病理診斷專題知識

病理診斷專題知識病理診斷專題知識第1頁

病案首頁是病案中信息最集中、最主要、最關(guān)鍵個別。不論是統(tǒng)計報表，醫(yī)院管理，醫(yī)療保險，還是病案檢索等等都需要病案首頁提供信息。

病理診斷專題知識第2頁病理診斷專題知識第3頁病理診斷專題知識第4頁病理診斷專題知識第5頁病理診斷專題知識第6頁

凡由醫(yī)院信息系統(tǒng)自動填充，住院病案首頁中可不填寫；

全部填寫項目雙擊后有備選項，必須從備選項中選擇；全部填寫項目不能缺項，如無內(nèi)容可填“-”！病理診斷專題知識第7頁

醫(yī)療付費方式分為：

1.城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險

2.城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4.貧困救助

5.商業(yè)醫(yī)療保險

6.全公費

7.全自費

8.其它社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等

9.其它病理診斷專題知識第8頁

健康卡號

暫時填寫“-”。

第N次住院指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治次數(shù)。一定要填寫，不能缺項。

病理診斷專題知識第9頁

年紀(jì)指患者實足年紀(jì)，為患者出生后按日歷計算歷法年紀(jì)。年紀(jì)滿1周歲，以實足年紀(jì)對應(yīng)整數(shù)填寫；年紀(jì)不足1周歲，按照實足年紀(jì)月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)整數(shù)個別代表實足月齡，分?jǐn)?shù)個別分母為30，分子為不足1個月天數(shù)，如“215/30”代表患兒實足年紀(jì)為2個月又15天.病理診斷專題知識第10頁

新生兒出生體重、新生兒入院體重

從出生到28天為新生兒期。出生日為0天。

產(chǎn)婦病歷應(yīng)該填寫“新生兒出生體重”；

新生兒期住院患兒應(yīng)該填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。

新生兒出生體重：指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得重量，要求準(zhǔn)確到10克。

新生兒入院體重：指患兒入院時稱得重量，要求準(zhǔn)確到10克。病理診斷專題知識第11頁

出生地指患者出生時所在地點。

籍貫指患者祖居地或原籍。

身份證號除無身份證號或因其它特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份份證號。病人身份證號不能為空，沒帶身份證能夠輸入18位X（英文大寫）。產(chǎn)科全部病案均需填正確身份證號（自年5月份起全部產(chǎn)科病案均需網(wǎng)上直報）。病理診斷專題知識第12頁職業(yè)

共13種職業(yè)：國家分務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、無業(yè)人員、退（離）休人員、其它。

婚姻

指患者在住院時婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?/p>

1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它。

病人職業(yè)、民族和婚姻必須從選項中選擇，不可自己隨意輸入!病理診斷專題知識第13頁

現(xiàn)住址指患者來院前近期常住地址。

戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。

工作單位及地址指患者在就診前工作單位及地址。病理診斷專題知識第14頁聯(lián)絡(luò)人“關(guān)系”

指聯(lián)絡(luò)人與患者之間關(guān)系，參考《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)填寫。有：配偶，子，女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其它。

對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說明，如：同事。

聯(lián)絡(luò)人不許填寫本人！病理診斷專題知識第15頁入院路徑

指患者收治入院治療起源、經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其它醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其它路徑入院。

入院路徑必須選擇。

入院科別和出院科別要從內(nèi)、外、婦、兒科中選擇。

轉(zhuǎn)科科別

假如超出一次以上轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接，無轉(zhuǎn)科無需填“無”！病理診斷專題知識第16頁實際住院天數(shù)入院日與出院日只計算一天。如：年6月12日入院，年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。

門（急）診診療指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫門（急）診診療。

病理診斷專題知識第17頁主要診療確診日期指明確主要診療詳細(xì)日期。

入院診療指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定診療。

入院時情況

1.危指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需馬上搶救。

2.急指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診療和治療。

3.普通指除危、急情況以外其它情況。病理診斷專題知識第18頁住院期間是否病?；虿≈?/p>

1.是2.否

病危患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。

是否為疑難病例

1.是2.否病理診斷專題知識第19頁搶救指對含有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人搶救。每一次搶救都要有尤其統(tǒng)計和病程統(tǒng)計（包含搶救起始時間、搶救經(jīng)過及參加人員名字職稱）。

1.搶救成功經(jīng)過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘危險得以解除。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時以上。

2.經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算。病理診斷專題知識第20頁病理診斷專題知識第21頁出院診療

