在首次病程統(tǒng)計中反應出來。病歷書寫規(guī)范解讀新第45頁十九、麻醉前（后）查房統(tǒng)計（1）麻醉醫(yī)師應于手術(shù)前往病室查看患者，進行麻醉前訪視，并簽署麻醉協(xié)議書。麻醉前訪視內(nèi)容包含：詳細復習全部住院病史統(tǒng)計，有目標追詢與麻醉相關(guān)病史。1）了解發(fā)病以來癥狀，體征及演變過程，治療用藥及效果；尤其要了解與麻醉用藥有相互作用藥品用藥時間、劑量；2）依據(jù)手術(shù)采取不一樣麻醉，重點了解。全麻：牙齒松動、意識情況、張口度、下頜及頸部情況、氣管位置。椎管麻醉：凝血系列、頭痛及腰痛史、脊柱情況、穿刺部位情況。病歷書寫規(guī)范解讀新第46頁十九、麻醉前（后）查房統(tǒng)計（2）3）術(shù)后訪視統(tǒng)計：⑴連續(xù)三天訪視。⑵全麻重點觀察呼吸循環(huán)、聲音改變等情況。⑶椎管麻醉：穿刺部位有沒有紅腫等，頭痛、腰痛、肢體活動、肌力感覺等。4）應注意問題⑴書寫手術(shù)過程中用藥時間、劑量。⑵手術(shù)過程中出血、輸血與手術(shù)統(tǒng)計保持一致。⑶單位時間輸液量。病歷書寫規(guī)范解讀新第47頁二十、麻醉統(tǒng)計書寫（1）麻醉統(tǒng)計是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫麻醉經(jīng)過及處理辦法統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應該在專用表格上書寫。麻醉統(tǒng)計內(nèi)容包含患者普通情況，麻醉前用藥，術(shù)前診療，術(shù)中診療，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間，麻醉醫(yī)師署名等。除一些由手術(shù)者兼行局部麻醉外，凡施行其它麻醉方式者，都必須填寫麻醉統(tǒng)計單。麻醉統(tǒng)計單有麻醉醫(yī)師書寫，特殊情況麻醉助手書寫統(tǒng)計應有主要麻醉醫(yī)師檢驗并簽字。病歷書寫規(guī)范解讀新第48頁二十、麻醉統(tǒng)計書寫（2）麻醉統(tǒng)計單基本書寫規(guī)范以下：1）及時麻醉統(tǒng)計單完成時間同患者離開手術(shù)室時間；麻醉小結(jié)應在麻醉結(jié)束后24小時內(nèi)完成。2）準確麻醉醫(yī)師必須科學，客觀，準確無誤書寫麻醉統(tǒng)計單，統(tǒng)計內(nèi)容必須實事求是，統(tǒng)計符號必須按統(tǒng)計板要求書寫，不準自造符號。3）清楚字體工整，字跡清楚，規(guī)范用字，大小不要超格，不能涂改。4）完整每一項都必須有統(tǒng)計內(nèi)容或?qū)懳床?，未用，不能空項。病歷書寫規(guī)范解讀新第49頁5）麻醉統(tǒng)計單基本項目不得空項，術(shù)中檢測脈搏，呼吸，血壓按要求符號每5-10分鐘統(tǒng)計一次，特殊情況時隨時監(jiān)測并注明實際統(tǒng)計時間。體溫按病情或麻醉需要統(tǒng)計。麻醉用藥名稱，濃度，劑量及給藥路徑，應統(tǒng)計在對應時間欄內(nèi)。通氣方式應統(tǒng)計方法名稱，應用呼吸機要寫明潮氣量，呼吸頻率，氣道壓力等參數(shù)，注明吸氧濃度。輸液要注明液體名稱，數(shù)量，起止時間，輸血要注明成份，血型，數(shù)量，起止時間。附記欄填寫關(guān)鍵手術(shù)步驟（如臟器切除），主要病情改變（大出血，氣胸，心跳驟停等），特殊治療辦法和治療用藥。麻醉方法統(tǒng)計全名，氣管插管方法及口徑，椎管內(nèi)麻醉統(tǒng)計穿刺部位，置管方向，深度及阻滯平面。注明體位及術(shù)中變更情況。病歷書寫規(guī)范解讀新第50頁6）麻醉統(tǒng)計單后面（復寫頁）內(nèi)容，麻醉總結(jié)：對患者進入手術(shù)室后生命體征和精神狀態(tài)，麻醉前用藥效果；麻醉誘導是否平穩(wěn)，麻醉操作是否順利；血流動力學，呼吸管理，體液平衡，麻醉深淺，組織供氧等指標監(jiān)測是否應用正確，合理；術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥或意外時，要對發(fā)生原因，處理辦法及其效果等進行詳細統(tǒng)計，分析和討論；患者出手術(shù)室情況，如清醒程度，氣道通暢程度，生命指證觀察；交代術(shù)后隨訪重點注意事項，如各種插管，止痛泵或一些并發(fā)癥防治。將麻醉統(tǒng)計單原件保留在病例中。病歷書寫規(guī)范解讀新第51頁二十一、手術(shù)統(tǒng)計書寫1、手術(shù)統(tǒng)計是指手術(shù)者書寫反應手術(shù)普通情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計。應該在術(shù)后24小時內(nèi)完成。2、特殊情況下由第一助手書寫時，應該有術(shù)者署名。手術(shù)統(tǒng)計應該在專用表格上書寫。3、手術(shù)統(tǒng)計內(nèi)容包含以下幾個方面：⑴體位⑵入路，切口。⑶探查經(jīng)過，病灶情況（部位，大小，形態(tài)，硬度以及與周圍組織關(guān)系等，必要時應繪圖表示）；未能確定性質(zhì)病變，術(shù)中進行快速冰凍病理，依據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果確定診療，決定術(shù)式；如與術(shù)前診療，擬施行術(shù)式不符，需要再一次與病人家眷溝通；如復雜或包括其它科室應術(shù)中會診。