急性中毒課件11

血液凈化在急性中毒的臨床應用

東華醫(yī)院血液凈化中心血液凈化在急性中毒的臨床應用

概述毒物的分類毒物動力學臨床流行病學急性中毒的救治原則血液凈化清除毒物的方法和機理臨床應用及注意事項中毒概述定義

中毒（poisoning）通常是某些化學物質，在一定條件下通過不同途徑進入機體，引起機體功能性或器質性改變，產生暫時性或永久性損害，甚至危及生命的全身性疾病。一般來講，凡是引起中毒的物質，統(tǒng)稱為“毒物”?！岸疚铩币彩窍鄬Χ缘摹?/p>

毒物的分類工業(yè)性毒物砷、汞、氯、硫化氫、苯及酚等農業(yè)性毒物殺蟲劑、殺鼠劑、除草劑等日常生活性毒物巴比妥類、水合氯醛及抗生素植物性毒物毒蘑菇等動物性毒物魚膽、河豚、蛇毒等其他毒物的體內過程

毒物進入人體的途徑消化道，呼吸道，皮膚粘膜毒物的代謝主要經(jīng)肝臟代謝毒物的排泄腎臟、汗腺、唾液腺、呼吸道、皮膚臨床流行病學⑴醫(yī)用藥品中毒最常見：鎮(zhèn)靜安眠藥最多見⑵農藥中毒次常見：鼠藥為首位，其次為有機磷農藥⑶一氧化碳中毒⑷酒精中毒急性中毒的救治原則復蘇和穩(wěn)定生命體征切斷毒源，去除毒物，中止對機體的繼續(xù)侵入及時使用特效解毒藥物對癥和支持治療特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿置換等）血液凈化治療急性中毒的目的⑴顯著增加毒物的排出；⑵縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴重程度，在嚴重中毒晚期有挽救生命的作用；⑶減小風險，相對與其他治療方法比較具有良好的性價比和較小的風險。血液凈化治療急性中毒的適應證病情危重，積極處理或常規(guī)解毒無效嚴重中毒伴生命體征不穩(wěn)損害正常排泄途徑或已有排泄障礙種類、數(shù)量及成分未知毒物中毒，出現(xiàn)深度昏迷者可產生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒血液凈化治療意義不大的情況作用迅速的毒物如氰化物中毒毒物或藥物的代謝清除超過血液凈化清除率毒物或藥物已造成不可逆的損害無嚴重毒性的藥物中毒有特效解毒劑的食物或藥物中毒影響血液凈化清除效果的因素毒物的半衰期毒物的蛋白結合率毒物分布容積毒物在體內的內源性清除率血液凈化治療急性中毒的方法1）血液透析（HD）2）血液濾過（HF）3)血液灌流（HP）4）血漿置換（PE）5）連續(xù)性血液凈化（CRRT）6）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS（人工肝）血液凈化清除毒物的原則小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子、蛋白結合率高，采用血液灌流或血漿置換多種血液凈化方法聯(lián)合治療血液透析機理：利用半透膜原理，小分子的毒物自濃度高的血液側向濃度低的透析液側移動而清除用于中毒量大，血中濃度高常規(guī)治療無效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者毒物分子量<500dal水溶性為主并急性腎衰、心衰及肝功能衰竭患者血液透析時機中毒6小時內是血液凈化的最佳時機12小時后治療效果欠佳實際應用中，中毒24小時內若病人生命體征仍然存在，也應及時選擇血液凈化療法治療時機延誤（>24~48小時）則效果差血液透析清除的毒物血液透析的首選指征氯酸鹽、重鉻酸鹽損害腎臟引起急性腎衰有絕對指征的毒物甲醇，乙二醇和鋰鹽血液透析清除的毒物1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛、氯氮卓、地西泮(2)醇類：乙醇、異丙醇(3)止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對乙酰氨基酚(4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素、先鋒霉素等血液透析清除的毒物(5)內源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素(6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、鉀、鉍(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物(8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈無血液透析指征的或未被證明有效的毒物部分金屬如鋁、汞、鎘、砷、鉈等百草枯農藥和心血管藥物血液濾過（HF）對大、中分子(分子量40000)物質清除率高對心血管功能穩(wěn)定性有較好地調節(jié)作用在血流動力學上使危重患者較易耐受血液灌流血液灌流的灌流器1）活性炭型

①表面積大；

②吸附能力強；

③對脂溶性和中分子量以上的物質清除好

④生物相容性差血液灌流2）樹脂類型

①對親脂性和較大分子量物質清除效果好，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等

②生物相容性好血液灌流適應癥⑴對分子量較大(500-2000dal)的毒物⑵帶有環(huán)狀結構的物質⑶脂溶性較高⑷在體內易與蛋白質結合的藥物和毒物⑸血液灌流對鎮(zhèn)靜安眠藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好血液灌流能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類、導眠能、眠而通解熱鎮(zhèn)痛藥撲熱息痛、水楊酸類三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、阿米替林其他洋地黃、異煙肼、有機磷、心血管藥、除草劑、有機氯殺蟲劑、氨茶堿、毒蕈、毒鼠強血液透析與灌流藥物清除比較藥物血液透析活性炭型樹脂類型苯巴比妥異戊巴比妥百草枯地高辛導眠能安眠酮數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度血液灌流的注意事項抗凝選擇炭灌:普通肝素首次劑量達1～，每小時追加10mg樹脂灌:低分子肝素劑量3000～6000u炭灌沖洗沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在檢測血小板血液灌流血小板下降20～40％灌流時間；炭灌一次2小時基本達飽和.防止出血肝素過量，血小板減少血漿置換在中毒中的救治原理分離血漿并去除，補充替代的物質適應證血漿蛋白結合率高，如洋地黃、百草枯等局限性費用昂貴，有過敏反應，感染血源性疾病的危險血漿分離方法離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法膜分離技術的發(fā)展使得血漿分離技術迅速普及離心式與膜式血漿分離的比較參數(shù)離心式膜式治療時間稍長短血漿濾過率20-30ml/min30-40ml/min血流量50-100ml/min80-150ml/min血管通路內瘺或外周淺靜脈內瘺或中央靜脈血容量波動輕度不明顯血小板輕度減少無變化血漿純度混有細胞成分純血液成份可分離多種成分只能分離血漿注意事項可使用的置換液包括血漿、白蛋白或血漿代用品每次置換2-3升，通常1-2次，效果欠佳者可多次置換可用低分子肝素、普通肝素或枸櫞酸抗凝需注意低鈣血癥發(fā)生，及時補鈣(100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml)抗凝肝素：首量追加量3~12mg/kg活化凝血時間增加倍血漿置換(PE)—中毒救治原則對于毒性、毒理不明的中毒物質：如果采用常規(guī)碳罐吸附救治無效，應考慮該毒物血漿蛋白結合率可能較高應果斷采取血漿置換連續(xù)性血液凈化連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過利用彌散原理,連續(xù)、緩慢地清除毒物,同時能持續(xù)維持內環(huán)境穩(wěn)定用于中度分布容積的毒物或藥物中毒治療MARS人工肝MARS即分子吸附循環(huán)系統(tǒng)一種新型的血液透析濾過裝置，應用仍是血液凈化基本原理原理特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并將吸附器及普通透析器相結合，可有效清除水溶性毒素及與白蛋白結合的毒素。MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素氨、乳酸鹽、肌酐和尿素等。脂溶性毒素膽酸、芳香族氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸。尤其可以清除膽紅素、膽酸、苯酚、假性神經(jīng)遞質、色氨酸等。MARS系統(tǒng)優(yōu)越性能除去與白蛋白結合的毒素，生物相容性較好。頭孢他啶藥物過量頭孢他啶分子量為血清蛋白的結合率較低，約為10%原形經(jīng)腎小球濾過，在24小時內約80%至90%的劑量在尿中出現(xiàn)。血漿半衰期為小時。頭孢他啶藥物過量腎功能減退時，藥物未減量表現(xiàn)抽搐、昏迷、煩躁等神經(jīng)性癥狀及時停藥，強化HD或HDF治療甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰MTX的分子量454.45d,MTX與血漿蛋白結合率50-70%MTX主要在腎臟排泄，在腎功能正常時，24-30小時內可達80-95%當腎功能損害時，短時間內靜脈注射大劑量MTX，MTX在體內蓄積，導致急性腎衰竭透析方案：血液灌流與透析聯(lián)合治療毒鼠強中毒血液凈化救治成分四亞甲基二砜四胺（俗稱沒鼠命，三步倒，聞到死）表現(xiàn)中樞系統(tǒng)興奮，意識喪失，驚厥成人致死劑量12mg，化學性質穩(wěn)定。治療無特效解毒劑，對癥處理。血液凈化治療毒鼠強中毒血液凈化治療是目前唯一證實能有效徹底清除體內毒鼠強的方法血液凈化療法具有迅速從血中清除毒物的優(yōu)點各種血液凈化治療方法中以血液灌流＋血液透析效果最好。有機磷農藥中毒的救治有機磷農藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農藥中毒致死者占83.6%常見的有機磷殺蟲劑1)劇毒類甲拌磷、內吸磷、對硫磷、毒鼠磷2)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏、稻瘟凈、保棉豐（亞砜）3)中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷、殺蝗松、久效磷4)低毒類馬拉硫磷、錄硫磷、辛硫磷、毒死蜱（樂斯本）、撲殺磷（速撲殺）有機磷農藥中毒的救治機理抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過度刺激表現(xiàn)毒蕈堿樣腺體分泌，平滑肌收縮，擴約肌松馳煙堿樣交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質興奮治療洗胃、阿托品、膽堿酯酶復能劑血液灌流與血液透析聯(lián)合治療優(yōu)點治愈率高意識轉清快阿托品用量明顯減少百草枯中毒的血液凈化治療百草枯，稱為百草枯肺（paraquetlung）是一種強烈的殺滅雜草的除草劑，對人、畜有很強的毒性作用大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經(jīng)皮膚吸收中毒致死百草枯中毒患者并發(fā)癥急性腎衰竭(ARF)，最常見急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，為其次多消化道出血中毒性肝炎中毒性心肌炎電解質紊亂在中毒后3～6d多見百草枯中毒的治療對出現(xiàn)急性腎衰竭的患者可使用血液透析以改善腎功能，但血液透析清除毒物效果較差盡早開始血液凈化，爭取在12小時以內應用最好血液透析和血液灌流聯(lián)合應用可重復灌流清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達血漿總量后，尿液檢測毒物為陰性毒蘑菇中毒的救治機理損害肝、腎、心、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)。表現(xiàn)腎功能損害，多為急性腎小管壞死，肝功能衰竭治療急性腎衰竭，血液透析時間較延長肝功能衰竭，人工肝系統(tǒng)治療河豚魚中毒潛伏期～5小時，也可短至15分鐘，量越大則潛伏期越短早期發(fā)現(xiàn)、早期處理積極對癥、支持治療維持有效的呼吸循環(huán)防止各種臟器功能衰竭盡早行血液灌流治療影響凝血機制的毒物中毒1)滅鼠藥敵鼠鈉鹽、華法林（滅鼠靈、殺鼠靈）中