蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座

中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范

國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第1頁動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一個嚴(yán)重危害人類健康腦血管疾病，占全部自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）85%

左右。中國aSAH患者發(fā)病后28天、3個月、6個月和12個月累計死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。不過當(dāng)前該病死亡率在發(fā)達(dá)國家逐步下降，而且越來越多數(shù)據(jù)表明：動脈瘤早期治療和并發(fā)癥主動防治均可改進(jìn)患者臨床預(yù)后。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第2頁當(dāng)前我國aSAH整體治療水平還有待深入提升，編寫委員會在循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，從臨床實踐出發(fā)，參考國際最新研究進(jìn)展，結(jié)合我國國情特點，針對aSAH診療和治療撰寫了本指導(dǎo)規(guī)范。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第3頁aSAH診斷1.aSAH臨床表現(xiàn)與體征突發(fā)猛烈頭痛是aSAH最常見癥狀，往往被患者描述為此生最為猛烈，呈炸裂樣并立刻到達(dá)最重程度頭痛；可伴有惡心嘔吐、頸項強(qiáng)直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功效障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）。另外，高達(dá)20%

aSAH患者伴有各種類型癲痛發(fā)作，相關(guān)危險原因包含前交通或大腦中動脈動脈瘤，伴有高血壓及合并腦內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第4頁部分動脈瘤破裂之前2～8周，患者可能出現(xiàn)相對較輕頭痛、惡心嘔吐等「先兆性出血」或「警示性滲血」癥狀，可連續(xù)數(shù)天，及時發(fā)覺并給予治療可防止致命性出血。但對于昏迷、合并外傷或不經(jīng)典頭痛患者，輕易誤診。考慮aSAH患者需要盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點評定患者生命體征及意識水平。研究提醒，入院時神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、年紀(jì)及頭顱CT顯示出血量與aSAH預(yù)后關(guān)系最為親密。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，尤其是意識水平是決定預(yù)后最主要原因，有利于指導(dǎo)后續(xù)治療方案。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第5頁當(dāng)前對SAH患者臨床評定系統(tǒng)主要有Hunt-Hess分級、GCS、WFNS和PAASH。Hunt-Hess分級是判斷病清輕重及預(yù)后主要工具，簡單有效，但對aSAH患者神經(jīng)功效評定有其不足。GCS評分在觀察期內(nèi)含有良好重復(fù)一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS結(jié)果進(jìn)行分級，對患者預(yù)后也有主要參考價值。另外，腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見臨床體征，一些局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征往往對破裂動脈瘤部位有一定提醒意義，如單側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓多見于同側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第6頁指導(dǎo)提議：a）aSAH是一個經(jīng)常被誤診臨床急癥。突發(fā)猛烈頭痛患者應(yīng)高度懷疑aSAH。b）對于懷疑aSAH患者應(yīng)盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點評定患者生命體征及意識水平；Hunt-Hess分級及WFNS分級系統(tǒng)是簡單有效評定患者嚴(yán)重程度及判斷臨床預(yù)后伎倆。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第7頁2.aSAH輔助檢驗