指患者出院時，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做各項檢驗、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診療、手術(shù)情況、病理診療等綜合分析得出最終診療。病理診斷專題知識第22頁主要診療：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長疾病診療。

外科主要診療指患者住院接收手術(shù)進(jìn)行治療疾?。?/p>

產(chǎn)科主要診療指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

其它診療：指除主要診療及醫(yī)院感染名稱（診療）外其它診療，包含并發(fā)癥和合并癥。病理診斷專題知識第23頁疾病編碼

指患者所患疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼。當(dāng)前按照全國統(tǒng)一ICD—10（國際疾病分類第十版）編碼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

病理診斷專題知識第24頁1.產(chǎn)科病歷主要診療：指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其中異位妊娠，醫(yī)療性流產(chǎn)，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期水腫、蛋白尿和高血壓疾患，前置胎盤、胎盤早剝和產(chǎn)前出血，梗阻性分娩，分娩時會陰、陰道裂傷，產(chǎn)后出血，均要置前作為主要診療。無任何并發(fā)癥時，順產(chǎn)才可作為第一診療；2.產(chǎn)科有分娩結(jié)局，必須填寫Z37._。病理診斷專題知識第25頁1.主要診療以S，T字母為首ICD-10編碼，必須填寫損傷、中毒外部原因；2.主要診療以C，D字母為首即（C00-D48）ICD-10編碼，必須填寫配套病理診療編碼（以M字母為首編碼即腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）；3.惡性腫瘤化療、放療，首次就醫(yī)，選擇“原發(fā)腫瘤”為主要編碼；4.惡性腫瘤化療、放療者，再次就醫(yī)，必須填寫為“惡性腫瘤化放學(xué)治療”，編碼為Z51.—；5.惡性腫瘤因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，選擇“并發(fā)癥”為主要編碼;6.手術(shù)編碼、手術(shù)等級、及切口愈合等級必須填寫；7.惡性腫瘤患者在化療期間死亡，選擇“原發(fā)部位腫瘤”為主要編碼；8.死亡病歷主要診療不能為Z編碼，也不能為疾病終末情況。如惡性腫瘤病人在化療期間死亡，必須編最初原發(fā)腫瘤部位。再如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等不做為其主要診療；病理診斷專題知識第26頁入院病情指對患者入院時病情評定情況。將“出院診療”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診療”在患者入院時是否已含有，分為：

1.有

2.臨床未確定

3.情況不明

4.無病理診斷專題知識第27頁1.有：對應(yīng)本出院診療在入院時就已明確。

比如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢驗明確診療為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診療為乳腺癌。

2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診療在入院時臨床未確定，或入院時該診療為可疑診療。

比如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌”？或“乳腺腫物”入院治療，因缺乏病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診療明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。病理診斷專題知識第28頁3.情況不明：對應(yīng)本出院診療在入院時情況不明。

比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小區(qū)取得性肺炎潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療。

4.無：在住院期間新發(fā)生，入院時明確無對應(yīng)本出院診療診療條目。

比如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。病理診斷專題知識第29頁病理診斷專題知識第30頁損傷、中毒外部原因指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。

病理診斷專題知識第31頁病理診療

指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢驗及尸檢診療，包含術(shù)中冰凍病理結(jié)果。其主要診療以C，D字母為首即（C00-D48）ICD-10編碼，必須填寫配套病理診療編碼（以M字母為首編碼即腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。

藥品過敏指患者在此次住院治療以及既往就診過程中，明確藥品過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)詳細(xì)藥品，如：青霉素。病理診斷專題知識第32頁診療符合情況

0.未做

1.符合指主要診療完全相符或基礎(chǔ)符合，當(dāng)所列主要診療與相比較診療前三個之一相符合時，計為符合。

2.不符合指主要診療與所比較診療前三個不相符合。

3.不必定指疑診或以癥狀、體征、檢驗發(fā)當(dāng)代替診療，因而無法做出判別。病理診斷專題知識第33頁臨床與病理診療符合情況臨床指出院診療。出院診療與病理診療符合是否標(biāo)準(zhǔn)以下：

1.出院主要診療為腫瘤，不論病理診療為良、惡性，均視為符合。

2.出院主要診療為炎癥，不論病理診療是特異性或非特異性感染，均視為符合。

3.病理診療與出院診療前三項診療其中之一相符計為符合。

4.病理匯報未作診療結(jié)論，但其描述與出院診療前三項診療相關(guān)為不必定。病理診斷專題知識第34頁死亡患者尸檢指對死亡患者機體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。

同意尸檢填1.是；

不一樣意尸檢填2.否.

