發(fā)熱待查病例

感染科II魏屏教授組盧鐘橋林怡t>37.5℃FUO診療標(biāo)準(zhǔn)之一（1999河野宏）門診和住院患者發(fā)燒分別在2周和1周以上，最高體溫超出37.5℃而還未明確診療者發(fā)熱待查病例第1頁郭某，女，33y主訴：發(fā)燒8天現(xiàn)病史：8天前無顯著誘因發(fā)燒，體溫最高40℃，無顯著規(guī)律，伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛，無寒戰(zhàn)，無頭痛，無全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適，用藥后體溫可正常，停藥后重復(fù)。于武漢中心醫(yī)院就診，血象正常，中性粒細(xì)胞百分比75.7%，ALT160.5u/L，給予相關(guān)治療（不詳），上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，為深入診治，于我院急診就診，急診以“發(fā)燒待查”收入?；疾?，精神食欲睡眠普通，二便正常，體重體力無顯著改變。感染科6.9入院統(tǒng)計(jì)

發(fā)熱待查病例第2頁既往史普通情況良好疾病史：呼吸×、循環(huán)×、消化×、血液×、內(nèi)分泌×、生殖×、神經(jīng)×、運(yùn)動×泌尿系統(tǒng)自訴“懷孕時(shí)出現(xiàn)尿潴留”傳染病史：否定肝炎、結(jié)核或其它傳染病史否定手術(shù)、外傷、輸血史藥品過敏：頭孢、左氧個(gè)人史雙親體健否定家族中遺傳性及傳染性疾病婚育史月經(jīng)史家族史居住地：武漢市江岸區(qū)后湖否定傳染病流行地域旅游史否定吸煙、嗜酒、冶游、毒物接觸史已婚、孕2產(chǎn)1初潮12y，周期23d，經(jīng)期3d，末次月經(jīng)-6-7，平素規(guī)則感染科6.9入院統(tǒng)計(jì)

發(fā)熱待查病例第3頁體格檢驗(yàn)生命體征：T：37℃P：82/min R：20/minBP：99/67;皮膚黏膜淋巴結(jié)：皮疹：下腹、后背、雙手掌部皮膚見皮疹，皮下出血淋巴結(jié)：未見腫大雙下肢不腫頭、頸、胸部體格檢驗(yàn)未見顯著異常腹部：Murphy征可疑陽性，其余未見異常感染科6.9入院統(tǒng)計(jì)

發(fā)熱待查病例第4頁輔助檢驗(yàn)外院血象正常；中性粒75.70%ALT160.5u/l雙側(cè)上頜竇炎（顱腦CT）雙肺間質(zhì)性肺炎，兩側(cè)胸腔少許積液（肺部CT）肝內(nèi)膽管結(jié)石（可能）感染科6.9入院統(tǒng)計(jì)

輔助檢驗(yàn)6.7心臟彩超、雙下肢血管彩超、雙腎彩超：正常ANCA正常、自免（ANA1:100）IgE409IU/mlCRP42.3mg/l、PCT正常、ESR正常胸部CT：雙側(cè)胸腔少許積液、心包稍厚或積液；

前縱隔小結(jié)節(jié)軟組織密度影，淋巴結(jié)?；

肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶

雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)增多發(fā)熱待查病例第5頁診療思緒

發(fā)燒待診感染科6.10發(fā)燒性質(zhì)病因疾病感染性各種病原體急性、慢性全身或局灶感染（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等)非感染性血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥品熱及藥品不良反應(yīng)、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、脂膜炎、成人Still病等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)燒腦出血、腦干傷、自主神經(jīng)功效紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗死、組織壞死、痛風(fēng)《感染病學(xué)》八年制第三版發(fā)燒待查診療和處理發(fā)熱待查病例第6頁可解釋發(fā)燒、畏寒、乏力咳嗽、咽痛上頜竇炎、雙肺間質(zhì)變血象（不高）用藥史、藥品過敏史IgE升高未解釋高熱膽囊觸痛？腋窩淋巴結(jié)腫大診療經(jīng)過