非增強(qiáng)型頭顱CT對診療早期SAH敏感度很高，對于懷疑SAH患者均應(yīng)盡早行頭顱CT檢驗。SAH早期CT表現(xiàn)（出血3天內(nèi)）主要包含三種形式：第一個為鞍上池或環(huán)池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是aSAH經(jīng)典表現(xiàn)；第二種即經(jīng)典良性中腦周圍非動脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下部積血而幾乎不向周圍腦池和外側(cè)裂擴(kuò)散，此種類型中約5%為腦動脈夾層出血造成；第三種形式為出血僅局限于大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第8頁SAH3天內(nèi)頭顱CT診療靈敏度可達(dá)93%～100%，伴隨時間推移，陽性率急劇降低，2周時敏感度降至30%以下。頭顱CT不但是早期SAH主要診療伎倆，還可對預(yù)后判斷提供主要依據(jù)。Fisher分級是依據(jù)出血量及分布部位對SAH

CT表現(xiàn)進(jìn)行分級，有利于預(yù)測腦血管痙攣風(fēng)險。另外，在關(guān)注出血同時還應(yīng)注意是否合并腦積水等清況。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第9頁因為磁共振成像（MRI）技術(shù)改進(jìn)，尤其是液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、質(zhì)子密度成像、彌散加權(quán)成像（DWI）和梯度回波序列等應(yīng)用，使其在aSAH診療敏感性提升，但因為磁共振成像時間長、費用高及病人配合度要求高等原因，當(dāng)前主要應(yīng)用于CT不能確診可疑SAH患者。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第10頁腰椎穿刺檢驗依然是排除SAH最終伎倆，其結(jié)果陰性可排除最近2～3周SAH。假陰性原因主要為出血后6～12小時內(nèi)腦脊液內(nèi)血液還未充分在蛛網(wǎng)膜下腔流動。因為CT及MRI有漏診可能，對于懷疑SAH而CT和（或）MRI結(jié)果為陰性時，仍需腰椎穿刺以排除SAH。對于血性腦脊液，應(yīng)排除穿刺損傷原因，腦脊液黃變診療SAH愈加可靠。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第11頁CT血管成像（CTAngiography，CTA）診療顱內(nèi)動脈瘤敏感性和特異性均可靠近100%，不過CTA敏感性伴隨動脈瘤大小而改變，對于小型動脈瘤(<3mm)，CTA敏感性有所降低，需要進(jìn)行DSA深入明確。同時，容積效應(yīng)現(xiàn)象會擴(kuò)大動脈瘤頸，單純依靠CTA可能做出不宜單純動脈瘤栓塞治療誤判。這可能與掃描技術(shù)、層厚以及不一樣血管重建技術(shù)相關(guān)。磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）因為檢驗條件要求嚴(yán)格，對于aSAH診療尚無充分證據(jù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第12頁全腦血管造影依然是診療顱內(nèi)動脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影也存在假陰性可能，動脈痙攣、動脈瘤過小、周圍血管遮擋、造影劑蜇或壓力不適當(dāng)、評判醫(yī)師水平差異等都可能造成假陰性。全腦四血管多角度造影及三維重建檢驗有利于降低假陰性率，同時可準(zhǔn)確顯示動脈瘤形態(tài)及其與鄰近血管關(guān)系；如以上造影未發(fā)覺出血相關(guān)病變時需要加做雙側(cè)頸外動脈，雙側(cè)鎖骨下動脈造影，以排除硬腦膜動靜脈疫、椎管內(nèi)血管畸形等病變。3D旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)可全方位展示動脈瘤形態(tài)及與載瘤動脈、鄰近穿支關(guān)系，有利于后續(xù)治療方式選擇，提升治療安全性。有研究報道，14%首次造影陰性aSAH患者可能會在DSA復(fù)查中發(fā)覺小動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第13頁指導(dǎo)提議：a）懷疑aSAH患者應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱CT平掃檢驗。對于aSAH發(fā)覺有顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者，CT有利于判斷責(zé)任動脈瘤。b）高度懷疑aSAH但頭顱CT陰性，MR

FLAIR/DWI/梯度回波序列有利于發(fā)覺aSAH。c）CT或MR陰性但高度懷疑aSAH患者提議行腰穿檢驗。d）CTA可被用于aSAH病因?qū)W診療，但CTA診療不明確時仍需進(jìn)行全腦血管造影。e）全腦血管造影是診療顱內(nèi)動脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)。首次造影陰性明確SAH患者，提議復(fù)查腦血管造影。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第14頁aSAH治療顱內(nèi)動脈瘤再出血與SAH引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥是影響aSAH患者預(yù)后最主要原因。所以，aSAH治療重點是對顱內(nèi)動脈瘤再出血預(yù)防及對SAH引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥處理。