非死亡患者應(yīng)該在“囗”內(nèi)填寫“-”。病理診斷專題知識第35頁血型指在此次住院期間進(jìn)行血型檢驗明確，或既往病歷資料能夠明確患者血型。有：

1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不詳；6.未查。

假如患者無既往血型資料，此次住院也未進(jìn)行血型檢驗，則按照“6.未查”填寫。

“Rh“依據(jù)患者血型檢驗結(jié)果填寫。有：

1.陰；2.陽；3.不詳；4.未查。病理診斷專題知識第36頁署名

首頁底部各個主任、醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)師等項目，必須電子版填齊。

1.醫(yī)師署名要能表達(dá)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

病案首頁中“科主任”欄署名能夠由病區(qū)主任代簽。病理診斷專題知識第37頁2.責(zé)任護(hù)士指在已開展責(zé)任制護(hù)理科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理責(zé)任護(hù)士。

3.編碼員指負(fù)責(zé)病案編目標(biāo)分類人員。

4.質(zhì)控醫(yī)師指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗醫(yī)師。

5.質(zhì)控護(hù)士指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗護(hù)士。

6.質(zhì)控日期由質(zhì)控醫(yī)師填寫。病理診斷專題知識第38頁病理診斷專題知識第39頁病理診斷專題知識第40頁手術(shù)及操作編碼當(dāng)前按照全國統(tǒng)一ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術(shù)與操作第九版）編碼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。由編碼員填寫。

表格中第一行應(yīng)該填寫此次住院主要手術(shù)和操作編碼。

手術(shù)等級指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》要求，建立手術(shù)分級管理制度。

依據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級。病理診斷專題知識第41頁1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低普通手術(shù)；

2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)；

3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)；

4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大重大手術(shù)。病理診斷專題知識第42頁手術(shù)及操作名稱

指手術(shù)及非手術(shù)操作（包含診療及治療性操作，如介入操作）名稱。

表中第一行應(yīng)該填寫此次住院主要手術(shù)和操作名稱。

切口愈合等級用切口類別∕切口愈合等級來表示。如：

Ⅰ∕甲Ⅰ∕乙Ⅰ∕丙I/其它

Ⅱ∕甲Ⅱ∕乙Ⅱ∕丙II/其它

Ⅲ∕甲Ⅲ∕乙Ⅲ∕丙III/其它病理診斷專題知識第43頁1.切口類別分四類：

0類切口指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口。如:經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

I類切口即無菌切口：如顱腦、視覺器官、四肢、軀干及不切開空腔臟器胸腹部手術(shù)。

II類切口即可能感染切口：如會陰部及陰囊等不易徹底消毒皮膚切口。

III類切口即感染切口：如各個系統(tǒng)或部位膿腫切開引流、化膿性腹膜炎等。病理診斷專題知識第44頁2.切口愈合等級分四級：

甲級愈合切口愈合良好

乙級愈合切口愈合欠佳

丙級愈合切口化膿

其它出院時切口愈合情況不確定

愈合等級“其它”：指出院時切口未到達(dá)拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況還未明確狀態(tài)。

麻醉方式指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

麻醉醫(yī)生不能為空。

病理診斷專題知識第45頁病理診斷專題知識第46頁Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品有或無、使用連續(xù)時間及是否聯(lián)適用藥

有沒有重返手術(shù)室手計劃手術(shù)名稱及手術(shù)編碼

住院期間是否應(yīng)用抗菌藥品使用連續(xù)時間及是否聯(lián)適用藥

是否實施臨床路徑管理是否完成臨床路徑退出路徑原因是否變異及變異原因病理診斷專題知識第47頁會診情況有或無是院內(nèi)會診或外院全診

輔助檢驗情況

CT、PETCT、雙源CT、X片、B超、超聲心動圖、MRI、同位素檢驗。有3種情況：

1.陽性2.陰性3.未做

輸血品種紅細(xì)胞、血小板、血漿、全血、自體血回輸、白蛋白、其它。有沒有輸血反應(yīng)。病理診斷專題知識第48頁離院方式指患者此次住院出院方式。主要包含：

1.醫(yī)囑離院

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

4.非醫(yī)囑離院

5.死亡

9.其它

離院方式、出院轉(zhuǎn)歸情況一定要填寫，不可遺漏，如有搶救，搶救次數(shù)和成功次數(shù)必須填寫。病理診斷專題知識第49頁

醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者此次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地深入康復(fù)等情況。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）: