中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座

什么是用藥錯(cuò)誤？定義：藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)、任何能夠防范用藥疏失，這些疏失可造成患者發(fā)生潛在或直接損害。發(fā)生步驟：處方（醫(yī)囑）開具與傳遞；藥品儲(chǔ)存、調(diào)劑與分發(fā)；藥品使用與監(jiān)測；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等。中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第1頁用藥錯(cuò)誤步驟和類型中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第2頁發(fā)達(dá)國家用藥錯(cuò)誤發(fā)生率（%）24.7%22.2%21.4%19.7%17.3%9.1%中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第3頁什么是藥品不良反應(yīng)（Adversedrugreaction,ADR）？定義：合格藥品在正慣使用方法用量下出現(xiàn)與用藥目標(biāo)無關(guān)有害反應(yīng)。ADR和用藥錯(cuò)誤都會(huì)造成患者傷害，二者是藥品不良事件主要組成部分。中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第4頁用藥錯(cuò)誤與ADR區(qū)分用藥錯(cuò)誤ADR危害程度：輕-嚴(yán)重危害程度：輕-嚴(yán)重隱匿程度：高隱匿程度：低發(fā)生頻率：尚不明確發(fā)生頻率：高責(zé)任關(guān)聯(lián)：高責(zé)任關(guān)聯(lián)：低文化關(guān)聯(lián)：高文化關(guān)聯(lián)：低制度保障：無制度保障：有匯報(bào)系統(tǒng)：尚不完善匯報(bào)系統(tǒng)：較完善中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第5頁用藥錯(cuò)誤分級(jí)依據(jù)用藥錯(cuò)誤造成后果嚴(yán)重程度分為以下9級(jí)：A級(jí)：客觀環(huán)境或條件下可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者還未使用C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測錯(cuò)誤對患者造成后果，并依據(jù)后果判斷是否需要采取辦法預(yù)防和降低傷害E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置辦法F級(jí)：錯(cuò)誤對患者造成傷害造成患者住院或住院時(shí)間延長G級(jí)：錯(cuò)誤造成患者永久性傷害H級(jí)：錯(cuò)誤造成患者生命垂危，需采取維持生命辦法（如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等）I級(jí)：造成患者死亡第一層級(jí)第二層級(jí)第三層級(jí)第四層級(jí)中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第6頁用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)原因用藥錯(cuò)誤管理流程環(huán)境設(shè)備人員藥品制度落實(shí)不夠監(jiān)管不到位監(jiān)測網(wǎng)不統(tǒng)一無安全用藥文化步驟間缺乏有效溝通從處方到用藥過程中系統(tǒng)信息錯(cuò)誤工作環(huán)境欠佳工作環(huán)境狹小，藥品擺放混亂信息系統(tǒng)落后設(shè)備老化，易出故障新型設(shè)備應(yīng)用不熟練知識(shí)不足未恪守制度或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)欠缺人力資源不足藥品名稱、標(biāo)簽等外觀、讀音相同特定劑型、特殊使用方法給藥劑量計(jì)算復(fù)雜藥品儲(chǔ)存條件特殊中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第7頁用藥錯(cuò)誤處置、匯報(bào)、監(jiān)測處置：E級(jí)以上錯(cuò)誤，應(yīng)馬上展開救治，將傷害降至最低，同時(shí)主動(dòng)匯報(bào)并展開整改；A-D級(jí)錯(cuò)誤應(yīng)主動(dòng)匯報(bào)、分析錯(cuò)誤原因、采取防范辦法、降低同類錯(cuò)誤發(fā)生可能性。匯報(bào)：發(fā)生用藥錯(cuò)誤，勉勵(lì)自愿匯報(bào)。全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)，匯報(bào)網(wǎng)址：監(jiān)測：自愿匯報(bào)、病歷審查、計(jì)算機(jī)監(jiān)測、直接觀察等。中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第8頁用藥錯(cuò)誤匯報(bào)表示例中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)專家講座第9頁用藥錯(cuò)誤防范策略技術(shù)策略：管理策略：1、建立用藥安全相關(guān)法規(guī)及管理組織2、提倡健康用藥安全文化3、配置充分人力資源4、加強(qiáng)基于崗位勝任力專業(yè)技能培訓(xùn)5、提供必要工作空間和自動(dòng)化/信息化設(shè)備6、建立合理、簡明、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)工作流程第1級(jí)，強(qiáng)制和約束策略。如計(jì)算機(jī)系統(tǒng)限定藥品使用方法、用量等，抗菌藥品分級(jí)使用限制等第2級(jí)，實(shí)施自動(dòng)化和信息化第3級(jí)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)識(shí)和流程，包含高危藥品標(biāo)識(shí)、音似形似藥品標(biāo)識(shí)等第4級(jí)，審核項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng)，包含處