在對aSAH進(jìn)行明確診療與充分評定同時，治療應(yīng)盡早開始，以預(yù)防病情深入惡化，改進(jìn)患者預(yù)后。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第15頁1.普通治療顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血與高殘死率直接相關(guān)。文件報道顯示，再破裂出血高發(fā)時段為首次出血后2～12小時，24小時內(nèi)再出血發(fā)生率為4%～13.6%。實際上，超出1/3再出血發(fā)生在首次出血3小時內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后6小時以內(nèi)，且再出血發(fā)生時間越早，其預(yù)后越差。動脈瘤再出血相關(guān)原因包含：病情重、未能得到早期治療、入院時即出現(xiàn)神經(jīng)功效缺損、早期意識狀態(tài)改變、先兆頭痛（超出1小時嚴(yán)重頭痛，但未診療出aSAH），動脈瘤體積較大和收縮壓>160mmHg等。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第16頁患者應(yīng)在神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房或卒中單元內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，其監(jiān)測內(nèi)容包含：體溫、瞳孔、心電圖、意識水平（GCS）、肢體功能等，監(jiān)測間隔不應(yīng)超出1小時。親密監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征改變，維持穩(wěn)定呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功效，首先為后續(xù)手術(shù)治療贏得時間，首先有利于及時發(fā)覺再出血。絕對臥床，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對癥處理，也有利于降低動脈瘤再出血風(fēng)險。當(dāng)前普遍認(rèn)為aSAH發(fā)生后，在未行動脈瘤閉塞前，高血壓可能增加再出血風(fēng)險。有證據(jù)表明血管收縮壓>160mmHg可能增加aSAH后早期再出血率。控制血壓可降低再出血率，但過分降壓也可能增加腦梗死風(fēng)險。所以，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)需要依據(jù)患者年紀(jì)、既往血壓狀態(tài)、心臟病史等綜合考慮。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第17頁在手術(shù)夾閉或介入栓塞動脈瘤之前，能夠使用鎮(zhèn)痛藥品和降壓藥品將收縮壓控制在160mmHg以內(nèi)，但控制不宜過低，平均動脈壓應(yīng)控制在90mmHg以上并保持足夠腦灌注壓，所以應(yīng)選取靜脈滴注便于調(diào)控血壓藥品。臨床上有各種降壓藥品能夠選擇，同拉貝洛爾、硝普鈉相比，尼卡地平可使血壓波動范圍較小，但當(dāng)前并沒有明確數(shù)據(jù)顯示臨床預(yù)后差異。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第18頁對動脈瘤再出血時間分析結(jié)果顯示，發(fā)病后6h內(nèi)是再出血高峰時間。而因為醫(yī)療體系及轉(zhuǎn)運延遲等原因限制，在此時間內(nèi)接收動脈瘤手術(shù)概率很低。一項研究表明，aSAH病人治療前短期應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥品（氨基乙酸等）能夠降低再出血發(fā)生率。但蕓萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用抗纖溶藥品治療aSAH，降低出血風(fēng)險同時，增加缺血發(fā)生率，總體預(yù)后無改進(jìn)。另外，抗纖溶治療可能會增加深靜脈血栓風(fēng)險，但不增加肺栓塞風(fēng)險。即使對這類藥品臨床應(yīng)用還需要深入評價，但可在短時間（<72小時）內(nèi)應(yīng)用抗纖溶藥品并盡早行動脈瘤手術(shù)治療，以降低再出血風(fēng)險。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第19頁指導(dǎo)提議：a）顱內(nèi)動脈瘤確切冶療前應(yīng)對患者進(jìn)行親密監(jiān)測，并保持患者絕對臥床，進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對癥處理。b）在aSAH發(fā)生后到動脈瘤閉塞前，適當(dāng)控制血壓以降低再出血風(fēng)險（將收縮壓降至<160mmHg是合理，但需考慮腦灌注壓維持和預(yù)防腦梗死發(fā)生。c）當(dāng)前尚無能經(jīng)過降低顱內(nèi)動脈瘤再出血改進(jìn)轉(zhuǎn)歸內(nèi)科治療伎倆，但對于無法盡早行動脈瘤閉塞治療患者，能夠應(yīng)用抗纖溶止血藥品進(jìn)行短期治療（<72小時），以降低動脈瘤閉塞治療前早期再出血風(fēng)險。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第20頁2.