考慮普通感染（病毒+細(xì)菌）、藥品疹感染科6.9治療抗感染（美多培南、阿米卡星）普通、護(hù)肝、護(hù)胃抗過敏（氯雷他定片

）判別發(fā)燒性疾病判別其它類型感染傷寒待排（高熱不退）出疹性疾病發(fā)熱待查病例第7頁醫(yī)囑項(xiàng)目

發(fā)燒待診感染科6.9考慮檢驗(yàn)血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血ESR、CRP、PCT感染？血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及涂片甲肝戊肝抗體病毒全套特殊感染肥達(dá)試驗(yàn)、涂片找抗酸腫瘤腫瘤標(biāo)志物自免、結(jié)締組織病其它疾病甲狀腺功效五項(xiàng)發(fā)熱待查病例第8頁檢驗(yàn)結(jié)果與診療歸類

發(fā)燒待診感染科6.10考慮檢驗(yàn)主要陽性/陰性結(jié)果血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血ESR/CRP/PCT生化WBC10.8G/l,

中性粒73%RBC

3.2T/l,Hb106g/L,Hct29.2%尿、糞、凝血正常ESR14(<20)/CRP14(<8)/PCT0.29(<0.5)感染痰涂片找抗酸、真菌肥達(dá)試驗(yàn)甲肝戊肝抗體病毒全套血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)病原（-）陰性HbcAg9.6(<1)腫瘤腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白1579(4.6~204)結(jié)締組織病其它甲狀腺功效五項(xiàng)正常發(fā)熱待查病例第9頁發(fā)熱待查病例第10頁10日凌晨皮膚瘙癢，位于前胸及四肢，給予異丙嗪，25mg肌注11日患者訴瘙癢癥狀加重。查體見：胸前片狀紅色皮疹，行ECT檢驗(yàn)請皮膚科會診12日患者訴瘙癢癥狀嚴(yán)重、皮膚有新出皮疹：見于后背及耳后皮膚，紅色、斑片狀、丘疹診療經(jīng)過

考慮普通感染（病毒+細(xì)菌）、皮疹待診感染科6.10~6.13治療主要判別發(fā)燒+皮疹相關(guān)判別革蘭陽性菌感染病毒感染其它類型感染傷寒可能性小病情改變抗感染（美多培南、阿米卡星）普通、護(hù)肝、護(hù)胃（奧美、雷尼替?。┛惯^敏（氯雷他定片）發(fā)熱待查病例第11頁醫(yī)囑項(xiàng)目

發(fā)燒+皮疹待診感染科6.11-6.13考慮檢驗(yàn)等候結(jié)果血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及涂片甲肝戊肝抗體病毒全套感染EB病毒DNAEB病毒抗體結(jié)核抗體+芯片結(jié)核T-SPOT肺縱隔三維CT平掃血液&腫瘤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)+外周血涂片自免、結(jié)締組織病IgG4-1類風(fēng)濕四項(xiàng)抗胰蛋白酶皮膚科會診其它疾病甲狀腺顯像發(fā)熱待查病例第12頁檢驗(yàn)結(jié)果與診療歸類

發(fā)燒待診感染科6.11-6.13考慮檢驗(yàn)主要陽性/陰性結(jié)果感染病毒全套血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)EB病毒DNAEB病毒抗體結(jié)核抗體+芯片結(jié)核T-SPOT肺縱隔三維CT平掃柯薩奇病毒B3IgM陽性痰細(xì)菌培養(yǎng)（-）、真菌（-）細(xì)胞內(nèi)EB-DNA697（<400）細(xì)胞外EB-DNA15正常衣殼IgM陰性、IgG49（<2）、核抗體IgG37（<2）陰性陰性血液&腫瘤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)+外周血涂片鐵蛋白1579(4.6~204)結(jié)締組織病IgG4-1類風(fēng)濕四項(xiàng)抗胰蛋白酶皮膚科會診正常正常正常其它甲狀腺顯像發(fā)熱待查病例第13頁完善了出疹相關(guān)病史20余天前（即發(fā)燒10天前），即出現(xiàn)全身散在紅色斑片樣丘疹伴瘙癢，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院以“濕疹”治療，給予中藥、外敷藥治療未見好轉(zhuǎn)。兩周前出現(xiàn)發(fā)燒，最高40.1℃，維持在39℃左右不能自行退熱發(fā)燒與皮疹無顯著關(guān)聯(lián)仍有低熱、皮疹伴瘙癢加重體格檢驗(yàn)示皮疹上覆少許脫屑，皮下出血診療經(jīng)過

