血管性認知障礙中西醫(yī)結合康復治療

血管性認知障礙中西醫(yī)結合康復治療第1頁/共36頁一、血管性認知障礙的定義認知2.記憶力

1.注意力3.定向力5.視空間定向能力4.語言能力6.執(zhí)行功能認知的定義第2頁/共36頁一、血管性認知障礙的定義

注意力與定向力障礙1、注意力障礙

患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對環(huán)境變化的漠不關心；對提問的反應遲鈍；不能準確回答或答非所問；嚴重者表現(xiàn)為置之不理，無法堅持完成正常交流和病史詢問。2、定向力障礙對時間、人物和地點失去正確的判斷能力，需排除意識水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識內容障礙所致的譫妄。第3頁/共36頁一、血管性認知障礙的定義與視覺空間障礙3、記憶力障礙

主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD（老年性癡呆）患者可持續(xù)數(shù)年達到嚴重程度；VD（血管性癡呆）患者呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另一些事件可完整回憶，在一段時間之內可有比較大的波動。4、視覺空間障礙外出迷路等，可通過詢問患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達某處、或畫鐘表和房子等進行檢查。第4頁/共36頁一、血管性認知障礙的定義

語言障礙5、語言障礙患者可能存在著不同程度的言語表達和理解障礙，VD患者有嚴重的構音障礙。通過簡單的交流和提問，判斷患者言語是否流暢，有無聽力理解障礙，還可請患者對簡單物品進行命名，重復簡單詞句，非文盲者進行閱讀、書寫和計算檢查，明確患者是何種類型的失語，還是構音障礙。第5頁/共36頁一、血管性認知障礙的定義

執(zhí)行能力障礙6、執(zhí)行功能（組織或管理能力）障礙

主要是額葉的功能，患者對既往所掌握的知識和技巧逐漸喪失了運用的能力，包括理解力、計算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。第6頁/共36頁一、血管性認知障礙的定義血管性認知障礙（VCI）是指由腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管?。ㄈ绨踪|疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征。第7頁/共36頁血管性認知障礙與血管性癡呆區(qū)別血管性認知障礙與血管性癡呆區(qū)別血管性認知障礙與血管性癡呆區(qū)別血管性認知障礙與血管性癡呆1.腦血管病的患者存在認知功能障礙，但不是所有認知功能改變都為癡呆3.認知功能損害并非總是進展性全面性2.記憶損害并非總存在，尤其血管病變引起者中只是少數(shù)；但可能存在其他方面認知障礙4.功能損害有軀體和認知兩方面區(qū)別血管性認知障礙與血管性癡呆一、血管性認知障礙的定義第8頁/共36頁根據(jù)病程分類根據(jù)病因分類Addyourtitleinhere非癡呆性血管性認知障礙（VCIND）、血管性癡呆（VaD）、混合性癡呆（MD）推薦：

采用病因分類方法，對VCI進行診斷。1.危險因素相關性VCI；2.缺血性VCI；3.出血性VCI；4.其他腦血管病性VCI；5.腦血管病合并阿爾茨海默?。ˋD）。二、血管性認知障礙的分類第9頁/共36頁計算機及其他方法評測神經(jīng)心理學評估實驗室檢查臨床評估血管性認知障礙的診斷三、血管性認知障礙的診斷從臨床評估、神經(jīng)心理檢查、實驗室檢查和影像檢查等方面進行，綜合支持VCI分類診斷的證據(jù)，并在排除其他疾病后做出診斷。神經(jīng)影像學檢查第10頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷一.臨床評估推薦：應詳細了解認知障礙的起病、發(fā)展過程，及其與腦血管病或血管危險因素之間的關系。應對患者進行一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尋找腦血管病的證據(jù)，同時排除其他可導致認知障礙的疾病。臨床評估包括病史采集和體格檢查，并注意收集患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)等基本信息第11頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷

二.神經(jīng)影像學檢查影像學在ＶＣＩ診斷及鑒別診斷中起著重要作用：①提供支持ＶＣＩ的病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、體積，白質病變的程度等。ＭＲＩ對白質病變、腔隙性梗死等小血管病較ＣＴ更敏感。②幫助對ＶＣＩ進行分型診斷，如缺血性ＶＣＩ時，大血管病變可見相應的責任病灶；小血管病變可見腦白質變性、多發(fā)腔隙性腦梗死等。而血管危險因素相關性ＶＣＩ一般腦內無明顯的病灶。③排除其他原因導致的認知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等。推薦：應當對所有首次就診的患者進行腦結構影像檢查，首選頭MRI檢查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在沒有條件的醫(yī)院，亦可行CT檢查。第12頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷

三.實驗室檢查實驗室檢查有助于VCI的病因診斷和鑒別診斷。VCI患者血液檢測的目的包括：①查找VCI的危險因素，如糖尿病等②排除其他導致認知障礙的原因，如甲狀腺功能低下等。推薦：對所有首次就診的患者應進行血液學檢測以協(xié)助VCI的病因診斷和鑒別診斷，包括血糖、血脂、血電解質、肝腎功能，在有些患者常需要進行更多的檢測如：VitB12、甲狀腺素水平、梅毒血清學檢測、HIV等。第13頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷

四.神經(jīng)心理學評估神經(jīng)心理學評估是識別和診斷VCI的重要手段，也是監(jiān)測療效和病情轉歸的重要工具1.成套神經(jīng)心理學測驗如H.R神經(jīng)心理學成套測驗（可測查多種心理功能,包括感知覺、運動、注意力、記憶力、抽象思維能力和言語能力等），優(yōu)點：全面成套神經(jīng)心理學測驗；缺點：耗時長、難度高、精力要求高、完成率低，主要用于科研研究工作。第14頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷MMSEMoCA修訂簡易精神狀態(tài)量表（3MS）四.神經(jīng)心理學評估2.認知篩查量表易操作、耗時少適宜在社區(qū)大樣本調查。但缺點:①受教育程度的影響大，對輕度認知功能障礙的檢出不敏感；②記憶力檢查過于簡單；③受語言的影響大，操方言者可能會出現(xiàn)假陽性；④語言項目占絕大部分，非語言部分項目較少。優(yōu)點：MoCA量表對輕度認知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性。與MMSE相比，MoCA更加強調了對執(zhí)行功能和注意力方面的評估缺點：尚未有針對不同文化背景的不同人群進行大樣本量、多中心、長期隨訪的臨床試驗，以科學評價中文版MoCA量表作為中國人輕度認知功能損害篩查工具的作用較MMSE增加了列名、延遲記憶、同義判斷等檢查項目。第15頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷長谷川癡呆量表七分鐘測驗常識-記憶力-注意力

測驗(IMCT)四.神經(jīng)心理學評估2.認知篩查量表測試包括定向、記憶、常識、計算、數(shù)字銘記和物體命名。20世紀80年代初引人我國，因其操作簡便，中日兩國文化相仿，因而在我國使用較多。缺點：研究表明HDS對早期或輕度癡呆不夠敏感。修訂版：不受文化程度影響，有較高的敏感性和特異度，更適合臨床檢查和用于癡呆的篩選。包括：提示會議試驗、定向力測驗、語言流暢性測驗、畫鐘測驗。畫鐘測驗有兩種常用方法：一種是要求受試者在空白的紙上畫一幅幾點幾分鐘的鐘，主要反映執(zhí)行功能和視空間功能；另一種視要求受試者模仿已畫好的鐘，反映結構能力。主要測試近記憶、遠記憶和注意力，測驗敏感性較好。經(jīng)過改良的中文版共25項，涉及常識、定向、記憶、注意。其中10項與MMSE完全一樣。量表內部一致性良好。IMCT與MMSE、長谷川癡呆量表的平行效度良好。第16頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷

四.神經(jīng)心理學評估3.單項神經(jīng)心理學測驗注意力檢查：數(shù)字廣度、注銷測驗；執(zhí)行功能：畫鐘作業(yè)，韋斯康星卡片測驗、London塔測驗；記憶檢查：韋氏記憶量表等。第17頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷量表局限性目前認知障礙評定方法多以量表為主，然而量表數(shù)量繁多，且各個量表優(yōu)劣不等。由于一個量表不能全面滿足臨床診斷需求，常需多個量表聯(lián)合使用，使得臨床使用缺少統(tǒng)一規(guī)范。量表多以翻譯國外量表為主，很多量表本身涉及地方文化及風俗習慣，經(jīng)過翻譯后，量表測試結果的準確性和真實性難以保證。量表經(jīng)過漢化后，量表構建背后包括的關聯(lián)性、代表性及等義性等內容效度也很有可能隨之改變，在國內許多量表缺乏漢化后的信效度及常模研究。第18頁/共36頁計算機測評計算機測評計算機測評國外在20世紀70年代開始嘗試將認知功能評估量表電腦化,形成電腦認知功能評估系統(tǒng)李學義編制了計算機化神經(jīng)行為測試系統(tǒng)，郁可等將LOTCA認知評定量表(第2版)測評工具開發(fā)研制為中文電腦軟件測評系統(tǒng)都是初步探索。

五.計算機及其他方法測評國內趙晉華等于1997年開始將Wisconsin(威斯康星）卡片分類試驗制作成電腦版用于認知功能評定,是國內首個具有實用價值的計算機認知測試工具。三、血管性認知障礙的診斷將計算機系統(tǒng)用于認知障礙評定是一個有效的途徑和必然趨勢。第19頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷

五.計算機及其他方法評測現(xiàn)代先進醫(yī)學設備2.神經(jīng)電(磁)生理,包括腦電圖(EEG)、腦磁圖(MEG)和事件相關電位(ERP)。1.腦功能成像,包括正電子斷層掃描(PET)和功能性磁共振(fMRI)第20頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷

發(fā)展趨勢目前針對輕度認知功能障礙（MCI）的腦組織成像研究多集中在海馬、杏仁體及中顳葉邊緣結構體積測量上，而對額葉、頂葉、大腦白質等的研究是未來的發(fā)展趨勢.關注焦點3D-MRI技術測量的腦灰質減少及側腦室體積增大有助于診斷MCI,但預測MCI患者是否發(fā)展為AD的價值是研究學者關注焦點。研究熱點fMRI可檢測MCI患者接受刺激后的腦灌注變化,用于皮質活動的功能定位,通過fMRI檢查MCI患者進行記憶任務時腦區(qū)激活是近年來的研究熱點。五.計算機及其他方法評測第21頁/共36頁三、血管性認知障礙的診斷研究方向用1H-MRS檢測這些代謝物質在認知障礙患者大腦內的含量的變化,可以提供常規(guī)磁共振所不能獲得的病變腦區(qū)的生化信息，是常規(guī)成像的有益補充，并給大腦代謝帶來精確的信息，是目前重要研究方向之一研究熱點腦電圖（EEG),腦磁圖（ECG)和事件相關電位(ERP)等可以提供客觀、準確的評價證據(jù)，時間分辨率良好，能動態(tài)觀察腦功能活動，探索認知功能改變的腦加工過程，已經(jīng)成為研究的趨勢和熱點。研究熱點C-反應蛋白、高同型半胱氨酸、β-淀粉樣蛋白、血脂、對氧磷（PON1）、炎性遞質類等生物學標志物也是認知障礙評價研究的特點之一。尋找能夠標示認知障礙程度和判斷預后的生物學標志物，并探索簡便、價廉的檢測方法將會認知障礙及康復研究的熱點之一。五.計算機及其他方法評測第22頁/共36頁四、血管性認知障礙的預防

VCI的風險因子社會人口學因子年齡、種族、男性、教育血管性因子高血壓卒中和TIA史心臟病糖尿病脂質異常吸煙肥胖？第23頁/共36頁四、血管性認知障礙的預防一級預防推薦：降壓治療和對中年高膽固醇血癥進行降脂治療能改善認知功能或防止認知功能下降，應盡早干預以預防VCI發(fā)生。血糖管理對于VCI預防可能有益，但需要進一步的大模臨床試驗證實。第24頁/共36頁四、血管性認知障礙的預防二級預防推薦：腦血管病或VCI患者伴有高血壓時應積極進行血壓調控，同時存在其他血管危險因素時應進行干預，防治卒中的二次復發(fā)有助于減少或延緩VCI。第25頁/共36頁五、血管性認知障礙的治療治療2.作業(yè)行為訓練1.藥物治療3.計算機輔助訓練5.經(jīng)顱磁刺激技術4.中醫(yī)治療6.其他治療第26頁/共36頁五、血管性認知障礙的治療1.藥物治療VCI治療1.膽堿酯酶抑制劑和美金剛對于輕中度VaD患者的認知功能有輕度改善作用，可用于VaD的治療。膽堿酸酶抑制劑和美金剛對VCIND的治療作用有待進一步的大規(guī)模臨床試驗證實。2.其他藥物有研究顯示，沒有發(fā)現(xiàn)尼莫地平對對VaD患者的認知功能、社會功能或全面評估有顯著改善作用。其他一些藥物如尼麥角林、己酮可可堿、奧拉西坦等對VaD療效尚有爭議。3.中成藥推薦：某些中藥提取物如銀杏制劑對改善VaD患得認知功能可能有效，但仍需進一步研究，中醫(yī)藥治療VCI值得探索。第27頁/共36頁五、血管性認知障礙的治療1.藥物治療VCI精神行為癥狀治療推薦：治療精神行為癥狀應首選非藥物治療，使用非典型抗精神病藥物時應充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險。第28頁/共36頁五、血管性認知障礙的治療2.作業(yè)行為訓練多是通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體的結構、質地等刺激,讓患者作出反應，也包括高級的思維、推理、運算等能力訓練。近年無錯性學習作為一種訓練技術在認知障礙患者的行為訓練中取得的較好的療效。然而行為訓練耗時耗力、內容單調枯燥、治療師人員匱乏是現(xiàn)在存在較大的問題。第29頁/共36頁五、血管性認知障礙的治療3.計算機輔助訓練系統(tǒng)計算機輔助認知康復訓練是認知康復的重要手段，在美國,73%的康復機構利用計算機進行認知障礙康復,內容涉及構音訓練、閱讀訓練、寫作訓練、詞匯學習、聽說訓練等,用于不同年齡、文化層次的患者,而且有家庭訓練版和醫(yī)院訓練版的區(qū)別。國內的電腦輔助認知訓練研究主要是進行一些語言訓練軟件的開發(fā),而對其他認知領域的訓練軟件研究開發(fā)尚未見報。第30頁/共36頁五、血管性認知障礙的治療3.計算機輔助訓練系統(tǒng)現(xiàn)有認知設備多依賴進口，其價格昂貴，