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療aSAH治療主要目標(biāo)是閉塞顱內(nèi)動脈瘤，以預(yù)防動脈瘤再出血，主要有血管內(nèi)治療和開顱夾閉兩種方法。因為aSAH后發(fā)生再次出血風(fēng)險很高，且一旦再出血預(yù)后極差，所以不論選擇開顱夾閉還是血管內(nèi)治療都應(yīng)盡早進(jìn)行，以降低再出血風(fēng)險。隨若顯微手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)進(jìn)步，依據(jù)患者和動脈瘤特點決定到底應(yīng)該采取何種治療評定方案在連續(xù)改進(jìn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第21頁國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤研究（InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT）是最主要比較開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對照研究。其結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組致死致殘率（24%）顯著低于開顱夾閉組（31%），造成以上差異主要原因在于血管內(nèi)治療組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開顱手術(shù)組19%，血管內(nèi)治療組8%）。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第22頁另外，發(fā)生癲痛和嚴(yán)重認(rèn)知功效下降風(fēng)險血管內(nèi)治療組也較開顱手術(shù)組低，然而晚期再出血率和動脈瘤復(fù)發(fā)率血管內(nèi)治療組高于開顱手術(shù)組。Barrow破裂動脈瘤研究（BarrowRupturedAneurysmTrial）也是一項兩種方式治療破裂動脈瘤隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示與血管內(nèi)治療組相比，開顱手術(shù)組含有較高完全閉塞率，較低復(fù)發(fā)率和再治療率；血管內(nèi)治療組臨床預(yù)后優(yōu)于開顱手術(shù)夾閉組。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第23頁大腦中動脈動脈瘤處理當(dāng)前爭議較多。即使沒有較強(qiáng)證據(jù)支持，但多數(shù)教授認(rèn)為大腦中動脈動脈瘤更適于開顱手術(shù)夾閉治療。伴有腦內(nèi)出血>50mL病人不良預(yù)后發(fā)生率增高，但如能在3.5h內(nèi)去除血腫被證實能夠改進(jìn)預(yù)后，所以提議伴有巨大血腫病人行開顱手術(shù)治療。盡管多數(shù)教授認(rèn)為高齡患者更適合血管內(nèi)治療，不過這類研究證據(jù)較少。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第24頁臨床Hunt-Hess分級較重患者可能更適合做血管內(nèi)治療，尤其是年紀(jì)較大患者，因為此時血管內(nèi)治療微創(chuàng)性顯得更為主要。假如患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，尤其是已被證實存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進(jìn)行干預(yù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第25頁血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤已取得廣泛認(rèn)可。有meta分析指出：基底動脈分叉處動脈瘤血管內(nèi)治療死亡率為0.9%，長久并發(fā)癥風(fēng)險為5.4%。一項比較手術(shù)和血管內(nèi)治療基底動脈尖端動脈瘤研究指出：血管內(nèi)治療組不良預(yù)后為11%，而開顱手術(shù)組為30%，主要差異是治療過程中腦缺血和出血發(fā)生率，而治療后再出血和遲發(fā)性缺血百分比基本相同。Barrow研究也提醒，術(shù)后1年、3年隨訪后循環(huán)動脈瘤血管內(nèi)治療mRS優(yōu)于開顱手術(shù)組。這些數(shù)據(jù)都傾向于血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第26頁顱內(nèi)動脈瘤治療后長久穩(wěn)定性依然是該領(lǐng)域熱點問題，尤其是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤復(fù)發(fā)率可高達(dá)20.8%～36%。即使有證據(jù)表明應(yīng)用水膨脹彈簧圈和支架能夠改進(jìn)動脈瘤預(yù)后，但依然有一定復(fù)發(fā)率。顱內(nèi)動脈瘤患者因為存在遺傳、血流動力學(xué)、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險原因，新發(fā)及多發(fā)動脈瘤可能性大。