病歷書寫規(guī)范解讀新第52頁⑷操作：①主要血管，神經(jīng)，器官保護，引流物放置部位；甲狀腺手術(shù)→喉返神經(jīng)子宮切除術(shù)→輸尿管②切除范圍③縫合吻合方式，特殊補片或移植物種類起源、規(guī)格，標簽粘在手術(shù)護理統(tǒng)計上。⑸病變?nèi)ハ?。⑹病理病歷書寫規(guī)范解讀新第53頁二十二、術(shù)后首次病程統(tǒng)計術(shù)后首次病程統(tǒng)計是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程統(tǒng)計。術(shù)后首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含：手術(shù)時間，術(shù)中診療，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡明經(jīng)過，術(shù)后處理辦法，術(shù)后應該尤其注意觀察事項等如甲亢術(shù)后→體溫、脈搏；重癥肌無力→呼吸、肌力等。術(shù)后首次病程統(tǒng)計應另起頁開始，列標題統(tǒng)計。術(shù)后首次病程統(tǒng)計與手術(shù)統(tǒng)計非一人所寫時，應該注意三項統(tǒng)計內(nèi)容一致性。急診術(shù)前小結(jié)應在術(shù)后首次病程統(tǒng)計中反應出來。病歷書寫規(guī)范解讀新第54頁二十三、出院統(tǒng)計（小結(jié)）出院統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結(jié)。應該在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包含入院日期，出院日期，入院情況，入院診療，診療經(jīng)過，出院診療，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。出院統(tǒng)計應該在專用表格上書寫，一式兩份，原始件存入病歷，復寫件交患者或親屬保留與使用。出院統(tǒng)計作為患者直接取得醫(yī)療信息，應該項目齊全認真詳細地書寫，詳細書寫內(nèi)容以下：病歷書寫規(guī)范解讀新第55頁入院時情況包含主訴，簡明病史，主要體格檢驗及輔助檢驗等。診療經(jīng)過包含簡明診療經(jīng)過；主要治療用藥名稱，療程，用量等，特殊藥品或放射治療，尤其要注明藥名，總劑量，時限及擬繼續(xù)使用療程，總劑量及詳細使用方法；如做過手術(shù)，要注明手術(shù)名稱，方式及病理檢驗結(jié)果；治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應，診治還存在什么問題均需說明。出院時情況包含患者自覺癥狀，出院時癥狀，體征及輔助檢驗結(jié)果，要說明外科手術(shù)后病人傷口愈合情況，是否留置引流管，石膏及拆線等情況。病歷書寫規(guī)范解讀新第56頁出院醫(yī)囑包含a.病休時間；b.繼續(xù)治療醫(yī)囑，藥品治療應詳細寫明藥名，劑量，使用方法，療程及總量，用藥過程中需注意事項或需定時復查化驗項目；如有傷口尚需交待出院后換藥相關(guān)事項，消化道手術(shù)者需交代飲食注意事項或相關(guān)造瘺管道注意事項；進行康復活動和功效鍛煉指導，包含恢復工作或勞動后注意事項；c.出院后相關(guān)隨訪以及其它需要尤其關(guān)照患者家眷注意事項。5．診療要用漢字名稱，診療名稱應該全方面，符合國際疾病分類ICD-10要求。病歷書寫規(guī)范解讀新第57頁二十四、死亡統(tǒng)計（小結(jié)）死亡統(tǒng)計是患者死亡后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計。內(nèi)容包含入院日期，死亡時間，入院情況，入院診療，診療經(jīng)過（重點統(tǒng)計病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診療，醫(yī)生署名等；統(tǒng)計死亡時間應該詳細到分鐘。死亡統(tǒng)計應該單獨立頁，由本醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核后署名。診療經(jīng)過要翔實記述患者住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化詳細時間，病情惡化后搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導搶救辦法及其它科室會診意見，臨終前在場參加搶救醫(yī)師，護士姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，也要統(tǒng)計親屬何人在場及其意愿等。

病歷書寫規(guī)范解讀新第58頁醫(yī)囑書寫規(guī)范及要求

病歷書寫規(guī)范解讀新第59頁醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達醫(yī)學指令。是醫(yī)師依據(jù)患者病情需要而確定相關(guān)檢驗、治療和護理書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實習、進修