考慮成人Still病皮膚科6.15治療發(fā)燒+皮疹相關(guān)判別感染惡性腫瘤其它結(jié)締組織病改變抗感染（美多培南、阿米卡星）普通、護(hù)肝、護(hù)胃（奧美、雷尼替?。┛惯^敏（氯雷他定片）抗炎（甲強(qiáng)龍）判別發(fā)熱待查病例第14頁成人斯蒂爾病

adult'sonsetstilldisease，AOSD臨床主要表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹，體格檢驗(yàn)可見肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清鐵蛋白（SF）升高等化驗(yàn)檢驗(yàn)異常。風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎

年12月第4卷第12期思索：本病例符合still病診療嗎？發(fā)熱待查病例第15頁成人Still病診療標(biāo)準(zhǔn)

1987年Cush診療標(biāo)準(zhǔn)必要條件：①發(fā)燒≥39℃；②關(guān)節(jié)疼痛，或者關(guān)節(jié)炎；③RF＜1∶80；④ANA＜1∶100。另外需要具備以下4項(xiàng)中2項(xiàng)：①皮疹；②WBC≥15×109·L-1；③胸膜炎或者心包炎；④肝腫大或者脾腫大或者淋巴結(jié)腫大。1風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎

年12月第4卷第12期發(fā)熱待查病例第16頁成人Still病診療標(biāo)準(zhǔn)

1987年Reginato診療標(biāo)準(zhǔn)(ARA標(biāo)準(zhǔn))主要條件：①連續(xù)或間斷發(fā)燒；②易消失橙紅色皮疹或者斑丘疹；③多或者少關(guān)節(jié)炎；④白細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞增加。

次要條件：①咽痛；②肝功效損傷；③淋巴結(jié)腫大；④肝脾腫大；⑤其它器官受累。

4項(xiàng)主要條件均具備即可確診。疑診：需具備發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎1項(xiàng)主要條件，1項(xiàng)以上次要條件。同時(shí)排除感染性疾病腫瘤及其它風(fēng)濕性疾病。2風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎

年12月第4卷第12期發(fā)熱待查病例第17頁主要條件①發(fā)燒≥39℃并連續(xù)1周以上；②關(guān)節(jié)疼痛連續(xù)2周以上；③特異皮疹；④WBC≥15×109·L-1。

次要條件①咽痛；②淋巴結(jié)或者脾腫大；③肝功效異常；④RF和ANA陰性。

此標(biāo)準(zhǔn)需要排除感染性疾病、惡性腫瘤和其它風(fēng)濕性疾病。符合上述5項(xiàng)或者更多條件（最少滿足兩項(xiàng)主要條件）方可確診。3風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎

年12月第4卷第12期成人Still病診療標(biāo)準(zhǔn)

1992年Yamaguchi日本標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱待查病例第18頁主要標(biāo)準(zhǔn)：①峰熱≥39℃；②關(guān)節(jié)痛；③一過性紅斑；④咽炎；⑤多核白細(xì)胞百分比≥80%；⑥糖化鐵蛋白≤20%。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①斑丘疹；②WBC≥10×109·L-1。

符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)4條或者4條以上，或者符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)而且符合2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診療。4風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎

年12月第4卷第12期成人Still病診療標(biāo)準(zhǔn)

年Bruno診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱待查病例第19頁成人斯蒂爾病

adult'sonsetstilldisease，AOSD診療關(guān)鍵點(diǎn)

對出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢驗(yàn)，應(yīng)疑及本病。

1、發(fā)燒是本病最突出癥狀，出現(xiàn)也最早