所以，對aSAH患者治療后應(yīng)終生隨訪，以早期發(fā)覺動脈瘤復(fù)發(fā)和新發(fā)動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第27頁顱內(nèi)破裂動脈瘤開顱夾閉手術(shù)選擇全身麻醉沒有爭議，麻醉管理中最主要是保持顱內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定，以到達(dá)降低術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險和預(yù)防缺血性腦損傷目標(biāo)。在臨床上慣用辦法為控制性降壓，但有數(shù)據(jù)顯示控制性降壓可能有造成早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功效障礙風(fēng)險，尤其是平均動脈壓下降超出50%后更與不良預(yù)后直接相關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第28頁既往有推薦使用術(shù)中全身低溫保護(hù)腦組織，預(yù)防缺血性損傷，但一項多中心、隨機(jī)對照研究認(rèn)為，降低體溫是相對安全，但并不能使術(shù)前分級較高病人死亡率和神經(jīng)功效恢復(fù)得到改進(jìn)。另外，術(shù)中高血糖同長久認(rèn)知功效下降和神經(jīng)功效不良相關(guān)。關(guān)于血管內(nèi)介入治療麻醉管理文件極少，最常見是清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉?？紤]到血管內(nèi)介入治療時對影像質(zhì)量要求較高，同時為了方便處理術(shù)中并發(fā)癥，多主張采取全身麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第29頁指導(dǎo)提議：a）對大部分破裂動脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，以降低aSAH后再出血風(fēng)險。b）提議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制訂治療方案。c）對于同時適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)破裂動脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。d）對于伴有腦內(nèi)大量血腫（大于50mL）和大腦中動脈動脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)，而對于高齡患者（大于70歲）、aSAH病清重（WFNSIV/V級）、后循環(huán)動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第30頁3.aSAH相關(guān)并發(fā)癥治療3.1腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血伴隨醫(yī)療條件發(fā)展，aSAH后腦血管痙攣（cerebralvasospasm，CVS）預(yù)后已經(jīng)顯著改進(jìn)，但其仍是aSAH致死、致殘主要原因。aSAH后造影顯示，30%～70%患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀性CVS通常在出血后3d開始出現(xiàn)，2周后逐步消失。雖經(jīng)全力救治，仍有15%～20%患者死于腦血管痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第31頁遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralischemia，DCI）定義相對寬泛，是指由長時間腦缺血（超出1h）造成神經(jīng)功效惡化，且不能由其它影像學(xué)、電生理或化驗結(jié)果顯示異常情況來解釋。aSAH后CVS和DCI早期監(jiān)測及診療對預(yù)后至關(guān)主要。CT及MRI灌注成像應(yīng)用能夠早期發(fā)覺腦灌注受損，評價腦組織缺血程度，有利于指導(dǎo)對癥狀性CVS患者早期治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第32頁針對腦血管痙攣病因治療至關(guān)主要，aSAH后早期盡可能地去除蛛網(wǎng)膜下腔積血是預(yù)防SAH后CVS有效伎倆，包含開顱去除血腫、重復(fù)腰穿、腦室內(nèi)或腰椎穿刺置管連續(xù)引流等方法。多項循證醫(yī)學(xué)研究均證實口服尼莫地平能夠降低aSAH后DCI所致神經(jīng)功效障礙，顯著降低CVS引發(fā)致死和致殘率。尼莫地平應(yīng)用應(yīng)遵照早期、全程、足量、安全標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)有臨床試驗證實靜脈應(yīng)用尼莫地平與口服并無差異。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第33頁針對他汀類藥品應(yīng)用于SAH蕓萃分析和大型多中心研究（STASH研究）證實他汀不能改進(jìn)aSAH患者預(yù)后。硫酸鎂因其價格低廉、安全性較高而在臨床應(yīng)用廣泛，然而當(dāng)前臨床試驗顯示靜脈應(yīng)用鎂劑并不能使aSAH后CVS患者臨床受益。