血管性認(rèn)知障礙中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療

血管性認(rèn)知障礙中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療第1頁/共36頁一、血管性認(rèn)知障礙的定義認(rèn)知2.記憶力

1.注意力3.定向力5.視空間定向能力4.語言能力6.執(zhí)行功能認(rèn)知的定義第2頁/共36頁一、血管性認(rèn)知障礙的定義

注意力與定向力障礙1、注意力障礙

患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對環(huán)境變化的漠不關(guān)心；對提問的反應(yīng)遲鈍；不能準(zhǔn)確回答或答非所問；嚴(yán)重者表現(xiàn)為置之不理，無法堅(jiān)持完成正常交流和病史詢問。2、定向力障礙對時間、人物和地點(diǎn)失去正確的判斷能力，需排除意識水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識內(nèi)容障礙所致的譫妄。第3頁/共36頁一、血管性認(rèn)知障礙的定義與視覺空間障礙3、記憶力障礙

主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD（老年性癡呆）患者可持續(xù)數(shù)年達(dá)到嚴(yán)重程度；VD（血管性癡呆）患者呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另一些事件可完整回憶，在一段時間之內(nèi)可有比較大的波動。4、視覺空間障礙外出迷路等，可通過詢問患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達(dá)某處、或畫鐘表和房子等進(jìn)行檢查。第4頁/共36頁一、血管性認(rèn)知障礙的定義

語言障礙5、語言障礙患者可能存在著不同程度的言語表達(dá)和理解障礙，VD患者有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。通過簡單的交流和提問，判斷患者言語是否流暢，有無聽力理解障礙，還可請患者對簡單物品進(jìn)行命名，重復(fù)簡單詞句，非文盲者進(jìn)行閱讀、書寫和計(jì)算檢查，明確患者是何種類型的失語，還是構(gòu)音障礙。第5頁/共36頁一、血管性認(rèn)知障礙的定義

執(zhí)行能力障礙6、執(zhí)行功能（組織或管理能力）障礙

主要是額葉的功能，患者對既往所掌握的知識和技巧逐漸喪失了運(yùn)用的能力，包括理解力、計(jì)算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。第6頁/共36頁一、血管性認(rèn)知障礙的定義血管性認(rèn)知障礙（VCI）是指由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管病（如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。第7頁/共36頁血管性認(rèn)知障礙與血管性癡呆區(qū)別血管性認(rèn)知障礙與血管性癡呆區(qū)別血管性認(rèn)知障礙與血管性癡呆區(qū)別血管性認(rèn)知障礙與血管性癡呆1.腦血管病的患者存在認(rèn)知功能障礙，但不是所有認(rèn)知功能改變都為癡呆3.認(rèn)知功能損害并非總是進(jìn)展性全面性2.記憶損害并非總存在，尤其血管病變引起者中只是少數(shù)；但可能存在其他方面認(rèn)知障礙4.功能損害有軀體和認(rèn)知兩方面區(qū)別血管性認(rèn)知障礙與血管性癡呆一、血管性認(rèn)知障礙的定義第8頁/共36頁根據(jù)病程分類根據(jù)病因分類Addyourtitleinhere非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（VCIND）、血管性癡呆（VaD）、混合性癡呆（MD）推薦：

采用病因分類方法，對VCI進(jìn)行診斷。1.危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI；2.缺血性VCI；3.出血性VCI；4.其他腦血管病性VCI；5.腦血管病合并阿爾茨海默?。ˋD）。二、血管性認(rèn)知障礙的分類第9頁/共36頁計(jì)算機(jī)及其他方法評測神經(jīng)心理學(xué)評估實(shí)驗(yàn)室檢查臨床評估血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷從臨床評估、神經(jīng)心理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查等方面進(jìn)行，綜合支持VCI分類診斷的證據(jù)，并在排除其他疾病后做出診斷。神經(jīng)影像學(xué)檢查第10頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷一.臨床評估推薦：應(yīng)詳細(xì)了解認(rèn)知障礙的起病、發(fā)展過程，及其與腦血管病或血管危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系。應(yīng)對患者進(jìn)行一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尋找腦血管病的證據(jù)，同時排除其他可導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病。臨床評估包括病史采集和體格檢查，并注意收集患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)等基本信息第11頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷

二.神經(jīng)影像學(xué)檢查影像學(xué)在ＶＣＩ診斷及鑒別診斷中起著重要作用：①提供支持ＶＣＩ的病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、體積，白質(zhì)病變的程度等。ＭＲＩ對白質(zhì)病變、腔隙性梗死等小血管病較ＣＴ更敏感。②幫助對ＶＣＩ進(jìn)行分型診斷，如缺血性ＶＣＩ時，大血管病變可見相應(yīng)的責(zé)任病灶；小血管病變可見腦白質(zhì)變性、多發(fā)腔隙性腦梗死等。而血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性ＶＣＩ一般腦內(nèi)無明顯的病灶。③排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等。推薦：應(yīng)當(dāng)對所有首次就診的患者進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)影像檢查，首選頭MRI檢查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在沒有條件的醫(yī)院，亦可行CT檢查。第12頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷

三.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有助于VCI的病因診斷和鑒別診斷。VCI患者血液檢測的目的包括：①查找VCI的危險(xiǎn)因素，如糖尿病等②排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因，如甲狀腺功能低下等。推薦：對所有首次就診的患者應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)檢測以協(xié)助VCI的病因診斷和鑒別診斷，包括血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能，在有些患者常需要進(jìn)行更多的檢測如：VitB12、甲狀腺素水平、梅毒血清學(xué)檢測、HIV等。第13頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷

四.神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)評估是識別和診斷VCI的重要手段，也是監(jiān)測療效和病情轉(zhuǎn)歸的重要工具1.成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)如H.R神經(jīng)心理學(xué)成套測驗(yàn)（可測查多種心理功能,包括感知覺、運(yùn)動、注意力、記憶力、抽象思維能力和言語能力等），優(yōu)點(diǎn)：全面成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)；缺點(diǎn)：耗時長、難度高、精力要求高、完成率低，主要用于科研研究工作。第14頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷MMSEMoCA修訂簡易精神狀態(tài)量表（3MS）四.神經(jīng)心理學(xué)評估2.認(rèn)知篩查量表易操作、耗時少適宜在社區(qū)大樣本調(diào)查。但缺點(diǎn):①受教育程度的影響大，對輕度認(rèn)知功能障礙的檢出不敏感；②記憶力檢查過于簡單；③受語言的影響大，操方言者可能會出現(xiàn)假陽性；④語言項(xiàng)目占絕大部分，非語言部分項(xiàng)目較少。優(yōu)點(diǎn)：MoCA量表對輕度認(rèn)知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性。與MMSE相比，MoCA更加強(qiáng)調(diào)了對執(zhí)行功能和注意力方面的評估缺點(diǎn)：尚未有針對不同文化背景的不同人群進(jìn)行大樣本量、多中心、長期隨訪的臨床試驗(yàn)，以科學(xué)評價中文版MoCA量表作為中國人輕度認(rèn)知功能損害篩查工具的作用較MMSE增加了列名、延遲記憶、同義判斷等檢查項(xiàng)目。第15頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷長谷川癡呆量表七分鐘測驗(yàn)常識-記憶力-注意力

測驗(yàn)(IMCT)四.神經(jīng)心理學(xué)評估2.認(rèn)知篩查量表測試包括定向、記憶、常識、計(jì)算、數(shù)字銘記和物體命名。20世紀(jì)80年代初引人我國，因其操作簡便，中日兩國文化相仿，因而在我國使用較多。缺點(diǎn)：研究表明HDS對早期或輕度癡呆不夠敏感。修訂版：不受文化程度影響，有較高的敏感性和特異度，更適合臨床檢查和用于癡呆的篩選。包括：提示會議試驗(yàn)、定向力測驗(yàn)、語言流暢性測驗(yàn)、畫鐘測驗(yàn)。畫鐘測驗(yàn)有兩種常用方法：一種是要求受試者在空白的紙上畫一幅幾點(diǎn)幾分鐘的鐘，主要反映執(zhí)行功能和視空間功能；另一種視要求受試者模仿已畫好的鐘，反映結(jié)構(gòu)能力。主要測試近記憶、遠(yuǎn)記憶和注意力，測驗(yàn)敏感性較好。經(jīng)過改良的中文版共25項(xiàng)，涉及常識、定向、記憶、注意。其中10項(xiàng)與MMSE完全一樣。量表內(nèi)部一致性良好。IMCT與MMSE、長谷川癡呆量表的平行效度良好。第16頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷

四.神經(jīng)心理學(xué)評估3.單項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)注意力檢查：數(shù)字廣度、注銷測驗(yàn)；執(zhí)行功能：畫鐘作業(yè)，韋斯康星卡片測驗(yàn)、London塔測驗(yàn)；記憶檢查：韋氏記憶量表等。第17頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷量表局限性目前認(rèn)知障礙評定方法多以量表為主，然而量表數(shù)量繁多，且各個量表優(yōu)劣不等。由于一個量表不能全面滿足臨床診斷需求，常需多個量表聯(lián)合使用，使得臨床使用缺少統(tǒng)一規(guī)范。量表多以翻譯國外量表為主，很多量表本身涉及地方文化及風(fēng)俗習(xí)慣，經(jīng)過翻譯后，量表測試結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性難以保證。量表經(jīng)過漢化后，量表構(gòu)建背后包括的關(guān)聯(lián)性、代表性及等義性等內(nèi)容效度也很有可能隨之改變，在國內(nèi)許多量表缺乏漢化后的信效度及常模研究。第18頁/共36頁計(jì)算機(jī)測評計(jì)算機(jī)測評計(jì)算機(jī)測評國外在20世紀(jì)70年代開始嘗試將認(rèn)知功能評估量表電腦化,形成電腦認(rèn)知功能評估系統(tǒng)李學(xué)義編制了計(jì)算機(jī)化神經(jīng)行為測試系統(tǒng)，郁可等將LOTCA認(rèn)知評定量表(第2版)測評工具開發(fā)研制為中文電腦軟件測評系統(tǒng)都是初步探索。

五.計(jì)算機(jī)及其他方法測評國內(nèi)趙晉華等于1997年開始將Wisconsin(威斯康星）卡片分類試驗(yàn)制作成電腦版用于認(rèn)知功能評定,是國內(nèi)首個具有實(shí)用價值的計(jì)算機(jī)認(rèn)知測試工具。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)用于認(rèn)知障礙評定是一個有效的途徑和必然趨勢。第19頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷

五.計(jì)算機(jī)及其他方法評測現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)學(xué)設(shè)備2.神經(jīng)電(磁)生理,包括腦電圖(EEG)、腦磁圖(MEG)和事件相關(guān)電位(ERP)。1.腦功能成像,包括正電子斷層掃描(PET)和功能性磁共振(fMRI)第20頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷

發(fā)展趨勢目前針對輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）的腦組織成像研究多集中在海馬、杏仁體及中顳葉邊緣結(jié)構(gòu)體積測量上，而對額葉、頂葉、大腦白質(zhì)等的研究是未來的發(fā)展趨勢.關(guān)注焦點(diǎn)3D-MRI技術(shù)測量的腦灰質(zhì)減少及側(cè)腦室體積增大有助于診斷MCI,但預(yù)測MCI患者是否發(fā)展為AD的價值是研究學(xué)者關(guān)注焦點(diǎn)。研究熱點(diǎn)fMRI可檢測MCI患者接受刺激后的腦灌注變化,用于皮質(zhì)活動的功能定位,通過fMRI檢查MCI患者進(jìn)行記憶任務(wù)時腦區(qū)激活是近年來的研究熱點(diǎn)。五.計(jì)算機(jī)及其他方法評測第21頁/共36頁三、血管性認(rèn)知障礙的診斷研究方向用1H-MRS檢測這些代謝物質(zhì)在認(rèn)知障礙患者大腦內(nèi)的含量的變化,可以提供常規(guī)磁共振所不能獲得的病變腦區(qū)的生化信息，是常規(guī)成像的有益補(bǔ)充，并給大腦代謝帶來精確的信息，是目前重要研究方向之一研究熱點(diǎn)腦電圖（EEG),腦磁圖（ECG)和事件相關(guān)電位(ERP)等可以提供客觀、準(zhǔn)確的評價證據(jù)，時間分辨率良好，能動態(tài)觀察腦功能活動，探索認(rèn)知功能改變的腦加工過程，已經(jīng)成為研究的趨勢和熱點(diǎn)。研究熱點(diǎn)C-反應(yīng)蛋白、高同型半胱氨酸、β-淀粉樣蛋白、血脂、對氧磷（PON1）、炎性遞質(zhì)類等生物學(xué)標(biāo)志物也是認(rèn)知障礙評價研究的特點(diǎn)之一。尋找能夠標(biāo)示認(rèn)知障礙程度和判斷預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，并探索簡便、價廉的檢測方法將會認(rèn)知障礙及康復(fù)研究的熱點(diǎn)之一。五.計(jì)算機(jī)及其他方法評測第22頁/共36頁四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防

VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子社會人口學(xué)因子年齡、種族、男性、教育血管性因子高血壓卒中和TIA史心臟病糖尿病脂質(zhì)異常吸煙肥胖？第23頁/共36頁四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防一級預(yù)防推薦：降壓治療和對中年高膽固醇血癥進(jìn)行降脂治療能改善認(rèn)知功能或防止認(rèn)知功能下降，應(yīng)盡早干預(yù)以預(yù)防VCI發(fā)生。血糖管理對于VCI預(yù)防可能有益，但需要進(jìn)一步的大模臨床試驗(yàn)證實(shí)。第24頁/共36頁四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防二級預(yù)防推薦：腦血管病或VCI患者伴有高血壓時應(yīng)積極進(jìn)行血壓調(diào)控，同時存在其他血管危險(xiǎn)因素時應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，防治卒中的二次復(fù)發(fā)有助于減少或延緩VCI。第25頁/共36頁五、血管性認(rèn)知障礙的治療治療2.作業(yè)行為訓(xùn)練1.藥物治療3.計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練5.經(jīng)顱磁刺激技術(shù)4.中醫(yī)治療6.其他治療第26頁/共36頁五、血管性認(rèn)知障礙的治療1.藥物治療VCI治療1.膽堿酯酶抑制劑和美金剛對于輕中度VaD患者的認(rèn)知功能有輕度改善作用，可用于VaD的治療。膽堿酸酶抑制劑和美金剛對VCIND的治療作用有待進(jìn)一步的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。2.其他藥物有研究顯示，沒有發(fā)現(xiàn)尼莫地平對對VaD患者的認(rèn)知功能、社會功能或全面評估有顯著改善作用。其他一些藥物如尼麥角林、己酮可可堿、奧拉西坦等對VaD療效尚有爭議。3.中成藥推薦：某些中藥提取物如銀杏制劑對改善VaD患得認(rèn)知功能可能有效，但仍需進(jìn)一步研究，中醫(yī)藥治療VCI值得探索。第27頁/共36頁五、血管性認(rèn)知障礙的治療1.藥物治療VCI精神行為癥狀治療推薦：治療精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療，使用非典型抗精神病藥物時應(yīng)充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)。第28頁/共36頁五、血管性認(rèn)知障礙的治療2.作業(yè)行為訓(xùn)練多是通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等刺激,讓患者作出反應(yīng)，也包括高級的思維、推理、運(yùn)算等能力訓(xùn)練。近年無錯性學(xué)習(xí)作為一種訓(xùn)練技術(shù)在認(rèn)知障礙患者的行為訓(xùn)練中取得的較好的療效。然而行為訓(xùn)練耗時耗力、內(nèi)容單調(diào)枯燥、治療師人員匱乏是現(xiàn)在存在較大的問題。第29頁/共36頁五、血管性認(rèn)知障礙的治療3.計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是認(rèn)知康復(fù)的重要手段，在美國,73%的康復(fù)機(jī)構(gòu)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行認(rèn)知障礙康復(fù),內(nèi)容涉及構(gòu)音訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、寫作訓(xùn)練、詞匯學(xué)習(xí)、聽說訓(xùn)練等,用于不同年齡、文化層次的患者,而且有家庭訓(xùn)練版和醫(yī)院訓(xùn)練版的區(qū)別。國內(nèi)的電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練研究主要是進(jìn)行一些語言訓(xùn)練軟件的開發(fā),而對其他認(rèn)知領(lǐng)域的訓(xùn)練軟件研究開發(fā)尚未見報(bào)。第30頁/共36頁五、血管性認(rèn)知障礙的治療3.計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)現(xiàn)有認(rèn)知設(shè)備多依賴進(jìn)口，其價格昂貴，