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第34頁在病例報道中顯示，3H療法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即升高血壓、擴(kuò)容、血液稀釋）可使部分患者病清改進(jìn)，但有造成腦水腫、繼發(fā)腦出血、腦臼質(zhì)病和心力衰竭風(fēng)險，至今缺乏臨床對照研究來證實此療法效果。所以，越來越多文件已將重點轉(zhuǎn)為維持血容量平衡，僅在懷疑DCI且破裂動脈瘤已處理患者中采取誘導(dǎo)性高血壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第35頁當(dāng)經(jīng)過藥品治療患者癥狀仍進(jìn)行性加重或突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功效缺損時，應(yīng)盡快行DSA檢驗和（或）血管內(nèi)治療，主要方法包含抗腦血管痙攣藥品動脈灌注和痙攣血管球囊擴(kuò)張等。有多個臨床研究表明，對于嚴(yán)重節(jié)段性腦血管痙攣患者，60%～80%患者在球囊血管擴(kuò)張術(shù)后數(shù)小時內(nèi)臨床癥狀有顯著改進(jìn)。而對于球囊不能到達(dá)血管或者廣泛CVS，也可經(jīng)過動脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥品?？墒褂醚軘U(kuò)張藥有很各種，主要是鈣離子拈抗劑和法舒地爾。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第36頁指導(dǎo)提議：a）aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率高，是影響預(yù)后主要原因。b）經(jīng)顱多普勒、CT或MRI腦灌注成像有利于監(jiān)測血管痙攣發(fā)生。c）全部aSAH患者均應(yīng)開啟尼莫地平治療，有利于改進(jìn)臨床預(yù)后。d）提議維持正常循環(huán)血容量，對臨床懷疑遲發(fā)性腦缺血患者可進(jìn)行誘導(dǎo)性升壓治療。e）對于癥狀性腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能快速起效患者，進(jìn)行腦血管成形術(shù)和（或）選擇性動脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療是合理。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第37頁3.2aSAH后腦積水處理腦積水是aSAH常見并發(fā)癥，15%～87%

aSAH患者可發(fā)生急性腦積水，分流依賴性慢性腦積水發(fā)生率達(dá)8.9%～48%。aSAH相關(guān)急性腦積水處理包含腦室外引流（externalventriculardrainage，EVD）和腰大池引流。文件報道，急性腦積水患者神經(jīng)功效在經(jīng)過腦室外引流術(shù)治療后，多數(shù)能夠得到改進(jìn)。對于EVD手術(shù)是否增加動脈瘤再出血和顱內(nèi)感染風(fēng)險，當(dāng)前仍有爭議。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第38頁腰大池引流治療aSAH相關(guān)性腦積水安全性在回顧性研究中得到了證實。行腰大池引流術(shù)，必須警覺可能發(fā)生腦組織移位甚至腦亦。明確梗阻性腦積水并造成意識水平改變時，則應(yīng)首選EVD。有研究報道腰大池引流同時可降低血管痙攣發(fā)生可能。也有研究證實了重復(fù)腰穿對于aSAH相關(guān)性腦積水治療安全性。但約50%急性腦積水患者神經(jīng)功效癥狀可自行緩解，故急性腦積水患者手術(shù)指征還存在爭議。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第39頁aSAH相關(guān)漫性腦積水通常采取腦室分流方法進(jìn)行治療。僅部分急性腦積水患者會發(fā)展為分流依賴性慢性腦積水。關(guān)于EVD拔管前耐受夾閉時間與最終是否需要行腦脊液分流術(shù)研究證實二者沒有相關(guān)性。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第40頁指導(dǎo)提議：a）aSAH相關(guān)急性癥狀性腦積水應(yīng)依據(jù)臨床清況選擇腦室外引流。b）aSAH相關(guān)漫性癥狀性腦積水應(yīng)采取腦脊液分流術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第41頁3.3aSAH相關(guān)癲癇預(yù)防與控制aSAH相關(guān)癲癇發(fā)生率為6%～18%，其中大多數(shù)癲癇患者抽搐發(fā)生在接收醫(yī)療評定前，遲發(fā)性癲癇發(fā)生率僅3%～7%。早期發(fā)生aSAH相關(guān)癲癇危險原因，包含動脈瘤位于大腦中動脈、較多蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫，再出血、腦梗死、神經(jīng)功效分級較差高血壓病史。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第42頁因為癲癇發(fā)生同功效預(yù)后相關(guān)性仍不明確，而常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥品副作用發(fā)生率為23%，1項單中心、回顧性研究發(fā)覺，預(yù)防性應(yīng)用苯妥英類藥品是aSAH后3個月認(rèn)知功效不良獨立危險原因。所以，aSAH患者是否需要常規(guī)進(jìn)行抗癲癇治療還必須權(quán)衡抗癲癇藥品造成不良反應(yīng)。另外，在沒有癲癇病史患者中，短程（72h）預(yù)防性抗癲痛治療似乎與長程治療對預(yù)防癲痛性發(fā)作一樣有效。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第43頁昏迷aSAH患者（分級較差）應(yīng)用連續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測可發(fā)覺10%～20%病例存在非驚厥性發(fā)作。但因為動態(tài)腦電圖監(jiān)測費時費勁，患者耐受性差，而且沒有充分證據(jù)表明aSAH患者能夠從中受益，故不需要常規(guī)對aSAH患者行動態(tài)腦電圖監(jiān)測。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第44頁指導(dǎo)提議：a）不推薦常規(guī)長久使用抗癲癇藥品，除非患者存在已知遲發(fā)性癇性發(fā)作危險原因，如既往有癇性發(fā)作、腦實質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤等。b）對于件有臨床顯著癇性發(fā)作患者，應(yīng)給予抗癲癇藥品冶療。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第45頁aSAH預(yù)防1.顱內(nèi)動脈瘤形成及破裂危險因素未破裂顱內(nèi)動脈瘤準(zhǔn)確自然病史當(dāng)前并未說明，可能促進(jìn)其形成和破裂危險原因很多，包含：（1）年紀(jì)：各項大規(guī)模對于未破裂動脈瘤隨訪研究發(fā)覺，年紀(jì)增加會增加未破裂動脈瘤出血風(fēng)險。（2）性別：經(jīng)觀察發(fā)覺，女性發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤百分比高于男性患者，一些研究也證實女性動脈瘤患者破裂風(fēng)險更高，其原因還有待于更深入研究。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第46頁（3）吸煙：許多病例對照研究已經(jīng)證實吸煙是aSAH獨立危險原因，戒煙能夠降低aSAH風(fēng)險。（4）酗酒：飲酒與aSAH危險關(guān)系不如吸煙明確，但許多研究表明酗酒能夠增加aSAH風(fēng)險。（5）高血壓：高血壓是否能夠作為aSAH獨立危險原因尚存在爭議，但可能與動脈瘤形成破裂相關(guān)。故對高血壓患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測并控制血壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第47頁（6）家族史：家族性動脈瘤有眾多報道，遺傳原因也被認(rèn)為是aSAH獨立危險原因，不過也應(yīng)該排除家族生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒）和家族遺傳高血壓等原因影響，與動脈瘤形成和破裂出血相關(guān)基因還需要更多研究，一些疾病可能會使顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率大大提升，如多囊腎馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Sturge-Weber綜合征等。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第48頁2.未破裂動脈瘤篩查伴隨神經(jīng)血管影像學(xué)方法不停改進(jìn)，以無創(chuàng)影像學(xué)方法對含有高危原因人群進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤篩查已經(jīng)成為防控aSAH主要方法。研究表明，大約10%

aSAH患者有家族史；aSAH患者I、II級親屬發(fā)生aSAH風(fēng)險為5%～8%，對無癥狀人群進(jìn)行篩查發(fā)覺，2名或以上I級親屬患aSAH家族人群患顱內(nèi)動脈瘤比率高達(dá)10%多囊腎患者也是發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤另一個主要危險原因（RR=4.4）。以上患者即使首次篩查并未發(fā)覺顱內(nèi)動脈瘤，但五年內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤風(fēng)險依然很高，常規(guī)影像學(xué)隨訪是必要。另外，對于患有高血壓病，且具備其它危險原因患者，應(yīng)推薦無創(chuàng)血管影像學(xué)篩查，如CTA、MRA。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第49頁3.未破裂動脈瘤危險原因防控及干預(yù)顱內(nèi)動脈瘤真實發(fā)病率還未明確。我國基于小區(qū)流行病學(xué)調(diào)查研究提醒，35～75